HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS: Directa1. FILIACION

Nombre: Edad: Sexo: Raza: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Domicilio actual: Grado de instruccin: Ocupacin: DNI: Religin: Idioma: Estado civil: Informante: Paciente Fecha de ingreso:

Modo de ingreso: Emergencia (Disbasico) Persona responsable: Sala: Cama:

Admisiones previas: Fecha de elaboracin de historia clnica: Responsable de elaboracin de historia clnica: :2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Sntomas principales: Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso de la enfermedad: Relato cronolgico:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Apetito: Sed: Orina: Color: Volumen: Frecuencia: Olor: Deposiciones:

Color: Consistencia: Frecuencia:

Sueo: Sudoracin: Variacin de peso: 4. ANTECEDENTES:

Personales:

Antecedentes Socio econmico

Vivienda:

Material de construccin: N habitaciones: N personas: Agua: Luz elctrica: Desage: Crianza de animales: Ocupaciones anteriores: Vestido (de acuerdo o no a la estacin): Higiene: Alimentacin: Alergias:Hbitos nocivos: Alcohol: Tabaco: Caf: Drogas: Coca: Infusiones: mate de manzanilla y maula. Inmunizaciones: no recuerdaTransfusiones: no Grupo sanguneo: no refiereFisiolgicos:

Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologas): Control prenatal: Antecedentes posnatales:

Parto (eutcico, distcico, paraeutocico): Antecedentes Gineco-obstetricos: Menarqua: Rgimen catamenial:

Anticonceptivos:

Intervenciones quirrgicas: Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplimiento del mismo)

Enfermedades congnitas (malformaciones, criptorquidia): Enfermedades de la infancia y adolescencia: Enfermedades de la juventud y adultez: Intervenciones quirrgicas: no refiere Accidentes y secuelas: no refiere Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica): no refiere Intoxicaciones: intoxicacin por herbicida HTA ( no ) DM ( no ) TBC ( no ) Asma ( no ) Hepatitis B ( no) Fiebre tifoidea ( no)

Familiares:

Padre:.Madre:.

Hijos: Pareja: II. EXAMEN CLINICO

Funciones vitales

Temperatura: Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presin arterial: Peso: Talla: IMC:

Saturacin de oxigeno: EXAMEN GENERAL:

Estado General: Bueno Estado de nutricin: Malo Estado de hidratacin: Baja Orientacin en tiempo espacio persona: Glasglo 14/15 Posicin del paciente: Decbito no forzado. Facies: Compuesta Tipo constitucional: Brevilineo Piel: seca en dorso de las manos y sudoracin en palmas. A nivel del rostro se encuentra normal, pero con labios secos. Tejido celular subcutneo: Escaso Pelo corporal: normal Uas: coiloniquia bilateral en dedos medios. Sistema osteoarticular: signo de Lanz negativo, Musculo: Flacidez muscular Sistema linftico: Normal 3.2 EXAMEN REGIONAL:

Cabeza

Crneo: Forma: normocfalo Tamao: 71 IC Simetra: simtrico Cabellos: caractersticas..frente (lneas de expresin)

Parpados: (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral): normales

(lagrimal):normal Conjuntiva (palidez, congestin, ictericia, petequias, hemorragias subconjuntivales): normal

Esclerotica (color): amarillo plido Cornea (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones): normalPupilas: simtricas tamao: no cuantificado forma: redondeadas Reflejo fotomotor (si ) Reflejo consensual (si ) Reflejo acomodacin (si ) Cristalino (cataratas): sin cataratasNariz: Forma: Aleteo nasal.Mucosa nasal (congestin, secrecin, hemorragias, plipos)

Tabique (desviacin, perforacin)

Odos: Pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)

..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)

Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis, herpes)

..Dientes (forma, caries, piezas que faltan, prtesis parciales o totales)..

Encas (palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)

.

Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, Muguet, secreciones)

Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posicin, tremor, fasciculaciones, base de lengua)..

.

Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas, orificio farngeo)..

Glndulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)...

Cuello

Longitud.Forma.Movilidad........

