Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRICA

FILIACION

Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________________

Edad: _____años _____meses Sexo: M F Apodo: _______________ Fecha nacimiento ____/____/____

Domicilio: _______________________________________________________Distrito: ___________________

Padre_________________________________________________ Telf. _______________Cel.______________

ANAMNESIS

Motivo de visita____________________________________________Alergias:_________________________

Antecedentes Medicos:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Antecedentes Odontologicos:_________________________________________________________________

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

F.Craneo:_____________ F.Cara:______________ P. Vertical:________________ P.Ant-Post:________________

Tej.Blandos:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Tej.Duros:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

OCLUSIÓN

Arcos dentarios

Superior: Forma ________________ Tipo: _________________

Inferior: Forma ________________ Tipo: _______________

Fonación: _______________________ Respiración:_______________________________

Deglución:_______________________ Habitos:__________________________________

Alteraciones Oclusales:________________________________________________________

Plan de Trabajo para el Diagnóstico

Enfermedad Sistémica:

Riesgo De Caries:

Conducta:

Pieza

IHOS

RMD RCD RCI RMI

OJ:_________

OB:_________

Fecha

Toma Rx Bitewin, Periapicales, Panoramica, IHO, Diario dietético, Interconsultas otras especialidades

odontológicas, etc.

DIAGNOSTICO

Estado General: Paciente sexo_____ años ____meses, ABEG, Conducta:____________

Enfermedades:____________________

Condiciones Estomatológicas:

1. Tejidos Blandos:

2. Tejidos Duros:

3. Riesgo de Caries:

4. Oclusión:

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Sistémica:(Interconsultas médicas, Ex

generales, etc)

Fase Higiene: (Educación Salud Oral, Profilaxis,

Eliminación de focos infecciosos, exodoncias,

etc)

Fase Preventiva: (Fluorizacion, empleo de

enjuagues antimicrobianos, sellantes)

Fase Restaurativa: (Curaciones, microabrasión,

terapia pulpar, coronas de acero,

mantenedores de espacio, Tranferencias a

otras especialidades estomatológicas, etc)

Fase Mantenimiento: (Controles, profilaxis y

fluorización, Rx, y otras medidas preventivas según

el riesgo)

EVOLUCION

Ejemplo de racionalización de programación:

1 Cita: Profilaxis y Fluorización.

2 Cita: Curaciones cuadrante V.

3 Cita: terapia pulpar pza 6.5

4 Cita: Sellantes cuadrante VII

5 Cita: Restauraciones pzas 8.5, 8.4

6 Cita: Corona acero pza 6.5

7 Cita: Fluorización

8 Cita: Impresión mantenedor espacio.

9 Cita: Exodoncia pza 7.4 e instalación mantenedor

10 Cita: Control final y alta

Fecha Tratamiento

CUESTIONARIO DE SALUD

Alguna alteración en la Gestación o Parto?:……………………………………………………………………………

parto normal cesárea Tiene algún problema congénito si no Presenta alguna enfermedad general ………………………………………. si no La amamantación fue: Natural Exclusiva Mixta Artificial ¿Cuánto tiempo duró la lactancia materna?: ……………………………….Usó: Chupón Endulzó el chupón o biberón Vasito con Boquilla Biberón Su niño duerme tomando biberón con leche? si no Edad en que apareció el primer diente: _________El niño:Está actualmente bajo cuidados médicos? si no Está tomando algún medicamento en el momento? si no Cual?...............................................................................................Tiene algún tipo de alergia? Cual………………………………………………………………………………………Es alérgico a algún medicamento si no Cual?...........................................................................Tuvo alguna operación/Hospitalización/enfermedad grave si no Ha tenido contacto con TBC si no Recibió todas sus vacunas si no Algún miembro de su familia tiene diabetes si no

El niño tuvo alguna de estas enfermedades:Sarampión Varicela Meningitis RubeolaSinusitis Otitis Asma Enf. RespiratoriasAnemia Enf. Renales Fiebres Altas Enf. Cardiacas

Diabetes HIV Hepatitis Alergias Cutáneas

Hemofilia Diarreas Convulsiones Alergias alimenticias

Tuberculosis Herpes Traumatismos Aftas

¿Recibió atención odontológica anteriormente? si no Experiencia dental previa Buena Regular Mala Fecha de la última consulta odontológica: _____________________________¿Se le ha colocado anestesia dental previamente? si no ¿Cuántas veces se cepilla los dientes su hijo(a) 1 2 3 Cuáles de los siguientes alimentos su hijo consume más:

Gaseosas Leche Frutas Jugos artificialesDulces/Galletas Miel Yogurt Jugos Naturales

¿Su hijo(a) consume alimentos o bebidas entre comidas? si no ¿Cuál es la frecuencia de consumo de dulces al día? 1 2 mas de 3 ¿Consume frecuentemente gaseosas o jugos artificiales? 1 2 mas de 3 ¿Usa enjuague dental? si no ¿Cuál?______________________________________Toma vitaminas o flúor sistémico: si no ¿Ha tenido alguna infección dental? si no