Historia Clinica Multimodal

Historia Clnica Multimodal

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HISTORA CLNICA MULTIMODAL

El objetivo de este cuestionario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. Complete todos y cada una de las preguntas con sinceridad y honestidad ya que de sus respuestas depender la planeacin de las estrategias teraputicas a emplear en su tratamiento. Responda este cuestionario en su casa y si lo desea puede usar hojas blancas adicionales para contestar con mayor detalle alguna de las preguntas. Toda esta informacin es muy personal y por lo que es estrictamente confidencial y est prohibido que terceras personas conozcan este informe sin su autorizacin. Si no desea responder a algunas preguntas, simplemente escriba: No deseo responder y si tiene alguna duda o no es muy clara la pregunta para usted mrquela con un * y su terapeuta le asesorar para contestarla.


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Fecha de Ingreso: Terapeuta:

I. INFORMACIN GENERAL:

1. Nombre:

2. Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: [M] [F]

3. Edo. Civil: (a) Soltero(a) (b) Casado(a) (c) Viudo(a)

(d) Divorciado(a) (e) Unin libre

4. Direccin:

5. Telfono:

6. Escolaridad: Ocupacin:

7. Religin: (a) Creyente (b) Practicante (c) Ambas

8. Tipo de vivienda: (a) Casa (b)Departamento (c) Habitacin

Seale si es: (a) Propia (b) Rentada (c) Otro:

9. Adecuada de acuerdo al nmero de habitantes y servicios:

[SI] [No]

Cuntas personas habitan incluyndose Ud.?

10. Por quin fue referido?

11. En el pasado ha recibido algn tipo de asistencia profesional (mdica o

psicolgica) para atender sus problemas? [SI] [NO]

De que tipo? Por cunto tiempo?

12. Ha sido internado u hospitalizado por problemas psicolgicos o

psiquitricos?

[SI] [No] Cundo, donde y por cunto tiempo?

En algn momento de su vida Ud. ha pensado o intentado suicidarse?

[Si] [No] Hace cunto tiempo y porqu motivo?

13. Alguien de su familia padece de algn trastorno emocional o mental?

[SI] [NO] De qu tipo?

14. Existe en su familia algn miembro que haya intentado suicidarse o

cometido suicidio? [SI] [NO]


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II. HISTORIA FAMILIAR, PERSONAL Y SOCIAL 15. Padre:

Nombre: Edad:

Ocupacin:___________________

Ud. considera que la salud de su padre es:

(a) Buena (b) Mala (c) Regular (d) No se

Si l ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defuncin:

Qu edad tena usted cuando su padre muri?

16. Madre:

Nombre: Edad:

Ocupacin:___________________

Ud. considera que la salud de su madre es:

(a) Buena (b) Mala (c) Regular (d) No se

Si ella ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defuncin:

Qu edad tena usted cuando su madre muri?

16. Hermanos:

Nmero de hermanos: Edades:

Nmero de hermanas: Edades:

17.Familiograma:


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De las siguientes caractersticas seale, cules se aplican a usted durante

su infancia y adolescencia:

[ ] Infancia feliz [ ] Ignorado(a) [ ] Infancia infeliz [ ] No tuvo suficientes amigos [ ] Problemas emocionales, de conducta [ ] Problemas escolares [ ] Problemas legales [ ] Problemas econmicos [ ] Muerte de un familiar cercano [ ] Fuertes creencias religiosas [ ] Problemas de salud (mdicos) [ ] Consumo de drogas [ ] Consumo de alcohol [ ] Severamente castigado [ ] Abusos sexuales [ ] Severamente maltratado [ ] Trastornos de alimentacin [ ] Mojar la cama [ ] Tartamudez [ ] Problemas familiares [ ] Terrores nocturnos [ ] Comerse las uas [ ] Chuparse el dedo [ ] Temores o miedos [ ] Acosado(a) sexualmente [ ] Otro(s):

18. Actualmente, qu clase de trabajo realiza ud.?

19.Cuntas horas al da? Le satisface? [SI] [NO]

En caso negativo explique por qu?

Qu clase de trabajo ha realizado ente?

20. Actualmente cul es su ingreso quincenal?

21.Cunto gasta a la quincena?

22.Cules fueron sus ambiciones pasadas?

Cules son sus ambiciones presentes?

III. DESCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES: 23.Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales

problemas:


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24.Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala y marque con una X el nmero que mejor describa su situacin:

[1] Levemente inquietante [4] Muy severo [2] Moderadamente severo [5] Totalmente incapacitante [3] Severo

25.Cundo comenzaron sus problemas? (d fechas si es posible): 26.A qu atribuye sus problemas? 27. Mencione los eventos ms importantes que ocurrieron al tiempo que

iniciaron sus problemas: 28.Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los

resultados obtenidos: 29. En las ltimas dos semanas qu tan satisfecho se ha sentido con su vida

en general?

Nada satisfecho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUY SATISFECHO

30. Considere el ltimo mes y valore su estado general de tensin o de estrs.

Relajado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TENSIN / ESTRES IV. EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA 31. En pocas palabras, cmo cree que debera ser una terapia? 32. Qu espera obtener de la terapia?


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33.Qu duracin cree que debera tener la terapia? 34.Qu cualidades personales cree que debera tener un terapeuta? 35.Cules podran ser las barreras u obstculos que impediran su buen

desempeo en la terapia? 36.Cules podran ser los facilitadores que le ayudaran en la terapia? ANALISIS MULTIMODAL La siguiente seccin est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle e identificar aquellos que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitir desarrollar un programa teraputico adecuado y confeccionado a la medida de sus necesidades especficas. La siguiente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades: Conducta, Sentimientos, Sensaciones, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biolgicos. V. CONDUCTA: 37. De las siguientes conductas marque las que se apliquen a usted.

[ ] Problemas del comer [ ] Prdida de control [ ] Problemas de sueo (insomnio,

sueo intermitente, etc) [ ] Intento de Suicidio

[ ] Beber en exceso [ ] No conservar el trabajo [ ] Poca asertividad [ ] Fumar [ ] Conductas extraas [ ] Aislamiento [ ] Correr riesgos [ ] Tics nerviosos [ ] Trabajar en exceso [ ] Dificultad para concentrarse [ ] Haraganear [ ] Fobias, miedos o temores [ ] Reacciones impulsivas [ ] Prdida de control emocional [ ] Comer en exceso [ ] Gastar demasiado dinero [ ] Conducta agresiva [ ] Desidia [ ] Compulsiones [ ] Morderse las uas [ ] Vomitar [ ] Llorar [ ] Flojera [ ] Explosiones temperamentales [ ] Tartamudear [ ] Otras:


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37. De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso(a)? 38. Qu le gustara hacer ms? 39. Qu le gustara hacer menos?Qu le gustara empezar a hacer? 40. Qu le gustara dejar de hacer? 41. Cmo usa su tiempo libre? 42. Qu tipo de actividades realiza que considera como relajantes? 43. Encuentra dificultad para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las

vacaciones? [SI] [NO] Si es as, a qu lo atribuye? SENTIMIENTOS 44. Marque cualquiera de los sentimientos u emociones que se apliquen a usted:

[ ] Enojado [ ] Temeroso [ ] Aburrido [ ] Arrepentido [ ] Triste [ ] Aterrorizado [ ] Contento [ ] Resentido [ ] Fastidiado [ ] Feliz [ ] Excitado [ ] Desesperanzado [ ] Deprimido [ ] Infeliz [ ] Envidioso [ ] Esperanzado [ ] Ansioso [ ] Culpable [ ] Conflictuado [ ] Intil [ ] Tranquilo [ ] Celoso [ ] Desdichado [ ] Aburrido [ ] Optimista [ ] Solitario [ ] Satisfecho [ ] Estresado [ ] Insatisfecho [ ] Malhumorado [ ] Angustiado [ ] Decepcionado [ ] Otros:


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45. Enliste sus cinco miedos principales:

1. 2. 3. 4. 5.

46. Qu emociones le gustara experimentar ms a menudo?

47. Qu emociones le gustara experimentar menos a menudo?

48. Qu emociones positivas ha experimentado recientemente?

49. Qu emociones negativas ha experimentado recientemente?

50. Cundo es ms probable que pierda el control de sus emociones?

51. Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que Una de las cosas por las que me siento orgulloso(a) es Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de los ms feliz cuando Una de las cosas que ms triste me pone es Me enojo muchsimo cuando

SENSACIONES FSICAS 52. Marque aquellas sensaciones fsicas que se aplican a usted:

[ ] Mareo [ ] Prdida de conciencia [ ] Problemas menstruales [ ] Palpitaciones [ ] Problemas visuales [ ] Dolor en la relacin sexual [ ] ensin muscular [ ] Activado o con energa [ ] Incapaz de relajarse [ ] Escuchar cosas [ ] Descansado [ ] Hormigueo [ ] Ruborizacin [ ] Dolor de cabeza [ ] Malestar estomacal [ ] Boca seca [ ] Fatiga [ ] Estreimiento [ ] Breves desmayos [ ] Disgusto al ser tocado [ ] Temblores [ ] Tics [ ] Problemas de la piel [ ] Sudoracin de manos [ ] Dolor de espalda [ ] Relajado [ ] Nauseas [ ] Manos/pies fros [ ] Palpitaciones [ ] Otras:


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53. Qu sensaciones son especialmente agradables y placenteras para Ud.?

