Historia Clínica para mujer

7/26/2019 Historia Clnica para mujer

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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnica

HISTORIA CLNICA N

ESTOSCOPA: paciente varn de aproximadamente 50 aos de edad, presenta

facies no caracterstica, se encuentra en posicin decbito dorsal, actitud indiferente

en aparente regular estado general de nutricin e hidratacin

ANAMNESIS:directa

FILIACION

Nombre: Csar !idel "indo #i$arro %C& !& "& # '

(dad: 50 aos

)exo: *asculino

+a$a: *esti$o

cupacin: Catedr-tico

(stado Civil: Casado

.rado de /nstruccin: )uperior+eligin: dventista

/dioma: (spaol

!echa de Nacimiento: 012032464

"ugar de Nacimiento: Chimbote

"ugar de #rocedencia: Chimbote

7iempo en el lugar de residencia: 40

8omicilio: 9rbani$acin los 7ingales (

#ersona +esponsable: ;ulia *endieta )antos %esposa'

!echa de /ngreso: 0320


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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnica

RASA

CA(B: niega cefaleas > traumatismos

;): agude$a visual conservada, niega fotofobia > dolor

8): re?ere audicin conservada, niega otalgia > no presenta otorragia, otorrea

N+/B: re?ere olfaccin conservada no presenta epistaxis, secrecin > obstruccin&

AC: re?ere gusto conservado, niega trastornos referentes a labios, dientes > encas

o lengua

!+/N.( D "+/N.(: niega odinofagia > disfagia

C9("": niega faringitis, laringitis, tonsilitis&

."EN89") **+/): No re?ere dolor > no presenta tumoraciones, secreciones o

retracciones&

#+7 +()#/+7+/: niega disnea > no presenta tos, expectoracin, hemoptisis&

#+7 C+8/F)C9"+: niega precordalgias o palpitaciones&

#+7 .)7+/N7()7/N": re?ere hiporexia desde hace 5 das > niega cual@uierotra sintomatologa gatrointestinal&

#+7 9+/N+/: niega poliuria, polia@uiuria, disuria, nicturia, hematuria

N(9+#)/G9/E7+/C: niega mareo, vrtigo sncope o lipotimia& No re?ere trastornos

neurolgicos&

#+7 "C*7+: niega limitacin funcional o rigide$& No re?ere trastornos

musculares, seos ni articulaciones&

#/(" H N(I): No re?ere dolor, parestesia ni debilidad& No presenta alteraciones en

la mucosa, vello > uas&

)/)7(* "/N!E7/C: no presenta adenomegalia

FUNCIONES &IOL'(ICAS

Ape%i%o: conservado

Sed: conservada

Orina: J a veces al da, de color amarillo claro, de volumen conservado&

Depo"iione": < veces al da, de consistencia pastosa, amarillas sin rastros

desangre&

S!e)o:sin variaciones en el ritmo del sueo

Pe"o:No presenta variaciones en el peso& #eso habitual > actual: 6< Kg&ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES (ENERALES

*i+ienda: +eside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan personas,

contando con los servicios de agua, lu$, > desagLe&

A#imen%ai,n: re?ere @ue su alimentacin es balanceada %carnes, cereales,

menestra'&

*e"%imen%a:9sa vestimenta del =ospital

H-.i%o" noi+o":No re?ere h-bitos nocivos

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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnicaSi%!ai,n "oio/eon,mia: +e?ere @ue ingresos familiares cubren necesidades

b-sicas %estable'

*ia0e": +e?ere haber viaMado el J024420 a #ucallpa > regres el 0J24


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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnicaESTADO DE NUTRICION: buen estado de nutricin

