HISTORIA CLINICA MENORES DE 5 AÑOS

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA AAtención integral de salud de las tención integral de salud de las

niñas y niños menores de 5 añosniñas y niños menores de 5 años..

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA AAtención integral de salud de las tención integral de salud de las

niñas y niños menores de 5 añosniñas y niños menores de 5 años..

INTRODUCCIÓN• El módulo de capacitación a desarrollarse es

el de la Historia clínica y su importancia en la atención integral de la niña y niño menor de 5 años. Este módulo ha sido elaborado con la participación de ADRA Perú y MINSA.

• Este Modulo consta de dos partes: En la primera trataremos sobre la Historia Clínica y su importancia, en la segunda parte trataremos sobre el control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años.

La Historia Clínica y su Importanciaen la Atención integral de los niños

menores de 5 años • Comenzaremos a

desarrollar la Primera sesión: La historia clínica y su importancia en la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.

La Historia Clínica y su Importanciaen la Atención integral de los niños

menores de 5 años • Los objetivos de la

Sesión son:– Conocer la importancia

de la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.

– Conocer la importancia de la historia clínica dentro de la atención integral de salud.

La Historia Clínica y su Importancia

en la Atención integral de los niños menores de 9 años

La siguiente historia es verdadera y ocurrió en un centro de salud de nuestro país

• La Sra. Carmen acudió al Centro de Salud llevando a su hijo Pablito para el control de Crecimiento y Desarrollo allí lo pesaron, tallaron, registraron y le dieron la nueva cita para el siguiente mes.

• Con el correr de los días Pablito se “enfermo” y fue llevado una vez mas al Centro de Salud, el médico al revisar y valorar los datos de la Historia clínica encontró que el niño ya tenia riesgo de desnutrición crónica que sumado a las diarreas y vómitos de los 4 últimos días agravaron peligrosamente su diagnostico, motivo por el cual el médico hace la referencia correspondiente al Establecimiento de Salud de mayor complejidad.

Iniciando el trabajo en grupo responda

• ¿Por qué cree que sucedió esto en el centro de salud?

• ¿Como se puede evitar?



• La historia Clínica es importante porque – Proporciona evidencia documentada

sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.

– Sirve como base para el estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente.

– Proporciona información para investigación y docencia.

– Proporciona información para la programación y evaluación de actividades de salud local, regional y nacional.

– Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.



• Entre los factores que limitan el uso de la Historia clínica :– a.- Personal no

sensibilizado en el manejo de la historia clínica.

– b.- Falta de recursos económicos para reproducir la historia clínica y los formatos estandarizados.

– c.- Inadecuado llenado de la historia clínica

El llenado correctoDe la Historia clínica es el

Paso mas importante



• Lo que debemos hacer entonces es asumir la responsabilidad del llenado de la historia clínica para garantizar la atención de calidad de la niña y el niño.

• Así mismo, es importante, sensibilizar a los responsables del establecimiento para la sostenibilidad de implementación de los formatos en el centro de salud.

• Todo esto se logra implementando

la auditoria de las historias clínicas.

SESION IIAhora desarrollaremos la segunda sesión: Uso de la Historia clínica• Los objetivos de esta Sesión

son los siguientes:• Conocer las partes de la

historia clínica• Realizar el correcto llenado de

la historia clínica.• Definir el concepto del Plan de

atención Integral



Continuando con el desarrollo del tema veremos las partes de la Historia Clínica y el correcto llenado:

Hay que recordar que la anamnesis está determinada por la edad del niño. Solo los niños que saben comunicarse, por edad y educación, pueden informar directamente a su médico el motivo de la consulta, y aun en estos casos se hace necesaria la información facilitada por los padres, la relación personal de salud con los pacientes



A.- Datos de identificación del establecimiento

Establecimiento de Salud______________________

Fecha Hora

Nº H.C.



B.- DATOS GENERALES1.- Datos de filiación

M F

Dirección /Referencia

Edad

Sexo:

30

DNI

08377347

Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO

Apellidos ACOSTA ESPINOZA

LUIS ALBERTO

MARÍA ESPINOZA SUAREZ

28/06/2006F. de Nac.Nombres

N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195

CUI

Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño

x



2.- ANTECEDENTES2.1.- Personales: perinatales comprenden los datos sobre el embarazo, control pre-natal, parto, nacimiento, alimentación y patológicos2.2.- Familiares

PE

GA

R L

A H

OJA

DE

L IN

ST

RU

CT

IVO



3.- Esquema de vacunación y Control de crecimiento y desarrollo.

Pegar lo correspondienteAl instructivo



C.-Plan de atención Integral

D. Evaluación de la alimentación.

E. Consulta

Pegar lo correspondienteAl instructivo



Continuando con el trabajo en grupo

• ¿Podría usted definir lo que es el plan de atención integral?

El Plan de Atención Integral

• El Plan de Atención Integral es parte de la Historia Clínica y permite brindar las atenciones de salud en forma racional, continua y sistemática de acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente.

• El Plan de Atención integral de Salud tiene dos momentos: El Plan de Atención elaborado y el Plan de atención Ejecutado

Plan de atención Integral

• Plan de atención elaborado.- Se registra en el momento en que se define con la madre o adulto responsable de la atención de la niñas y niños menores de 5 años el conjunto de prestaciones que recibirá la niña o el niño en un periodo determinado y de acuerdo a la edad.

DIA HCDISTRITO DE

PROCEDEDAD SEXO

COND. ESTAB

COND.SERV.

DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD

LAB CODIGO

F N N Control de crecimiento y desarrolloP D R 1 Z001

C C Plan de atención integral P D R 1 U169

150101 M R R P D R

TIPO DE DIAGNOSTICO

101M

LIMAN° de HC

x xxxx

Plan de atención Integral

• Plan de atención ejecutado.- Se registra en el momento en que la niñas y niños menores de 9 años ha recibido el 100% de las prestaciones definidas en su plan de atención.

DIA HCDISTRITO DE

PROCEDEDAD SEXO

COND. ESTAB

COND.SERV.

DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD

LAB CODIGO

F N N Control de crecimiento y desarrolloP D R 6 Z001

C C Plan de atención integral P D R TA U169

150101 M R R P D R

TIPO DE DIAGNOSTICO

10 N° de HCLIMA 11

M

x xxxx

Llenado del Formato del Plan de atención

• En la segunda parte problemas y necesidades de salud

Problemas y Necesidades

Riesgo nutricional , Neumonía (03/07/07)


Listado de Atenciones de Salud1.- Control de crecimiento y desarrollo

N°

1

FechaFecha FechaFecha Fecha

Control de Crecimiento y desarrollo del niño.

Prestaciones de salud

6° C <1año30/03/07

5° C <1año30/01/07

1° C <1año30/07/06

2° C <1año30/08/06

3° C <1año28/10/06

4° C <1año30/12/06

Fecha Fecha Fecha

1° C - RN03/07/06

2° C - RN10/07/07

1° C - 1a03/07/07

2° C - 1a03/10/07


• En la primera parte consignar en forma clara los datos de identificación de la niña y del niño.

M F

Dirección /Referencia

Edad

Sexo:

30

DNI

08377347

Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO

Apellidos ACOSTA ESPINOZA

LUIS ALBERTO

MARÍA ESPINOZA SUAREZ

28/06/2006F. de Nac.Nombres

N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195CUI

Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño

x



No olvidemos consignar en la

primera parte de este plande atención integral los problemas y necesidades de salud identificados en laevaluación.En la segunda parte se encuentra el listado deprestaciones de salud

ofertadasa la niña o niño.



• Continuando con el llenado de la Historia Clínica, debemos realizar una Evaluación de la alimentación de la niña y el niño.

EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIÑA

O EL NIÑOSe realizan preguntas principalmente orientadas a explorar:• Lactancia materna• Consistencia, calidad,

cantidad y frecuencia de la alimentación

• Variedad de alimentos: frutas, verduras, proteínas, etc.

• Si recibe apoyo nutricional

Consultas

Se deberá registrar :1. Fecha y hora de

atención, edad2. Descarte de signos de

alarma3. Anamnesis4. Examen físico

Signos vitales y examen general, medidas antropométricas

Consultas5. Diagnosticos• Diagnóstico Nosológico o

Sindrómico,• Diagnóstico Nutricional, • Diagnóstico del Desarrollo

Psicomotor• Factores determinantes

de la salud y nutrición.

Consultas

6. Tratamiento7. Exámenes

auxiliares8. Referencia9. Responsable de

la atención10.Próxima cita

SIGUIENDO CON EL TRABAJO EN GRUPOS RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS

• ¿Cuáles son los puntos críticos en el llenado de la historia clínica?

• ¿Qué medidas implementaría usted para corregir estos problemas?



• Es importante reconocer los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño. Estos son:

• Alimentación: Como son lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria, alimentación durante y después de la enfermedad

• Salud e higiene• Estimulación y afecto• Educación de la madre

El análisis de los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño

como parte de la atención nos permiten:

– Determinar los factores causales del estado de salud y nutrición de la niña y el niño

– Ayudar a tomar decisiones, dirigir las acciones y evaluar los resultados.

– Realizar intervenciones oportunas frente a situaciones de riesgo o daño.

– Identificar prácticas saludables para ser aprovisionadas al usuario.

– Realizar el seguimiento de la referencia de los casos graves de desnutrición.

– Identificar mecanismos para involucrar a la familia y comunidad

SESION III: Caso ClínicoAhora desarrollaremos la

Tercera sesión • Presentando caso clínico • Los objetivos de esta

Sesión son los siguientes:• 1.- Llenar adecuadamente

los formatos• 2.- Analizar los datos y

establecer un diagnostico.• 3.- Establecer las

consecuencias de no llenar adecuadamente la historia Clínica

SESION III: Caso Clínico

• Pedro Munaico Huamán nació en el Centro de Salud de San Clemente el 17 de junio del 2007 a las 3 de la tarde. Llegó expulsivo, parto vaginal y atendido por obstetriz. Llanto inmediato, APGAR 8 al minuto, 9 a los cinco minutos. Se le dio de alta a las 24 horas. Pesó al nacer 2,500 gramos, con una talla de 46 cm. Y un Perímetro Cefálico de 33 cm. Edad gestacional de 37 semanas.

SESION III: Caso Clínico• Madre: Elsa Huamán,

DNI.02563532, de 26 años de edad, domiciliada en Mz. A Lote 14. Tuvo 8 Controles Pre Natales, presentó hiperémesis gravídica leve y pre eclampsia. Sin antecedentes patológicos ni familiares.

• Pedro recibió lactancia mixta hasta los 6 meses. Inició alimentación complementaria al 6to mes. Cuenta con sus vacunas completas para su edad.

• Ahora con estos datos

SESION III: Caso ClínicoAhora con estos datos• Registre los datos en la historia

Clínica• Elabore el Plan de Atención

Integral conteniendo las prestaciones que se le brindarían en el primer año de vida

• Evalúe el monitoreo del crecimiento

• ¿Cuáles serían los diagnósticos?

• ¿Cuáles cree usted que son las consecuencias de no tener la información completa de este niño y su entorno?

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