54. Qu sensaciones le son desagradables o displacenteras?

55. Describa como manifiesta:

Conductual (lo que usted hace)

Fsicamente (lo que siente en su cuerpo)

Enojo Alegra Tristeza Ansiedad

56. Qu hace usted para relajarse?

IMGENES 57. Tache cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted:

[ ] Sexuales placenteras [ ] De infancia feliz [ ] Perdiendo el control [ ] De soledad [ ] De ser perseguido [ ] De desesperanza [ ] De seduccin [ ] De ser amado [ ] Que me agreden [ ] Hiriendo a otros [ ] Que va cayendo [ ] De ser lastimado [ ] Que es atrapado [ ] De ser perseguido [ ] No enfrentando problemas [ ] Que se burlan de usted [ ] Que hablan de usted [ ] De fracaso [ ] Siendo acorralado [ ] Imagen corporal negativa [ ] Teniendo relaciones con parejas del mismo sexo [ ] Siendo responsable [ ] Huyendo de los problemas [ ] Otras:

58. Qu imagen viene a su mente con ms frecuencia?

59. Describa la imagen o fantasa ms placentera o agradable:

60. Describa la imagen o fantasa ms desagradable:


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61. Describa una imagen donde usted se sienta totalmente a salvo y seguro:

62. Describa cul es su imagen, sueo o fantasa ms frecuente?

PENSAMIENTOS 63. Marque aquellos pensamientos que se apliquen a usted:

[ ] Soy un don nadie [ ] La vida es un desperdicio [ ] Soy un tonto(a) [ ] La vida es vaca [ ] No valgo nada [ ] 2 No hay nada que valga la pena

64. Marque aquellas palabras que puedan describirlo(a):

[ ] Ambicioso [ ] Sin amor [ ] Sensible [ ] Celoso [ ] Degenerado [ ] Valioso [ ] Honesto [ ] Sin valor [ ] Atractivo [ ] Ingenuo [ ] Competente [ ] Con problemas de

concentracin

[ ] Poco atractivo [ ] Conflictivo [ ] Seguro [ ] Confiable [ ] Olvidadizo [ ] Estpido [ ] Lleno de penas [ ] Envidioso [ ] Indeseable [ ] Incompetente [ ] Malo [ ] Tonto(a) [ ] Leal [ ] Inteligente [ ] Descuidado [ ] Desesperanzado [ ] Cometo muchos errores [ ] Loco [ ] Culpable [ ] Indeciso [ ] Confuso [ ] Intil [ ] Simptico [ ] Optimista [ ] Resentido [ ] Sin valor [ ] Considerado [ ] Negativo / catastrfico [ ] Malicioso [ ] Perseverante

[ ] Olvidadizo [ ] Entusiasta [ ] Trabajador

[ ] Indeseable [ ] Vago [ ] Tenaz

[ ] Desconfiado [ ] Deshonesto [ ] Merecedor

[ ] Bueno [ ] Perseverante [ ] Obsesivo

[ ] Incapaz [ ] Perseverante [ ] Feo

65. Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?


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66. Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? [SI] [NO] Si es as, por favor descrbalos:

67. Qu preocupaciones o pensamientos pasan por su mente y afectan su estado de

nimo y su conducta?

68. En las siguientes oraciones marque el grado de desacuerdo o acuerdo que tiene

con cada una de ellas. 1. Total desacuerdo 2. Desacuerdo 3. Neutral 4. Acuerdo 5. Total de Acuerdo

No debera equivocarme. 1 2 3 4 5 Debo hacer todo bien. 1 2 3 4 5 Cuando no s, debera simular que lo s. 1 2 3 4 5 No debera divulgar informacin privada. 1 2 3 4 5 Soy vctima de las circunstancias. 1 2 3 4 5 Mi vida est controlada por fuerzas externas. 1 2 3 4 5 Otras personas son ms felices que yo. 1 2 3 4 5 Es muy importante complacer a los dems. 1 2 3 4 5 Ando con cautela, no me arriesgo. 1 2 3 4 5 No merezco ser feliz. 1 2 3 4 5 Si ignoro mis problemas, desaparecern. 1 2 3 4 5 Soy responsable de hacer felices a los dems. 1 2 3 4 5 Debo esforzarme por ser perfecto. 1 2 3 4 5 Nunca debera estar decepcionado. 1 2 3 4 5 Bsicamente hay dos modos de hacer las cosas "bien o mal". 1 2 3 4 5

RELACIONES INTERPERSONALES Los padres: 69. Si no fue criado por sus padres, quin se encargo de su crianza y durante cuantos

aos?

70. Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia

usted en el pasado y en el presente:


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PASADO ACTUALIDAD

71.Describa la personalidad de su madre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia

usted en el pasado y en el presente:

PASADO ACTUALIDAD

72. Cundo era nio le toc cuidar a sus hermanos? [Si] [No] Si as fue, qu

edad tena usted? 72. Cuando era nio le toc trabajar y apoyar e la economa familiar? [Si] [No] Si as fue qu edad tena usted cuando esto ocurri? 73. De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus padres o tutores?

74. Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en donde creci):

75. Empleando la siguiente escala, califique el grado de compatibilidad o

incompatibilidad que exista en el pasado entre sus padres, usted y sus hermanos: 1. Incompatible 2. Poco compatible 3. Regularmente compatible 4. Compatible 5. Muy compatible


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Entre los padres. 1 2 3 4 5 Entre los padres y usted. 1 2 3 4 5 Entre los padres y sus hermanos. 1 2 3 4 5 Entre usted y sus hermanos. 1 2 3 4 5

76. Poda confiar en sus padres? [Si] [No] 77. Sus padres lo comprendieron? [Si] [No] 78. Se sinti querido y respetado por sus padres? [SI] [NO] 79. Ha interferido alguien (padres, amigos, familiares) en su matrimonio, ocupacin,

etc.? [SI] [No] En caso afirmativo, descrbalo brevemente quin y por qu?

Amistades 80. Consigue amigos fcilmente? [SI] [NO] 81. Los conserva? [SI] [NO] 82. Des criba cualquier situacin que le proporcione: Alegra Enojo Tristeza Ansiedad

83. Evale el grado de relajacin (comodidad) en que generalmente se siente ante

situaciones sociales. Subraye algunos de los siguientes trminos:

1. Muy relajado 3.Relativamente ansioso 2. Relativamente relajado 4. Muy ansioso

84. Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, y deseos a otros en forma

directa y adecuada? [Si] [No] 85. Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relacin:

86. Actualmente existe alguna persona con quien se sienta cmodo(a) compartiendo

sus pensamientos y sentimientos, ms ntimos? [SI] [NO]


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87. Quin(es) es o por qu No existe esa persona?

Matrimonio o relacin de pareja 88. Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran

juntos?

89. Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse o vivir en pareja? 90. Hace cuanto estn juntos? 100. Qu edad tiene su pareja y cul es su ocupacin? 101. Describa la personalidad de su pareja: 102. Qu es lo que ms le gusta de su pareja? 103. Qu es lo que menos le gusta de su pareja? 104. Qu factores son adversos a su situacin marital? 105. En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su vida de

pareja: Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy insatisfecho 106. Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge? Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy insatisfecho 107. Cuntos hijos tiene? y escriba los nombres y edades de sus hijos:

108. Alguno de ellos presenta problemas especiales? [SI] [NO] En caso afirmativo

descrbalos por favor:

109. Si se ha casado ms de una vez, recuerda algn detalle significativo de sus

matrimonios anteriores?


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110. De las siguientes reas, seale en cules se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un circulo el nmero que mejor describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja.

1. Incompatible 2. Poco compatible 3. Regularmente compatible 4. Compatible 5. Muy compatible

Responsabilidades hogareas 1 2 3 4 5 Crianza de los nios 1 2 3 4 5 Actividades sociales 1 2 3 4 5 Dinero 1 2 3 4 5 Comunicacin 1 2 3 4 5 Sexo 1 2 3 4 5 Progreso acadmico u ocupacional 1 2 3 4 5 Independencia personal 1 2 3 4 5 Independencia de la pareja 1 2 3 4 5 Felicidad general 1 2 3 4 5

111. Qu tal se lleva con sus parientes polticos y que opina de ellos?

112. Existe alguna informacin relevante con relacin a abortos o prdidas de seres

queridos? [SI] [NO] Si es as, explique y mencione qu edad tena usted en el momento de la prdida?

