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HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUEHOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE
HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE
Dr.Frank Xavier Bermúdez Sánchez. Ginecoobstetra/Perinatologo
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP) y desde entonces muchos han sido los establecimientos de salud que lo han utilizado tanto en Latinoamérica como en el Caribe.
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El SIP está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para uso en los servicios de obstetricia y neonatología de instituciones que atienden mujeres y recién nacidos sanos o con complicaciones menores.
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Estos instrumentos son la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB), el carné perinatal, el programa de captura y procesamiento local de datos y el partograma, entre otros.
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La H.C.P.B. fue Diseñada para Cumplir con los Siguientes Objetivos:
2. Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo.
3. Facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales.
4. Normatizar y unificar la recolección de datos.
5. Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención para la embarazada y el recién nacido.
6. Ofrecer elementos indispensables para la supervisión y evaluación de los centros de atención para la madre y el recién nacido.
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1. Ayudar a la capacitación del equipo de salud.
2. Conocer las características de la población asistida.
3. Constituir un registro de datos perinatales para la investigación en servicios de salud.
4. Constituir un registro de datos de interés legal para la embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institución responsable de la atención.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
DOMICILIO
Años en el
Mayor Nivel
NoNo Si
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ
Control prenatal en : Anotar el código asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realizo el control prenatal.
Parto en: El código asignado al establecimiento donde finalizo el embarazo.
Numero de identidad: Corresponde al numero de identificación de la paciente en el lugar del parto, o cedula de identidad.
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Los apellidos paternos y maternos de la embarazada y sus nombres completos.
Domicilio se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Registrar calle, numero y localidad.
Teléfono del domicilio y si no tuviera anotar un numero cercano donde pueda comunicarse con la familia.
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Fecha de nacimiento, completaremos día, mes y año de nacimiento.
Edad: Los años cumplidos a la primera consulta; si es menor de 20 años y mayor de 35 años marcar la casilla amarilla.
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Marcar el casillero que corresponde a la raza que declara pertenecer el paciente.
Si lee y escribe marcar SI, en caso contrario marcar NO.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
Los cursados en el sistema formal de educación.
Marcar solamente el máximo nivel completado alcanzado por la embarazada.
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El del momento de la primera consulta.
Se entiende por unión estable la convivencia permanente con un compañero, sin formalización legal.
En otro se incluye separada, divorciada o viuda.
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Se refiere a los antecedentes familiares, personales y obstétricos obtenidos por el interrogatorio de la embarazada en la primera consulta prenatal.
Marcar el casillero correspondiente y ampliar en la Historia clínica toda vez que la respuesta corresponda a un casillero amarillo.
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Sección:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTÉTRICOS
Familiares/Personales: Se refiere a los parientes cercanos de la embarazada (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cónyuge.
Personales: A los propios de la embarazada. Marcar el casillero correspondiente SI o NO. En el caso de otros especificar.
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El numero de gestas, por corresponder a ANTECEDENTES, no incluye el actual embarazo, colocar 00 si el actual es el primero.
Marcar los casilleros amarillo debajo de ´gestas´ en caso de que en la ultima gesta el RN hubiera pesado menos de 2500 gr o mas de 4000gr o gemelar.
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En el caso de abortos, si ha presentado 3 espontáneos consecutivos, marcar el casillero amarillo correspondiente.
Cada parto múltiple previo se registra como una gesta con dos o mas partos y con 2 o mas hijos.
La suma de abortos y partos debe ser igual al numero de gestas, en caso de antecedentes de embarazo múltiple.
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En fin de embarazo anterior anotar el mes y el año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.
Colocar 00 si se trata de una PG. Completar el casillero amarillo en caso de un intervalo
intergenesico menor de 1 año o mayor de 5 años.
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En embarazo planeado completar SI cuando por el interrogatorio, la madre dice que lo planeo, o NO, en caso contrario.
En fracaso método anticonceptivo, se entiende por el fracaso si la mujer estaba usando algún método anticonceptivo en el momento de la concepción.
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Se registran los datos recabados durante el primer control prenatal y se va completando en los controles sucesivos.
Peso anterior (en Kg.), previo al embarazo actual. Talla: la medida de pie y descalza, en cm. FUM: El primer día, mes y el año de la ultima menstruación. FPP: El día, mes y año en se cumplirán las 40sg.
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Sección: GESTACIÓN ACTUAL
Consignar si la EG es confiable por FUM o por ecografía realizada antes de las 20 sg, marcando SI o No según lo que corresponda.
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Antitetánica: Se valora según el esquema local. Si no existe, se procede: Si la embarazada esta previamente vacunada y no han transcurrido aun 10 años desde la vacunación, marcar la casilla Si y dejar en blanco las casillas correspondiente al actual.
Si no fue vacunada previamente y se vacuna durante la gestación, anotar en la 1ra el mes de gestación y la 2da el de la 2da dosis.
