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Qué
es el
SIPFelipe A. Flores Pérez
Es una historia clínica y Es una historia clínica y su archivosu archivo
• El formulario básico de la historia clínica del SIP es una El formulario básico de la historia clínica del SIP es una sola hoja, igual en todos los países.sola hoja, igual en todos los países.
• Su contenido está basado en consensos clínicos Su contenido está basado en consensos clínicos universales.universales.
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Innovaciones del SIP
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paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.
• Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.
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médico estén siempre disponibles. médico estén siempre disponibles.
• Hace sencilla la evaluación. Hace sencilla la evaluación.
• Permite comparar resultados entre instituciones.Permite comparar resultados entre instituciones.
• Facilita la capacitación de los estudiantes.Facilita la capacitación de los estudiantes.
• Evalúa la calidad de los registrosEvalúa la calidad de los registros
• Caracteriza los problemas de la población asistidaCaracteriza los problemas de la población asistida
• Describe las prácticas y los resultadosDescribe las prácticas y los resultados
• Presenta estadísticas locales comparablesPresenta estadísticas locales comparables
El análisis automático del SIP
HISTORIA
CLINICA
PERINATAL
BASE
Porqué un modelo de Historia de este tipo
• Modelo de Historia Unica vs Unificada• Modelo que permite estándares de datos• Mantener el esquema de la HCPB de CLAP• Correlación de datos Maternos y del RN• Números de 4 cifras• Interacción entre Servicios
La Historia clínica que se presenta, se basa en la experiencia en el usode la Historia Clínica Perinatal Base del CLAP y de la experiencia piloto que se realizó en el Centro de Salud Tahuantinsuyo Bajo, establecimiento que pertenece a la Dirección de Salud Lima Norte y es Sede Nacional de Capacitación del PCMI.
La Historia esta constituida por cuatro páginas; en la primera se presenta la cabecera y dos secciones:• Filiación y Antecedentes• Datos Basales.
En la segunda página se presenta el area respectiva para el registro de los datos que se obtienen de hasta 9 controles pre- natales.
En la tercera página se tiene tres secciones:• Parto/ Aborto• Patologías• Recién Nacido y Egresos
Finalmente en la última página se presenta un anexo con los códigos de patologías maternas y neonatales según la CIE 10; las indicaciones principales del parto operatorio o inducción y el listado de medicación y medicamentos
No. HC= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________
DNI (L.E) Nº ___________________________ AUTOGENERADO:
Dirección: _______________________________________________ Ocupación: ______________________________ Edad:_________
Estudios:Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ.
Añosaprobados
Estado Civil:Casada Conviviente Soltera Otro
Localidad:_______________________________________________
Distrito: ________________________________ Teléfono:_________
Departamento: ________________ Provincia:___________________
Padre RN: _______________
< 15> 35
Abortos
Partos
Gestas
0 ó + 3
< 2500 g
Gemelar
< 37 sem.
Vaginales
Cesáreas
Nacidosvivos
Nacidosmuertos
Viven
Muerto - 1rasemana
Después - 1rasemana
Antecedentes Obstetricos
Fin Gestación Anterior
Fecha ___/___/___Terminación:
Si fue aborto: Tipo de AbortoParto Aborto Ectópico Molar Otro No Aplica
Incompleto Completo Frustro Séptico Otro
RN de mayor peso:No Aplica
g
Captada: Si No
Antecedentes Familiares
Alergias
Anomalias Gongénit.Epilepsia
DiabetesEnferm.CongénitasGemelares
Ninguna Hipertensión ArterialNeoplásia
TBC PulmonarOtros ___________
Antecedentes PersonalesNingunaAborto habitualAborto recurrenteAlcoholismoAlergia a medicamentosAsma BronquialBajo Peso al nacerCirugía Pélv.-uterinaDiabetes
Enferm.CongénitasEnferm.InfecciosasEpilepsiaHemorra.PostpartoHipertensión ArterialHoja de CocaInfección urinariaInfertilidadNeoplásias
Otras DrogasParto prolong.PrematuridadReten. placentaTabacoTBC PulmonarSIDAVIHOtros _________
Peso Habitual :
Talla : 1
kg
cm
Peso y Talla
Antitetánica
Previa1ra
2da
Dosis
mes de gestación
Sin dosis
No Aplica
Rh:
A OAB
Rh (+) Rh( - ) SenDesc
Rh( - ) NoSen
Rh( - ) Sen
BGrupo :
Tipo de Sangre
Fuma
Nº Cigarros por día
F.U.M.