Relaciones sexuales 113. Describa la actitud de sus padres hacia el sexo, Se hablaba de sexo en su hogar? 114. Cundo y cmo comenz su primer conocimiento sobre el sexo? 115. Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales? 116. Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa con relacin al sexo? [SI] [No]

Si es as, por favor explique:


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117. Existen detalles relevantes con relacin a su primera o siguientes experiencias sexuales?

118. Actualmente es satisfactoria su vida sexual? [SI] [NO] En caso negativo

explique: 119. Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin

homosexual? 120. Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora: Otras relaciones 121. Existe algn tipo de problema con personas de su trabajo? [SI] [NO] Si es as por favor explique: 122. Complete las siguientes frases: Una de las formas en que la gente me lastima es Puedo sorprender a alguien a travs de Puedo fastidiar a alguien a travs de Mi madre debera Mi padre debera Un verdadero amigo debera

123. Proporcione una breve descripcin a usted segn sera descrito por: Su pareja Su mejor amigo(a) Alguien que no lo quiera a usted Usted mismo

124. Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto? [Si] [No] Si es as, por favor explique:


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FACTORES BIOLGICOS 125. Cul es su estatura? _______________

126. Cul es su peso actual? ________________

127. Qu tanto ha cambiado su peso en los ltimos dos aos?, ha aumentado (+) o

ha disminuido (-)?

1. Nada 2. 1 2 Kg [+/-] 3. 3 a 5 Kg [+/-] 4. Ms de 5 Kg [+/-]

128. A qu atribuye estos cambios en su peso?

129. Con qu frecuencia ha ido al mdico en el ltimo ao? 130. Tiene alguna preocupacin acerca de su salud? [SI] [NO] Si en as, explquelo por favor:

131. Enliste los medicamentos y dosis que ingiere actualmente, o ha tomado durante

los ltimos 6 meses, ya sea prescritas o no por su mdico:

132. Describa brevemente cmo es su alimentacin y cuntas veces al da come:

133. Cules son sus pasatiempos o actividades recreativas realiza? 134. Qu actividad(es) relajante practica? 135. Realiza regularmente ejercicio fsico? [SI] [NO] Si es as de que tipo y con

que frecuencia? 136. Cuntas horas duerme diariamente? y qu tan reparador es su sueo?


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137. Subraye cualquier problema mdico que se aplique a Ud. o a alguno de los miembros de su familia:

Problemas de tiroides P/F Epilepsia P/F Diabetes P/F

Cncer P/F Asma P/F Alcoholismo P/F

Problemas renales P/F Dolor de cabeza P/F Ansiedad P/F

Glaucoma P/F Depresin P/F Esquizofrenia P/F

Presin arterial alta P/F Alzheimer P/F Otro(s): P/F

137. Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido y cite fechas:

138. Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

139. Alguna vez ha perdido la conciencia o algo similar? [Si] [No] Cul fue la causa?

Historia menstrual 140. Edad del primer periodo_____________ aos. 141. Es ud, regular? ________ Fecha del ltimo periodo_______________ duracin

________ 143. Padece algn malestar? [SI] [NO] Cules?

144. Sus periodos afectan su estado de nimo? [SI] [NO] Si es as, explique:

145. Seale la frecuencia con la cual se consumen las siguientes sustancias y se

presentan los siguientes sntomas: NUNCA AVECES REGULARMENTE FRECUEN

TEMENTE SIEMPRE

SUSTANCIAS Tranquilizantes Diurticos Pastillas dietticas Marihuana Hormonas


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NUNCA AVECES REGULARMENTE FRECUEN TEMENTE

SIEMPRE

Somnferos Aspirinas Cocana Analgsicos Narcticos Estimulantes Alucingenos Laxantes Cigarrillos Tabaco (especificar) Caf Alcohol Anticonceptivos Vitaminas SNTOMAS Como menos de lo debido Como ms de lo debido Como comida rpida Diarrea Debilidad muscular Estreimiento Gases Indigestin Nauseas Vmitos Agruras Mareos Ansiedad Palpitaciones Fatiga / Agotamiento Alergias Presin sangunea alta Dolor de pecho Irritabilidad / Impulsividad Respiracin entrecortada Duermo en exceso Sudoracin de manos Problemas de sueo Zumbido de odos Dolor de cabeza Depresin / Tristeza Sangra con facilidad Problemas de sobrepeso Otros:


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146. Por favor describa los eventos o situaciones ms significativos de su vida (agradables o desagradables) comprendidas en los siguientes rangos de edad:

0 5 6 10 11 15 16 20 21 25 26 30 31 35 36 40 41 45 46 50 50 - 55 56 60 61 65 66 - 70

GRACIAS POR SU COLABORACIN

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