Historia Clínica Cardiología

Ficha de Identificación

Fecha: 25/Agosto/2015

Nombre: Juan Manuel Hernández López Edad: 47 años Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado Escolaridad: Secundaria Religión: Católica

Ocupación: Electricista CFE Lugar de nacimiento: Estado de México

Lugar de residencia: Distrito Federal Afiliación: 0108790100 – 3M68OR

Antecedentes Heredo Familiares

Abuela Paterna con antecedentes de Asma bronquial, no recuerda desde hace cuánto y refiere desconocer tratamiento. Abuelos Maternos con antecedentes de Diabetes mellitus e Hipertensión arterial (ambos) no recuerda desde hace cuantos años y refiere desconocer tratamiento. Tíos maternos con Diabetes Mellitus, Padre de 85 años de edad padece Hipertensión arterial desde hace 20 años, diagnosticado por facultativo y tratado con Losartan y Metroprolol. Madre finada a los 72 años de edad por IAM con antecedentes de DM2, Hermana de 34 años de edad padece HAS desde hace 5 años, diagnosticada por facultativo y en tratamiento.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Habita en casa prestada en la cual viven 5 personas en total, cuenta con servicios básicos (agua,luz,drenaje), hacinamiento (-) , flora-fauna doméstica y nociva negada, actualmente realiza 3 comidas al día, dieta rica en grasas y proteínas además de un alto consumo de refrescos y baja en vegetales, refiere Tabaquismo positivo desde los 19 años de edad en promedio 3 cigarrillos por día y Alcoholismo ocasional. Realiza cambio de ropa diaria (interior, exterior cada 3er día), baño cada 3er día, grupo sanguíneo AB Rh positivo, esquema de vacunación completo, no refiere enfermedades exantemáticas, última vacuna Influenza.

Antecedentes Personales Patológicos.

Se le diagnosticó hipertensión arterial sistémica desde hace 10 años, diabetes mellitus es negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes de fiebre reumática. No ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o infarto ni de claudicación, Traumáticos, Quirúrgicos y Transfucionales negados.

Padecimiento Actual.

Paciente Masculino de 47 años de edad, que inicia padecimiento hace una hora con dolor precordial intenso con irradiación a hombro y brazo izquierdo además de región lateral del cuello y mandíbula, se presenta diaforético,disneico, pálido y en compañía de su esposa quien nos refiere que el dolor se desencadenó después de una fuerte discusión

Llega al servicio de pediatría paciente femenino de 15 años de edad con desnutrición proteínico-calorica de grado III (Talla: 1.42m Peso: 22.5kg) FC 132x´TA: 90/50 FR: 22x´ Temperatura 37.7°C. Con exámenes de laboratorio QS glucosa 117 BUN 8 Cretinina .4 Na 138 K 4 Urea 17 BH Leucos 10.9 Hb 14.7 Htc 47.2 Plaquetas 351 Linfocitos 2.5 Neutrofilos 7.44 Rx de torax se observa condensación en región basal izquierda, 10 espacios intercostales y aumento de la trama vascular. Presenta accesos de tos que aumentan en decúbito, disminuyen en posición Fowler, expectoración con presencia de esputo verdoso, espumoso, fétido.

Exploración Física

Peso: 22.500 kg

Talla: 1.42 m

TA: 90/50

IMC: 11.1

Temperatura: 37.5 °C

Paciente femenino de 15 años de edad, estado nutricional deficiente (desnutrición grado III), activa, reactiva,ubicado en espacio tiempo, palidez de tegumentos ++, estado de hidratación adecuados, hipotrofia muscular, facie adenoidea, cooperativa, lenguaje ausente asociado a hipoacusia, llega al servicio acompañada de su madre.

Faringe hiperemica, amígdalas normotróficas, campos pulmonares con hipoventilación basal izquierda, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, extremidades integras simétricas e hipotróficas.

Cráneo normocefalico con adecuada implantación de cabellos, pulsos temporales y maxilares palpables de inmediato. Ojos simétricos, nariz leptorrina ubicada en el centro de la cara, no se observa aleteo nasal. Faringe hiperemica ++,con descarga posterior, amígdalas normotróficas.

Cuello cilíndrico, tráquea central, no se observan datos de ingurgitación yugular, adenomegalias palpables no dolorosas menores de 1cm. Movimientosíntegros y sin dolor.

Tórax, no se observa aumento de diámetro anteroposterior o transversal, respiración toracoabdominal; a la auscultación, campos pulmonares con hipoventilación basal

izquierdo, movimientos de amplexión y amplexación disminuidos del mismo lado, claro pulmonar y murmullo vesicular presente. Resto de la exploración normal.

Abdomen blando depresible, ausencia de viceromegalias, sin datos de irritación peritoneal, bien hidratada, coloración uniforme, puntos dolorosos ausentes,perístalsis aumentada, ganglios inguinales palpables, dolorosos, de lado derecho, menores a 1cm.

No se explora genitales por no presentar patología referida al sitio. Extremidades hipotróficas, hipotónicas e integras; escoliosis con desviación a la derecha a nivel de T6-T12. No presenta patología dermatológica. Llenado capilar normal.

Diagnóstico

Se integra síndrome febril e infeccioso.

Neumonía adquirida en la comunidad localizada en región basal izquierda

Desnutrición grado III (IMC 11.1). Bajo peso y talla para la edad

Asma Bronquial en tratamiento

Hipoacusia bilateral con uso de auxiliar auditivo

Tratamiento

Se mantiene al paciente hospitalizado en el servicio de pediatría para seguimiento y control de neumonía adquirida en la comunidad, se procede en base a la Guía de Práctica Clínica IMSS-234-09.

Ceftriaxona 1gr IV c/12hrs por 7 días

Metamizol sódico 230mg IV c/8hrs

Nebulizaciones con salbutamol 0.7ml, más 3 ml de solución salina al 0.9% c/6hrs

Pronóstico

Malo para la función, bueno para la vida.

Plan diagnóstico

Envío al servicio de Nutriología para valorar Desnutrición grado III por IMC 11.1 e iniciar manejo del mismo.

Envío al servicio de neumología para control de asma

Cita subsecuente al servicio de pediatría para control