Si No
Duda :
Si No
Fecha Ultima Menstruación: __/__/__
EG.(Ecografía) Sem. Fecha:__/___/___
Longitud Cefálo Caudal :
Diámetro Biparietal :
Fecha Probable de Parto: ____/____/___
Conocida? :
No Aplica
mm.
mm.
Hospitalización
Hospitalización :
Si No
Diagnost:_________________________________________________________________________
No Aplica
Fecha:___/___/___
Emergencia
Emergencia 1Diagnóstico:
Fecha: __/___/___No Aplica
__________________________
__________________________
Emergencia 2:Diagnóstico:
Fecha: __/___/___
No Aplica
__________________________
__________________________
Serología Luética
VDRL/RPR
No se hizoFecha:___/___/___
2
PositivoNegativo
1
Negativo Positivo No se hizoFecha:___/___/___
HemoglobinaHb (g %)
1
2
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
No se hizo
Psicoprofilaxis
sesionesNro.
Clínico:
Odont.:
Cervix:
Mamas:
Pelvis:
HIV :
PAP :
Colpos.:
Patológico
AnormalNormal
Negativo Positivo
Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen Normal Anormal
Sin Examen Normal Anormal
PatológicoSin Examen
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen
Exámenes
No Aplica
No Aplica
Orina :
BK enesputo
TORCH :
Sin Examen
Anormal
PositivoNegativo
Anormal
NormalSin Examen
Sin Examen
Sin Examen PositivoNegativo
:
Normal
Glucosa :
No Aplica
CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9
Fecha de Control
Edad Gest. (semana)
Peso madre (kg)
Temperatura (º C)
Tensión arter. (mm. Hg)Sistólica /Diástólica
Altura Uterina (cm.)
Presentación (C/P/T/NA)
F.C.F. (por min.)
Mov.fetal(+/++/+++/SM/NA)
Perfil Biofísico(4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Visita domicil. (Si/No/NA)
Consejería PF (Si/No/NA)
Establec. de la atención
Pulso materno (por min.)
Responsable del Control
CONTROLES PRENATALES
C = Cefálica NA = No Aplica NSH= No se Hizo P =Pélvica SE = Sin Edema SM =SinMovimiento T =Transversa
/ / / / / / / / /
HCMP : Control Prenatal PartoAbortoProducto dela Concepción
Hijo Unico
EstadoEmbarazoMultiple Aborto
Orden
Edad Gestac.
