HISTORIA CLÍNICA

Datos Generales

Nombre: Ana Orfilia Ríos ColindresEdad: 31 años Sexo: femeninoFecha de nacimiento: 28 de abril de 1983Estado civil: soltero Raza: mestizaEscolaridad: analfabeta Ocupación: agriculturaReligión: evangélicaResidencia: Caserío Cola de Cajón, Palestina, Patuca OlanchoInformante: Ana Ríos (paciente), María Colindres (madre)Confiabilidad: confiable Número de expediente: 2732557Sala: M.B.M Cama: 11Fecha de ingreso: 3 de abril de 2015Fecha y hora de elaboración de la historia: 13 de abril de 2015, 11:00amHistoriador: Len Isaías Vallecillo Amador

Motivo de Consulta: “Hinchazón en las piernas, cansancio, infección en los pulmones”Síntoma Principal: Edema, Disnea

Historia de la Enfermedad Actual (HEA):

Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente dos meses de evolución presentando edema simétrico en miembros inferiores, ascendente, no doloroso, blando, caliente, sin atenuantes, ni exacerbantes, de predominio vespertino. Refiere también disnea de igual tiempo de evolución de grandes esfuerzos (Grado I) que progresa a medianos y pequeños esfuerzos (Grado III), exacerbado por la actividad física, sin predominio de horario, refiere ortopnea y disnea paroxística nocturna de un mes de evolución aproximadamente por lo que es llevada por familiares al Hospital de Juticalpa donde fue ingresada por tres días y se detecta derrame pleural bilateral y posteriormente es referida a Hospital Escuela Universitario.

Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas

Sistema Nervioso CentralPaciente niega mareos, vértigo, temblor, parestesia, paresia, convulsionesCabezaPaciente niega trauma, cefalea, ectoparásitos, masas, alopeciaOjosPaciente niega edema, uso de lentes ópticos, trauma, dolor, epifora, secreción, prurito, fosfenos, fotofobiaOídosPaciente niega trauma, otorrea, otalgia, otorragia, hipoacusia, acufenos, vértigo, otitisNarizPaciente niega trauma, rinorrea, epistaxis, prurito, congestión, anosmiaBoca y GargantaPaciente afirma halitosis, niega queilitis, glositis, queilosis, gingivitis, uso de prótesis, gingivorragia, odinofagia, disfonía, faringitisCuelloPaciente niega masas, trauma, dolor, adenopatías, tortícolis, fistula, ingurgitaciónRespiratorioPaciente afirma disnea (HEA), Paciente niega tos, disfonía, expectoración, vómitos, hemoptisisCardiovascularPaciente afirma disnea (HEA), edema (HEA), ortopnea, DPN, Niega HTA, dolor, cianosis, palpitaciones, lipotimia, fiebre reumáticaMamasPaciente niega traumas, mastitis, secreciones, masas, mastectomía, plétoraDigestivoPaciente afirma anorexia de 2 semanas de evolución, Niega vómito, diarrea, estreñimiento, dolor, disfagia, ascitis, melena, meteorismo, tenesmo, hematemesis, pirosisOsteomuscularPaciente niega artralgia, rigidez, mialgias, fracturas, artritis, calambres, paresias, parestesias, alteraciones del tono muscularGenito-UrinarioPaciente niega nicturia, poliuria, disuria, polaquiuria, anuria, oliguria, piuria, hematuria, infecciones, secreciones, ITS, cálculos renales, incontinenciaPiel y faneras

Paciente afirma palidez de 1 mes de evolución, Niega ictericia, prurito, equimosis, petequias, dermatitis, ulcera, cambios de pigmentación, alopecia, cicatrices

Antecedentes personales patológicos:Afirma varicela, niega eventos isquémicos, fiebre reumática, hipertensión arterialNiega antecedentes personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicosNiega antecedentes inmunoalergicos

Antecedentes Personales No PatológicosAmbiente Físico: Casa propia, piso de cemento, techo de lámina y madera, pared de madera, cocina de leña fuera de la casa, disposición de excretas letrina, animales dos perros y gallinas, disposición de la basura la queman, suministro de agua: pozoNiega tabaquismo, alcoholismo y drogadicción

Antecedentes ginecológicos y obstétricosMenarquia a los catorce años, niega vida sexual activa

Antecedentes familiares: negativos

EXAMEN FÍSICOApariencia general: Paciente femenino que cursa la cuarta década de la vida, edad aparente acorde con la real, orientada en las tres esferas tiempo, persona y lugar (GCS 15/15), brevilineo, fascie , actitud decúbito supino preferencial, hidratada, con presencia de tubo endopleural.

