Historia Clinica Para Llenar

7/26/2019 Historia Clinica Para Llenar

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HISTORIA CLNICA

Fecha de ingreso a emergencia: 27/07/2015 Hora: 8:00 am

Fecha de ingreso a Medicina Interna: 31/07/2015 Hora: 5:30 pm

Fecha del examen: 18-1/07/2015 Hora: 10:00 am

INFORMANTE:

Nombre: Man!el "es#s $astillo %l&a Parentesco: 'l mismo Confiabilidad: %lta

FILIACIN:

Nombres ! A"ellidos: Man!el "es#s $astillo %l&a Edad: (7 a)os

Se#o: Masc!lino Estado ci$il: *oltero

%rado de instr&cci'n: +rimaria completa

Oc&"aci'n: Haciendo ,alanas

(omicilio: .as $as!arinas M % .t 3- .a inconada

L&)ar ! fec*a de Nacimiento: 2 - 12 - 17 Procedencia: r!illo

Reli)i'n:$at4lica

PERFIL (EL E+AMINA(O,PACIENTE

-. Modo de $ida act&al:- Ho)ar ! familia:

+aciente es el maor de 8 hermanos6 tiene ( hios %ct!almente &i&e con dos de s!s hermanas 2 so,rinas

eiere tener ,!enas relaciones interpersonales

- /i$ienda: i&e en la casa de s! hermana6 .a &i&ienda es de !n piso6 de material ado,e con ,ases de

material no,le *e enc!entra di&idida en: 1 cocina6 i ,a)o6 1 comedor 5 dormitorios %irma dormir en

s! propio dormitorio6 de aproximadamente 20 m26 9!e se enc!entra correctamente &entilado e il!minado

$!enta con los ser&icios ,sicos de ag!a pota,le6 l! el;ctrica desago cr=a animales >o

tiene mascotas- Sit&aci'n econ'mica: ?epende de ;l mismo &ar=a de ac!erdo a s! ingreso diario- Oc&"aci'n:- Acti$idades de Recreaci'n ! sociales:Mirar programas de tele&isi4n pel=c!las- H0bitos:

%limentarios:

?esa!no: 1 &aso de 9!in!a6 2 panes con salchicha o at#n

%lm!ero: *opa de ideos6 1 porci4n de arro6 1 porci4n de papa6 1 piea de pollo6 2 &asos de

rerescode marac!

$ena: $aldo de pollo6 2 panes

$ons!mo de sal: +oco

$ons!mo de a#cares reinados: +oca @2 c!charaditas en desa!noA

*!e)o: %!mentado

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*in diic!ltad para conciliar el s!e)o

Higiene: eg!lar

$a;: >iega cons!mo de ca;

a,aco: >iega cons!mo de ta,aco

%lcohol: ?esde los 23 a)os toma,a !n promedio de 3 cer&eas cada 2 semanas %irma 9!e hace 7 meses

deo de cons!mir

?rogas ilegales: >iega cons!mo de drogas

Medicamentos:

H,itos *ex!ales: >o reiere

%cti&idad =sica diaria: $aminata de media hora 3 a &eces por semana

- (escri"ci'n de &n d1a r&tinario en s& $ida:?espierta a las 5:30 am6 se asea se &a caminando hasta s! tra,ao % las 7:00 am desa!na6 sig!e

tra,aando hasta las 12:00 am 9!e es c!ando alm!era +rosig!e con s! tra,ao % las 7:00 pm

llega a s! casa6 cena6 l!ego mira programas de tele&isi4n hasta las :306 inalmente se &a adormir

2 (atos bio)r0ficos:

+aciente nace en r!illo el 2 de diciem,re de 176 es el hermano maor de 8 hios6 por moti&os

econ4micos a,andona s!s est!dios terminando la primaria empiea a tra,aar % los 28 a)os tiene s! primer

hio

MOTI/O (E CONS2LTA?e,ilidad m!sc!lar

ENFERME(A( ACT2AL:-. Forma de inicio ! c&rso de la enfermedad:

T. E.: 11 d=as Forma de inicio: Intermitente C&rso:+rogresi&o+aciente &ar4n con diagn4stico de cirrosis heptica desde hace 7 meses sin tratamiento

11 dai +aciente reiere presentar malestar general dolor m!sc!lar6 ac!diendo a !na armacia en donde le

dan !n relaante m!sc!lar6 meorando los s=ntomas casi totalmente



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( dai +aciente reiere 9!e reaparecieron los s=ntomas pero esta &e con maor intensidad6 hasta el p!nto 9!e

el dolor irradia,a a la regi4n l!m,ar +resenta tam,i;n de,ilidad m!sc!lar6 esto s!mado a los s=ntomas

anteriores imposi,ilitan pararse realiar s!s acti&idades cotidianas %dems presenta sensaci4n de ala

t;rmica

E#0menes ailiares:3. F&nciones biol')icas:- A"etito: $onser&ado- Sed:$onser&ado- Orina:$onser&ado- (e"osiciones:?ismin!ido- S&e4o:%!mentado- Peso:?ismin!ido

ANTECE(ENTES PATOL%ICOS:

1 Inm!niaciones:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

2 'nermedades pre&ias:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

3 Hospitaliaciones:

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBB

%lergias reacciones a rmacos:


BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB5 Inter&enciones 9!ir#rgicas:



( rans!siones sang!=neas:



7 ra!matismos ract!ras:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB


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