Rigidez..DolorCicatrices

Tumoraciones.

Tiroides

Tamao.simetra..consistencia

Movilidad ndulossensibilidadsoplos

Trquea

Posicin.Movilidad

Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)

Mamas

Desarrollo..simetra.caractersticas de los pezones y areolas.Secreciones.Ulceraciones

..pigmentacinsensibilidadinflamacin

..Tumoracin (localizacin, consistencia, tamao, movilidad)

.

Trax y pulmones

a) Inspeccin

Inspeccin esttica

Forma, simetra, tamao, dimetro antero posterior y transverso

Direccin de las costillas:

Angulo subcostal:.

Deformidades:

Inspeccin dinmica

Tipo de respiracin (normal, Kussamul, atxica, Biot, apneustica, respiracin enfisematosa).

Frecuencia respiratoria:.

Amplitud:.

Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):....

Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal):..

b) Palpacin

Amplexacin:.. VV: Dolorabilidad, frmitos, enfisema subcutneo:..

c) Percusin:

Sonoridad:

d) Auscultacin:

Ruidos respiratorios normales:

Ruido traqueal:.Ruido traqueobronquial:

MV:

Ruidos respiratorios anormales:

Soplos:

Ruidos agregados:

Frote pleural:

Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Broncofonia:..Pectoriloquia:.Pectoriloquia afona:.Egofona:

Auscultacin de la tos:Percusin auscultatoria:

Cardiovascular

Regin del cuello

Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patolgicos)

.. ingurgitacin yugularfrmitos

Soplos

Regin precordial

Inspeccin: choque de punta (situacin: V EIC izq a nivel de lnea media clavicular izquierda)deformaciones

Palpacin: choque de punta (situacin)

Vibraciones valvularesfrmitos

Auscultacin: intensidad primer y segundo ruido., frote pericardico.chasquidossoplos.........................................................................desdoblamientos

Presencia de 3er 4to ruido

Regin epigstrica

Latidos articos, ventricular derecho, heptico..reflujo hepatoyugular..

Regin Examen del pulso arterial perifrico

Evaluar (a. temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas, tbiales posteriores y pedias)

Examen del sistema venoso

Varices, dilatacin venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios trficos, signo de Hoffman

Abdomen

Inspeccin

Forma, Volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, caput medusae, peristaltismo visible.

Regin umbilical, retracciones, desplazamientos..

Auscultacin

Ruidos hidroareos..Soplos...

Frotes.Signo del Bazuqueo.

Palpacin

Superficial (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad).

Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad, Dolorabilidad, desplazamiento a la inspiracin)..

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo de la oleada ( ) signo del peloteo ( )

Hgado (borde superficie.distancia en centmetros del reborde costal derecho a nivel de la lnea medio clavicular

Altura heptica..

Bazo, palpacin renal (peloteo renal).

Globo vesical, tero..Tumoraciones abdominales

(Descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias (inguinal, umbilical, crural)

.Eventraciones.

Tacto rectal..

Percusin

Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo

Signo de la oleada..rea de matidez heptica

Espacio de Traube..

Genitourinario

Inspeccin

Regin inguinal (tumoraciones, alteraciones)

Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)

.

Testculos (varicocele, hidrocele)

Palpacin:

Rionesvejiga..puntos renoureterales

Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)

Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad, alterac.)

.

Percusin:

Puo percusin lumbar superior ( ) inferior ( )

Auscultacin: (soplos flancos).

Tacto rectal: .

Sistema nervioso

Exploracin de la funcin mental

General

Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso).

......Escala de GlasgowOrientacin (en persona, tiempo y espacio)Estado emocional (ansiedad, depresin, hostilidad, euforia)...Test Mini mental de Folstein.

Especifica

Interpretacin sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y tctil)..

.integracin motora cortical (apraxias)..

Lenguaje (afasias motora y de expresin)

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

DX ETIOLOGICO

DX ANATMICO

DX FISIOPATOLGICODX SINDROMICO

DX CLINICOVI. INDICACIONES

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VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

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VIII. NOTAS DE EVOLUCION

X. COMENTARIO__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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