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Según esquema local. Marcar previa, si la paciente refiere haber sido vacunada
previamente. Embarazo si fue inmunizada durante esta gestacion. No sabe: No recuerda si fue o no vacunada. No , no fue inmunizada.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
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Grupo sanguíneo que corresponde ( A,B,AB,O) y para sensibilización, si la paciente se encuentra o no.
Fuma : Se considera el habito practicado durante la actual gestación. Anotar el numero de cigarrillos. Marcar pasiva en caso de convivir en ambiente con humo de tabaco.
Alcohol: Marcar Si cuando la ingesta diaria es mayor que el equivalente a 2 vasos de vino por día.
Drogas: Marcar si utiliza una sust. No indicada por el personal de salud y que produzca dependencia.
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Examen normal: Si, cuando el examen es normal No, cuando se detecta alguna anormalidad.
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VIH solicitado: Marcar si fue solicitado Si o No VDRL/RPR menor de 20sem: Consignar si el resultado de
la Venereal Disease Research Laboratory o Reagina Plasmatica Rapida realizado antes de las 20 sem. fue negativo o positivo o no se solicito.
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Sífilis: Indicar si se confirmo o no la Sífilis con la realización del FTA.
VDRL / RPR confirmar si el resultado fue positivo o negativo y la fecha de la realización
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Hb: Consignar el valor en gramos por 100 ml de Hb antes de las 20 sem.o Hb despues de 20 sem.
Si es menor de 11.0gr marcar en la casilla amarilla.
E.G.O : Consignar si el resultado fue negativo o positivo. Se registra en el momento en que un primer resultado de examen de laboratorio o tirilla reactiva para bacteriuria sea realizado.
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Fe/Folatos: Indicados y Proporcionados.Marcar SI cuando son indicados y proporcionados en cuatro visitas durante la gestacion y NO cuando si al momento del parto no fueron indicados/proporcionados.
.DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ
SANCHEZ.
Indicar si la pesquisa de Estreptococo B en esta edad gestacional realizada con toma recto-vaginal y en medio enriquecido, fue negativa o positiva.
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Dispone de 9 columnas que corresponden a una consulta
Los datos a registrar son:
• Día, mes y año de la consulta
• Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en semanas completas.
• Peso, en Kilogramos y gramos.
• Presión arterial (PA), en mm de Hg.
• Altura uterina, en centímetros.
• Presentación, cefálica (a), pelviana (p), incluye la situación transversa (t).
• Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
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CONSULTAS ANTENATALES
El llenado de las patologías maternas debe completarse en el momento del egreso materno.
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Sección:ENFERMEDADES (PATOLOGICAS MATERNAS)
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Marcar fecha de ingreso Consignar si la paciente tenia o no carné Marcar el numero de consultas prenatales realizadas por
la paciente. Indicar los días de interacción de la paciente si
corresponde al caso.
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Se considera completo cuando recibe un ciclo de 4 dosis de Dexametasona o dos dosis de Betametasona.El incompleto cuando solo reciben una sola dosis.
Se considera múltiples cuando recibe mas de un ciclo y ninguna cuando no recibió, independientemente de si estaba indicado o no.
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Marcar la casilla correspondiente del inicio del trabajo de parto. Presencia de la ruptura de membranas ovulares antes del inicio del
T de P(una hora antes del inicio del T de P) Si la edad gestacional no es confiable no se registra. Se refiere al tipo de Presentación diagnosticada en el momento del
inicio de T de P. Marcar si el tamaño fetal corresponde clínicamente a las semanas
de gestación. Marcar el tipo de acompañante que tuvo la paciente durante el T de
Parto.
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Hora/Min
Las horas y minutos transcurridos desde el parto o aborto al momento del control
Consignar si se produjo el nacimiento vivo. En caso de muerte intrauterina marcar en que momento
se produjo. Señalar la hora, minutos, día, mes y año. Marcar lo correspondiente a cada bebe.
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Sección: RECIEN NACIDO
Se refiere al que resulta del uso de una curva patrón de peso según edad gestacional.
Valorar el puntaje del Apgar al minuto y 5 minutos.
Marcar la opción de acuerdo a si fue necesario asistir al RN
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Sección: RECIEN NACIDO
Indicar si, si el RN fallece en la sala del parto.
En el items de referido se consignara el destino del RN luego de su recepción.
Se dejara consignado si el RN presenta o no defectos congénitos y el código de este consignado en el reverso de la hoja.DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ
SANCHEZ.
Se refiere al tipo de personal que atendió el parto y al RN
Puerperio consta de 6 columnas, cada una de las cuales esta destinada al registro del control puerperal realizado durante la hospitalización
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
En caso de aborto o muerte fetal esta casilla queda en blanco.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
Sección: EGRESO DEL RECIEN NACIDO
Llenar lo correspondiente a cada items.
DR.FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ.
Sección: EGRESO MATERNO
Llenar lo correspondiente a cada items.
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