HISTORIA CLINICA Nombre: Edad Sexo Estado Civil

Fecha y lugar de nacimiento: Escolaridad: Religin:

MOTIVO DE CONSULTA: Quejas actuales que motiva la consulta, Quien y cmo se describe el problema aclaracin de trminos Cuando comenz Como evolucion Alguna consulta o tratameinto psicolgico previo

PADECIMIENTO ACTUAL: descripcin histrica y sistemtica causas desencadenantes, morfolgicas, bioqumicas, funcionales, familiares y sociales, que se manifiestan por signos y sntomas. Intentos previos de solucin

HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL

Algunas complicaciones en el embarazo de la madre, en el nacimiento, desarrollo psicobiologico (habitos alimenticios)

Niez. (relaciones sociales, temores, trastornos de conducta)

Adolescencia. (relaciones sociales, temores sentimientos)

Edad adulta ( logros, satisfacciones, responsabilidades)

Edad avanzada, abandono de los hijos

Vida escolar y laboral: Como fue el proceso de adaptacin en la escuela (solitaria, muchos amigos etc)

Problemas escoalres y/o acadmicos Conductuales

Como era la relacin con sus maestros

Vida sexual.

Diversiones, intereses y ajustes sociales (realciones sociales, sentimientos hacia sus amigos, edades)

CONFIGURACION DINAMICA Rasgos de carcter, sentimientos de inadecuacin, superioridad, soledad, culpa etc: mecanismos de defensa, control de impulsos autoestima

DESCRIPCION DEL NUCLEO FAMILIAR a) Ubicacin en la familia: el _____ de______. Hombres_______ mujeres_____ b) Nucleo familiar (descripcin actual y/o anterior, si completo, integrado, organizado, cambios en la constelacin familiar

Percepcin del ambiente familiar (dinmico, motivador, armonioso, tradicional, conflictivo, rechazante, fracciones de la familia, comunicacin)

Percepcin de la imagen materna y paterna:

EXAMEN MENTAL: A) Descripcin general (apariencia, postura, inmentaria, aseo, complexin, seas, conductas y actitud en entrevista) B)