ESTADO HIDRATACI'N: regular estado de hidratacin

TIPO MORFOL'(ICO: normosmico

ACTITUD: decbito dorsal

MARCHA: ligeramente claudicante

PIEL 5 FANERAS:piel el-stica, tibia seca son pliegue cut-neo prolongado cuando se

pelli$ca de turgencia grosor > movilidad normales& No ha> telangectasias & 9as si

aliteraciones en su forma, aspecto, crecimiento > grosor& No presencia de lesiones

micticas en los pies , cabello de color negro ?no buena implantacin& CeMas >

estaas no mu> abundante&

TE6IDO CELULAR SU&CUT7NEO:no mu> abundante con distribucin simtrica& No

presenta edemas en?sema > ndulos&

TE6IDO LINF7TICO: no se palpan ganglios de la cadena axilar, cervical,

supralavicular, ganglio de FirchoR 7roisier %', occipitales ni poplteosRE(I'N MAMARIA: a la inspeccin las aerolas > los pe$ones son simtricos sin

abultamientos i secreciones a la palpacin no se evidencias masas no dolor&

SISTEMA OSTEOARTICULAR: No presencia de artropatas& Columna vertebral eMe

conservado& *ovimientos de las articulaciones conservados& S miembros inferiores >

superiores simtricos&

SISTEMA MUSCULAR: no re?ere de atro?a muscular& 7ono > fuer$a muscular

conservado en ambos miembros superiores e inferiores& No ha> presencia de

contracciones musculares evidentes& *ovimientos de Texin > extensin conservados

E4AMEN RE(IONAL:

CA&E8A:

Cr-neo: normocraneo sin deformidades&

Re3i,n or.i%aria: regin superciliar sin alteraciones& #arpados > pestaas normales&

Re3i,n a!ri!#ar 1 ma"%oidea: pabellones auriculares el-sticos sin alteraciones,

simtricos con el cr-neo& ideos permeables no presenta secreciones n ni

alteraciones&

Re3i,n na"a#: tabi@ue nasal cntrico cntrico de conformacin normal, mucosa

nasal sin lesiones, fosas nasales con permeabilidad conservada, aleteo nasal %'Re3i,n ora#: labios simtricos, lengua con humedad conservada, paladar duro,

blando > encas sin lesiones& #ie$a dentarias posteriores ausentes en encas

superiores e inferiores&

Re3i,n de #a orofarin3e: oro faringe sin alteraci0nes, amgdalas no inTamadas,

vulas central > mucosa hmedas&

CUELLO: or%o, cilindro con tr-@uea en%rada9 Co#!mna er+ia# mo+i.#e9

(an3#io de *iro; < Troi"ier =/>? in3!r3i%ai,n 1!3!#ar =/> dan2a ar%eria# =/>9

TOR74 5 PULMONES:

INSPECCI'N:

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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnica inspeccin est-tica: trax visibles simtrico > sin alteraciones visibles&

/nspeccin din-mica movimientos respiratorios simtricos, ausencia d e tirales

costales, amplitud normal&

PALPACI'N: vibraciones locales normalesPERCUSI'N: normal

AUSCULTACI'N: murmullo vesicular pasa bien en C#, ausencia de ruidos

agregados&

APARATO CARDIO*ASCULAR:

E4TREMIDADES: pulso radial % frecuencia: 65lpmS ritmo: regularS amplitud:

conservada, simetra con el radial i$@uierdo

/nspeccin: no se observa cho@ue de punta&

#alpacin: no se palpa cho@ue de punta ni frmito

#ercusin: matide$&: matide$&

uscultacin: ruidos cardiacos rtmicos de regular intensidad& )olos %'

E4AMEN DE A&DOMEN:

INSPECCI'N: abdomen distendido, mvil a la respiracin, no presenta

tumoraciones&

AUSCULTACI'N: += %OO'

PERCUSI'N: timpanismo

PALPACI'N: abdomen blando > deprecible& No se palpan ndulos ni tumores

APARATO (ENITOURINARIO:APARATO URINARIO: No se evidencias masa: puntos renoureterales superiores >

medios %'& #uo percusin lumbar %'

(ENITALES MASCULINOS: poca cantidad de vellos axilar& 8istribucin adecuada de

vello pbico&

E4AMEN NEUROL'(ICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: lcido orientado en tiempo ,espacio > persona, no

Tapping

(LAS(O@:45

PARES CRANEALES:

I par:lfato conservado&

II par:Campo visual conservado, visin conservada&

III par: *otilidad ocular intrnseca conservada, msculo extrnsecos del oMo

correspondientes con motilidad conservada&

I* par: motilidad de msculo oblicuo ma>or conservada&

* par: )ensibilidad facial conservada > simtrica& +eTeMo corneal normal, >

masticacin sin alteracin& *I par: motilidad de msculo recto lateral conservada&

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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnica *II par:*otilidad facial indemne&

