HISTORIA CLÍNICAPRESENTADORA: MARIA KATHY DELGADO TORRES

ANAMNESIS: Fecha y hora: 06-04-2015 , 9:43 am Anamnesis: directa Confiabilidad: confiable

DATOS DE FILIACIÓN: Nombre: Leonidas Escobedo Quezada Edad y sexo: 89 años, masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Religión: Católica Grado de instrucción: primaria completa Ocupación: chofer Fecha y lugar de nacimiento: 28/01/1926, ciudad de Huamachuco. Procedencia: Trujillo Domicilio: Juan Sivelius N°1180 – Primavera Persona responsable: Darwin Escobedo García Fecha de ingreso: 19/03/2015 Numero de historia: 125

PERFIL DEL PACIENTE: DATOS BIOGRÁFICOS: Nacido por parto eutócico, en el centro de salud de Huamachuco.

Estudió la primaria en la ciudad de Huamachuco, donde también vivió hasta los 14 años con su mamá. Cuando cumplió 15 años decidió venir a Trujillo para trabajar porque ya no quería estudiar y necesitaba el dinero.

Refiere haber tenido una niñez tranquila, es el segundo de 4 hermanos. No recuerda cuando empezó su vida sexual. Hasta la actualidad ha tenido 2 residencias una en Huamachuco, la segunda en Trujillo.

Trabajo desde los 15 años como ayudante de chofer de buses interprovinciales, hasta que a los 21 años pudo empezar a trabajar como chofer hasta los 79 años viajando así por distintos lugares del Perú (Huancayo; Huaraz; Piura; Tarapoto; etc).

La persona que está responsable del paciente durante su estadía en el hospital es su hijo Darwin Escobedo, que se desempeña como Ing° Informático.

MODO DE VIDA ACTUAL: Vive con su esposa y dos hijas mujeres (50-40 años). Lleva casado 60 años

con la señora Marcela García Ascoy (81 años) con la cual tiene 8 hijos (7 vivos) y además tiene 7 hijos extramatrimoniales en dos señoras mas.

Vive en casa propia de material noble de dos pisos con 12 ambientes (1 cocina, 2 baños, 1 sala, patio, 1 comedor, 1 cochera, 7 cuartos).

Crían 5 canarios en el patio de su casa al aire libre. Todos sus hijos aportan a la casa pero refiere que el ingreso mensual es variable, además tiene una pensión de 400 soles por su tiempo de trabajo.

Hace 10 años que no trabaja, y desde entonces se ha dedicado a los quehaceres domésticos apoyando a su esposa en todo lo que pueda. Refiere aún no adaptarse a la vida casera porque ha estado acostumbrado a estar constantemente viajando y en casa se siente aburrido y poco útil.

No participa de actividades sociales, en sus tiempos libres solo se dedica a ver su novela o películas.

Tiene una buena alimentación (frutas, verduras, carnes, etc), sólo se limita un poco en el consumo de cítricos porque refiere que le causan diarrea.

Sus horas de sueño están conservadas, duerme 6 horas diarias; no tiene adicciones aunque refiere que consume alcohol esporádicamente (para bajar las comidas, en reuniones sociales); no fuma hace mas de 20 años; consume café una o dos veces por semana.

DÍA RUTINARIO: Se levanta 6:30 o 7:00 am, se prepara su desayuno y

desayuna aproximadamente a las 8:00 am (pan con huevo, leche, avena).

Se pone ha realizar los quehaceres con su esposa (limpia la casa, arregla y ordena todo).

Almuerza entre la 1 y las 3:00 pm (arroz, sopa, verduras y a veces frutas), luego descansa.

A las 4 ve su novela y a las 5 nuevamente se dedica a realizar cualquier pendiente en su hogar; cuando termina nuevamente descansa hasta aproximadamente a las 8:00 pm que es la hora de su cena (lo que sobra del almuerzo, prepara comida); descansa hasta las 9 y luego se va a dormir.

MOTIVO DE CONSULTA: Tumor de glándula suprarrenal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: casi 2 años Forma de inicio: episódico Curso: progresivo Hace 2 años comenzó a presentar edema en las piernas, sensación de

sed y debilidad muscular, dolor lumbar, con una intensidad 4/10, afectando con mayor frecuencia el lado derecho.

En noviembre del 2014, después de realizarse algunos exámenes le detectaron un tumor de la glándula suprarrenal izquierda. Programándolo para una nefrectomía el día 19 marzo 2015.

40 días antes de la nefrectomía el dolor se intensificó con una frecuencia de 9/24 horas y una intensidad 6/10. Auto medicándose para el dolor pero no refiere que medicamentos tomaba, disminuyendo su dolor a una intensidad 2/10. Refiere que cuando se inclinaba hacia delante el dolor se agudizaba con una intensidad 4/10 pero el reposo mejoraba su dolor.