SIGNOS VITALES: P.A.: 100/70mmHg, FC: 75l/m, Pulso: 75l/m, FR: 19r/m, T°: 36.7°C

CABEZA: Cráneo normocéfalo, cabello de buena implantación, color negro, textura lisa, distribución ginecoide, buena higiene, sin endocitosis ni exocitosis, no hay cicatrices ni zonas de sensibilidad o dolor, no hay ectoparásitos, ni caspa. Cara ovalada y simétrica.

OJOS: Cejas abundantes y simétricas, ojo derecho: parpados normales, conjuntiva rosada y leve palidez, sin alteración de la glándula lagrimal, esclera color blanco sin alteraciones visible, iris color café; ojo izquierdo: parpados normales, conjuntiva rosada y con leve palidez, sin alteraciones de la glándula lagrimal, esclera color blanco sin alteraciones visibles, iris color café; pupilas isocoricas; reflejo fotomotor y de

acomodación presentes, visión adecuada. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo derecho e izquierdo retina integra, de color naranja homogéneo Disco óptico: forma redonda, bordes regulares color naranja Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3, cruce arteriovenoso en arcada temporal superior. Mácula: bordes bien limitados, forma circular, color naranja homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso. NARIZ: Simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas escasas, mucosa rosada, fosa derecha e izquierda permeables, sin presencia de secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación ni alteraciones a la transiluminación.

OREJAS: Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, CAE sin lesiones ni deformaciones, membrana timpánica translucida, gris perla, se observa el umbus y martillo, triangulo luminoso presente, membrana integra sin abombamientos Weber: simétrico, rinne: positivo, shwabach: 16 seg.

BOCA Y GARGANTA: labios rosados, hidratados, no hay queilitis o queilosis, sin uso de prótesis, mala higiene dental, lengua saburral movimientos conservados, amígdalas hipertróficas no eritematosas úvula asciende en forma simétrica, presencia de halitosis

CUELLO: ancho y corto, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, laterales, rotatorios, sin adenopatías, pulsos carotideos simétricos de buen ritmo e intensidad, no hay ingurgitación yugular, tiroides no visible ni palpable, columna cervical sin dolor a la palpación

TÓRAX Y PULMONES: Simétrico, respiración torácica, con presencia de tubo endopleural drenando liquido color amarillo, sin tiraje subcostal o intercostal, la expansibilidad es simétrica, vibraciones vocales presentes a la percusión encuentro sonoridad en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular presente, no hay ruidos patológicos. CORAZÓN: Choque de punta no visible pero palpable a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo línea media clavicular, matidez cardiaca dentro de los parámetros normales, R1 y R2 de ritmo regular, presencia de soplo Holosistólico grado III en foco mitral.

ABDOMEN: Simétrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz umbilical central, sin cambios de coloración o aumentos de volumen, no se observan hernias umbilicales o inguinales, ni masas, ni circulación colateral, ruidos hidroaereos presentes 6/min, no se auscultan soplos, timpanismo abdominal presente, no hay zonas de matidez, el abdomen es blando depresible no doloroso a la palpación superficial o profunda, no hay tumoraciones ni viceromegalias. Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; borde inferior se palpa a 1 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 9 cm. Bazo y riñones no palpables. Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: no se logran palpar.

GENITALES: No se realizó exploración física.EXTREMIDADES: Curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni escoliosis, extremidades simétricas con presencia de edema simétrico con signo de fóvea 2/4 en miembros inferiores, sin alteraciones a la marcha, fuerza tono y trofismo conservados, articulaciones movilidad activa y pasiva conservadas, no hay dolor ni crepitaciones

Impresión Diagnostica1. Insuficiencia Cardiaca Congestiva grado funcional III 2. Valvulopatia mitral3. Sindrome Anemico (Microcitico Hipocromico)