*III par:udicin normal& #resenta nistagmos bidireccional, a derecha > hacia abaMo

%vertical', por lo tanto es de origen central, con disociacin vertiginosa&

I4 / 4 par:(levacin velo paladar normal, emisin de la vo$ normal&

4I par:+otacin de cabe$a > elevacin de hombros normal&

4II par:*otilidad > tro?smo de la lengua conservados&

FUNCION MOTORA:

Tro"mo: Conservado tanto en (()) como en las ((//&

Tono: no presenta espasticidad de extremidades superiores e inferiores&

F!er2a: parestesia, en el miembro inferior i$@uierdo&

ReBe0o" o"%eo%end$neo" =ROT>: hiperreTexia de extremidades superiores e

inferiores& #aciente presenta reTeMos vivos, aumento del -rea reTexgena, policinesia> difusin de los reTeMos&

ReBe0o" !%-neo" "!peria#e": tiene AabinsUi en ambas ((//& +eTeMos cut-neo

abdominal > cremasteriano no evaluados&

FUNCI'N SENSITI*A:

Sen"i.i#idad "!peria#: tacto ligero conservado& )iente correctamente los

estmulos algsicos&

Sen"i.i#idad prof!nda: #aciente discrimina adecuadamente la posicin de su

articulacin, tanto en (()) como en las ((//&

FUNCIONES SUPERORES: .nosis t-ctil > visual conservados& #raxis > lenguaMe sinalteracin& *emoria conservada&

IMPRESI'N DIA(N'STICA:

HIPOes un espasmo involuntario del diafragmaS tpicamente repetitivo varias veces

por minuto& )u denominacin mdica es singulto& (l brusco TuMo de airedentro de los

pulmones causa @ue la epiglotisse cierre, creando el VhicV (scuchar WX2i& #uede ser

tambin por fallo del duodeno& 7ambin se de?ne m-s tcnicamente como una serie

de contracciones espasmdicas, sbitas e involuntarias de la musculatura

inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo

@ue origina un sonido peculiar > caracterstico& (s un problema generalmente

benigno> transitorio, culturalmente gracioso, la ma>ora de las veces idiop-tico> de

?siopatologa no bien conocida&

(l diafragmacasi siempre funciona correctamente& 8esciende cuando se inhala para

a>udar a llevar aire a los pulmones > sube cuando se exhala para poder expulsar el

aire de los pulmones& )in embargo, a veces el diafragma se irrita > cuando esto

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http://es.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(anatom%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/Airehttp://es.wikipedia.org/wiki/Pulmoneshttp://es.wikipedia.org/wiki/Epiglotishttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5a/Hiccupsound.ogghttp://es.wikipedia.org/wiki/Ayuda:Multimediahttp://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Hiccupsound.ogghttp://es.wikipedia.org/wiki/Benignohttp://es.wikipedia.org/wiki/Idiop%C3%A1ticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Fisiopatolog%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(anatom%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/Airehttp://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(anatom%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/Airehttp://es.wikipedia.org/wiki/Pulmoneshttp://es.wikipedia.org/wiki/Epiglotishttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5a/Hiccupsound.ogghttp://es.wikipedia.org/wiki/Ayuda:Multimediahttp://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Hiccupsound.ogghttp://es.wikipedia.org/wiki/Benignohttp://es.wikipedia.org/wiki/Idiop%C3%A1ticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Fisiopatolog%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(anatom%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/Airehttp://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3n


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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnicasucede, sube de manera brusca > hace @ue la respiracinsea diferente de lo normal&