Después de la nefrectomía realizada el 19/03/2015, el paciente refiere una mejoría del 90% en los síntomas, puede movilizarse con dificultad aún pero ya no presenta debilidad, tampoco presenta dolor.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: conservado Sed: aumentada antes de la operación Diuresis: 4 – 5 veces al día sin mal olor Deposiciones: cada 2 – 3 días (con mal olor) Sueño: conservado (6 – 7 horas) Cambios de peso: disminuido 4 kg desde que

ingreso al hospital.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Hipertensión hace 3 años, medicado con Enalapril (mañana y tarde).

Hospitalizado hace dos años por una hernia inguinal (dos días). Estreñimiento crónico hace dos años, tratado únicamente con

Zen. No refiere haberse desparasitado hace 1 año. No ha sufrido ningún accidente. No recuerda si tiene la vacunación de la niñez completa. Ha recibido 3 unidades de sangre durante la Nefrectomía. No tiene radiografía de pulmones actual. Último control oftalmológico hace una año; dos meses después

de la colocación de una prótesis ocular en ojo izquierdo. No alérgico a medicamentos, tampoco a ningún alimento.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

No refiere antecedentes familiares. Hija de 63 años hipertensa hace un año,

con tratamiento.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL: No presenta variaciones del apetito, fatiga, pérdida de 4 kg de peso; niega escalofríos, fiebre diaforesis, aumento de la sed.

PIEL Y ANEXOS: refiere presentar palidez al clima frio, no presenta prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.

SISTEMA PILOSO: presenta caída de cabello, sequedad y fragilidad.

UÑAS: de aspecto normal no se encuentran deformaciones. SISTEMA LINFÁTICO: no presenta hipertrofia ganglionar,

localizada o generalizada ni signos de supuración o Inflamatorios.

CELULAR SUBCUTÁNEO: no presenta edema. CABEZA: No presenta cefalea, traumatismos (no presentó ).

Ojos: miopía en ojo derecho, usa lentes desde hace 10 años, tiene prótesis de ojo izquierdo. No presenta diplopía, escotomas, dolor ocular, enrojecimiento, inflamación , presenta lagrimeo leve.

Oídos: pérdida parcial de la audición en oído derecho, oído izquierdo con disminución de la audición, no presenta zumbido, dolor, secreciones anormales.

Nariz: No presenta trastornos del olfato (refiere tener facilidad al diferenciar olores), no presenta rinorrea, epistaxis, no presenta obstrucción nasal, no tiene estornudos .

Boca: No presenta dolor, infección, úlceras, el estado de las encías ( presenta de coloración habitual y sin lesiones ), no hay alteraciones en la lengua, en los dientes presenta asimetría de la arcada dentaria superior, dentadura completa, no usa prótesis.

Faringe y laringe: No hay dolor, trastornos de voz, estridor laríngeo, no presenta alteraciones en las amígdalas.

Cuello: No presenta dolor, rigidez, bocio, no presenta otras tumoraciones.

Respiratorio: No presenta tos, dolor, no hay esputo, no presenta hemoptisis, no hay disnea, cianosis, no ha tenido TBC, no sufre de asma, neumonía, o pleuritis.

Cardiovascular: No presenta angina, disnea, ortópnea, disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos, no padece de insuficiencia cardiaca, infarto, HTA, niega presencia de várices, no padece de flebitis.

Gastrointestinal: no presenta ardor epigástrico, dolor abdominal cuadrantes inferiores, no presenta náuseas, no presenta regurgitación, no hay pesadez, no presenta disfagia, odinofagia, tampoco presenta balonamiento, vómitos (niega presentar ), no presenta hematemesis, melena, niega presentar diarrea, padece de estreñimiento crónico, no hay presencia de ictericia, no se observan hernias, no presenta hemorroides, emplea laxantes naturales, no empleo de antiácidos, no presente prurito anal, y tampoco sangrado rectal.

Urinario: presentó dolor lumbar, no presenta disuria, ni hematuria, no presenta incontinencia urinaria, tampoco nicturia, cálculos en el tracto riñón izquierdo, no manifiesta haber tenido infección.

Genitales masculinos: no presenta dolor, no hay inflamación, tampoco refiere secreción, no manifiesta enfermedades venéreas, presenta impotencia sexual pero por la edad, tampoco alteraciones en la eyaculación, no se visualizan tumores, ni úlceras.

Músculo-esquelético: presentó dolor y pesadez en miembros inferiores, no calambres, manifiesta debilidad, no manifiesta traumatismos , fracturas, o luxaciones, no hay dolor articular, ni manifestaciones de inflamación, tampoco presenta rigidez, no presenta dolor dorsal, presentaba dolor lumbago antes de la nefrectomía.

Sistema nervioso: no presenta síncope, convulsiones, ni mareos, no hay signos de parálisis, no presenta temblor, tampoco manifiesta alteraciones en la coordinación, ni alteraciones de sensibilidad, no presenta alteraciones sensoriales, tampoco trastornos de la memoria.

Emocional: presenta ansiedad, depresión, no manifiesta pensamientos suicidas, no manifiesta trastornos de autoimagen, tiene disminuido grado de satisfacción de la vida (refiere no estar muy satisfecho con su modo de vida).