Temperatura PRESENTACION:
Cefálica
Pelviana
Transversa
TAMAÑO FETALACORDE:
No
Si
INICIO:Espontánea
Inducido
Cesárea electiva
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas
Integras
FECHA DE RUPTURA:
___/___/___ ___:___
LIQ. AMNIOTICO :
Claro
Verde claro
Verde oscuro
Fecha: ___/___/___ ___:___Ingreso
Medicación en Parto (*)MEDICACION:
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
MEDICAMENTOS:1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
Sin medicación
MUERTEINTRAUT.:
TERMINACION: DURACION:
Prolongado
Normal
Precipitado
No aplica
EPISIOTOMIA: No Si Noaplica
ALUMBRAM. : Manual Expontaneo
DESGARROS :No aplicaNo hubo I II III/IV
PLACENTA : Incompleta Completa
INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Ver anexo)
___________________________________
Espontánea
Forceps
Cesárea
Vacumm
No hubo
Durante embarazo
Durante parto
Momentodesconocido
Terminación Fecha : ___/___/___ ___:___
MUERTE INTRAUT:
Atención
NIVEL :
Primario
Secundario
Terciario
Domiciliario
Otro
PARTO óLEGRADO
NEONATO
Medico
Obstetriz
Interno
Enfermera
Aux. de Enfermeria
Estudiante
Empírica o partera
Familiar
Otro
Parto atendido por :__________________________________________
Neonato atendido por :__________________________________________
No. HC RN : ________________________________________________
NOMBRE RN : ______________________________________________
Recién Nacido
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
Patologías Maternas (CIE 10)Sin patologías
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
Patologías Neonatales (CIE 10)Sin patologías
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Recién NacidoSexo : Fem. Mas.
Talla : m.m P.Cef. : m.m
Peso : g
Peso x Edad Gestacional :
Edad porEx.Físico
: sem
Adecuado Pequeño Grande
1'
5'
APGAR:
Exámen VIH :
Reanima.Respirat.
NoBolsa y
MáscaraIntubac.endotra.
S.Luética RNVDRL/RPR
:
:
Exam. Físico : Normal Anormal
AlojamientoConjunto
: NoSi
Hospitalizac. : Si No
Necropsia : Si No No Aplica
No se hizo
+-
No se hizo
+-
Rh :
A OAB
Rh + Rh -
BGrupo :
Tipo de Sangre
Si No
Si No
Vit. K :ProfilaxisOcular :
Si No
Si No
BCG :
Polio :
Vacunas RN
Egreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Egreso : SanoCon
PatologiaTraslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________
No Aplica
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________
Alimento :No
AplicaArtificial
soloPecho yArtificial
Pecho Solo
Peso : g
Reingreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Reingreso : No Si
Diagnóst. :_______________________
Fecha egreso: __/__/__ __:__:__
Egreso : SanoCon
PatologiaTraslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________No Aplica
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________
Egreso Materno Fecha: __/__/__ __:__
ControlPuerperal :
NoSi
DIU:
LigaduraTubaria :
Progestág.Orales :
Progestág.Inyectables :
AbstinenciaPeriódica :
MELA : Sólo Consejería :
Anticonceptivos
Condón :
Fecha : __/__/__
Egreso : SanoCon
PatologiaTraslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________
No Aplica
Ninguno :
Otro :
No Aplica
Reingreso Materno Fecha: __/__/__ __:__
Reingreso : No Si
Diagnóst. :_______________________
Fecha egreso: __/__/__ __:__:__
Egreso: SanoCon
PatologiaTraslado Fallece
Dx. Fallecim. :__________________
Est.Traslado
Dx. Traslado :__________________
:__________________
No Aplica
CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión
En Uruguay
• Se creó y se usa desde 1985.Se creó y se usa desde 1985.
• En 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno En 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno
Infantil del MSP Infantil del MSP logra su adopción oficial por logra su adopción oficial por
el Poder Ejecutivo el Poder Ejecutivo (decreto410/90)(decreto410/90)
• La legislación uruguaya reconoce la Historia La legislación uruguaya reconoce la Historia
Clínica Electrónica Clínica Electrónica desde desde 1988 (Ley 16002)1988 (Ley 16002)
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En América Latina y el Caribe
• Se usa en todos los países de América Latina y el Se usa en todos los países de América Latina y el Caribe y está disponible en español, portugués, inglés, Caribe y está disponible en español, portugués, inglés, francés y holandés con carné en papiamento.francés y holandés con carné en papiamento.
• CLAP dispone de uno de los bancos de datos CLAP dispone de uno de los bancos de datos perinatales mayores del mundo con datos de historias perinatales mayores del mundo con datos de historias clínicasclínicas.