Cuando esta respiracin irregular llega a la laringe, se produce el hipo&

lgunas de las situaciones @ue producen la irritacin del diafragma son: comer

demasiado o demasiado r-pido, una indisposicin en el estmago o la garganta,

abuso de alcohol, o inclusive sentirte nervioso& Casi todos los casos de hipo duran

slo unos minutos& lgunos casos de hipo pueden durar daso semanas, pero es poco

habitual > normalmente es un signo de otro trastorno mdico&

(n raras ocasiones es producido debido a un fallo de una parte del sistema digestivo

conocida como duodeno& Cuando se produce esto tarda en desaparecer&

CI7TICA es un sndrome de inTamacin dolorosa del nervio ci-tico, causada

generalmente por una neuritis& )u sntoma principal es parestesia %hormigueos'

locali$ada en el muslo > pierna %irradiacin del territorio del nervio ci-tico' 4 > en

algunas ocasiones puede llegar a la atro?a muscular& "a causa m-s frecuente es la

hernia de disco lumbar, @ue produce una lesin de por vida, @ue puede ser m-s o

menos llevadera por el afectado, enfermo, o paciente, pero @ue obliga a una serie de

normas higinicas posturales > funcionales de las @ue depender- la evolucin a

medio > largo pla$o de la salud de la articulacin afectada "a ci-tica ocurre cuando

ha> presin o dao al nervio ci-tico& (ste nervio comien$a en la columna > baMa por la

parte posterior de cada pierna& (ste nervio controla los msculos de la parte posteriorde la rodilla > regin inferior de la pierna e igualmente proporciona sensibilidad a la

parte posterior del muslo, parte de la regin inferior de la pierna > a la planta del pie&

"as causas comunes de ci-tica abarcan:

)ndrome piriforme %un dolor @ue compromete el estrecho msculo piramidal de la

pelvis en los glteos'

=ernia de disco

(nfermedad degenerativa de los discos

(stenosis ra@udea

"esin o fractura de la pelvis

7umores

LUM&AL(IAes un trmino para el dolorde espalda baMa, en la $ona lumbar, causado

por un sndrome msculo es@ueltico, es decir, trastornos relacionados con las

vrtebras lumbares > las estructuras de los teMidos blandos como msculos,

ligamentos, nervios > discos intervertebrales& )e origina por distintas causas >formas, siendo las m-s comunes el estrs, el sobreesfuer$o fsico > las malas

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http://es.wikipedia.org/wiki/Respiraci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Laringehttp://es.wikipedia.org/wiki/Comidahttp://es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B3magohttp://es.wikipedia.org/wiki/Gargantahttp://es.wikipedia.org/wiki/Alcoholhttp://es.wikipedia.org/wiki/Diahttp://es.wikipedia.org/wiki/Semanahttp://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndromehttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_ci%C3%A1ticohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuritis&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Parestesiahttp://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_discalhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001310.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Dolorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_locomotorhttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtebra_lumbarhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ligamentohttp://es.wikipedia.org/wiki/Nerviohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estr%C3%A9shttp://es.wikipedia.org/wiki/Respiraci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Laringehttp://es.wikipedia.org/wiki/Comidahttp://es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B3magohttp://es.wikipedia.org/wiki/Gargantahttp://es.wikipedia.org/wiki/Alcoholhttp://es.wikipedia.org/wiki/Diahttp://es.wikipedia.org/wiki/Semanahttp://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndromehttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_ci%C3%A1ticohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuritis&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Parestesiahttp://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_discalhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001310.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Dolorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_locomotorhttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtebra_lumbarhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ligamentohttp://es.wikipedia.org/wiki/Nerviohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estr%C3%A9s


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E.A.P. Medicina Humana Introduccin a la clnicaposturas& (n su presentacin clnica puede ser aguda si dura menos de semanas,

subaguda entre 4 > J meses o crnica si dura m-s de 4< semanas& Cuando es aguda

lo normal es tener reposo en cama > en la ma>ora de las veces, los sntomas de

dolor lumbar muestran una meMora signi?cativa dentro de unos das a unas semanas

desde su inicio&

(n un nmero signi?cativo de personas, el dolor lumbar puede ser recurrente,

meMorando > empeorando con cada ciclo& (n una pe@uea proporcin de personas

esta condicin puede volverse crnica& (studios poblacionales muestran @ue el dolor

de espalda afecta a la ma>ora de los adultos en algn momento en su vida >

representa m-s casos de permisos laborales por enfermedad > de discapacidad @ue

cual@uier otra condicin mdica&

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