UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALACICLOS CLINICOSHOSPITAL GENERAL REGIONAL #72SERVICIO PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

Alumno: Guillermo Baltazar Corts Mndez Grupo: 2806Coordinador: DR. PABLO VARELA FREGOSO

Ficha de identificacinNombre: Montes Rojas Nicandro Edad: 57 aosFecha de nacimiento: 7-Febrero-1957Sexo: masculino Nacionalidad: mexicana Religin: catlico Estado civil: solteroLugar de nacimiento: Cuautitln de Romero Rubio, Estado de Mxico.Lugar de residencia: Miravalle #9, colonia San Francisco Chilpan, Tultitln, Estado de MxicoEscolaridad: primaria completaOcupacin: desempleado, anteriormente trabajo en transporte pblico y privado como chofer. Fecha: 12/01/2012Tipo de interrogatorio: Directo, la hermana del paciente tambin brinda informacin relevante para el padecimiento actual, coincidiendo con la versin del paciente, y solo algunas discrepancias en cuanto a la relacin familiar con los padres. Motivo de la consulta.El paciente acude por sentirse que todo le vale y con un estado de nimo tristn y enojado, su familiar refiere que a raz del diagnstico de mesotelioma pleural izquierdo realizado durante la estancia hospitalaria en el hospital general de Cuautitln hace 4 meses ha cambiado el estado de nimo del paciente notndolo como que se pierde en su mundo. Refiere que no es problemtico para convivir con miembros de su comunidad, pero le preocupa el estado actual del paciente, que contrastaba con su estado de nimo previo de muy amiguero y platicador.

Antecedentes Heredofamiliares Abuelo paterno: finado a los 64 aos de edad por accidente de trabajo, el paciente menciona que no llego a convivir mucho con l, sin embargo recuerda muy poco sobre la relacin que tenan, sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, diabetes, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales.Abuela paterna: finada a los 67 aos de edad por fractura de cadera, menciona que tuvo convivencia en la infancia y le doli mucho al momento de fallecer por la forma en que se fue, dice que tuvo una buena relacin con ella, sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, diabetes, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colgena o padecimientos mentalesAbuelo materno: finado a los 70 aos de edad por complicaciones de Diabetes mellitus tipo 2, menciona que no tuvo convivencia con su abuelo y tiene vagos recuerdos sobre la relacin con l, pero no puede dar una idea general,sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, diabetes, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales.Abuela materna: finada a los 68 aos de edad por complicaciones de diabetes Mellitus tipo 2. El paciente menciona que no tuvo una relacin muy estrecha con ella, solo en la infancia y perdi contacto durante su adolescencia, la relacin que llego a tener con ella la describe como buena, sin mencionar otro detalle. Sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colgena o padecimientos mentales.PADRE: Finado a los 59 aos de edad por cirrosis heptica alcohlica, el paciente menciona que fue en su etapa de adulto aproximadamente a los 25 aos cuando ocurri el fallecimiento, menciona que sinti tristeza y remordimiento por la forma en que muri, la relacin que tenan la describe como complicada llegando a discutir muchas veces sin llegar a la agresin fsica, sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, diabetes, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales.MADRE: Finada a los 76 aos de edad por EVC hemorrgico, con el antecedente de Diabetes mellitus tipo 2, el paciente menciona que su relacin con ella era muy buena tuvo problemas por la forma de beber del paciente, el fallecimiento ocurri en su edad adulta, menciona que le lloro y paso por un duelo prolongado a casi 8 meses en los que consumi bebidas alcohlicas. Sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colgena o padecimientos mentales. Hermana menor. Delia de 49 aos de edad con diagnstico de Diabetes mellitus tipo 2 de 2 aos de evolucin sin tratamiento. Es casada con ocupacin en el hogar, con un rasgo protector hacia su hermano en cuanto a su salud, su relacin ha sido cordial desde la infancia con mucha convivencia, actualmente con una buena relacin Sin antecedentes patolgicos de tuberculosis, cardiopata, nefropata, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colgena o padecimientos mentales.El ambiente familiar en la infancia menciona que fue ni en la pobreza extrema , pero si tenamos para comer creci en un ambiente familiar disfuncional, con un padre alcohlico que ejerca violencia contra su madre y con sentimiento de odia hacia esta conducta. Las relaciones con la familia de la rama paterna fueron lejanas, a excepcin de su abuela paterna, el describe su actitud de esta etapa como protectora hacia su madre. Actualmente lleva una relacin normal con la familia con quien convive y sus vecinos, sin causar problemas con ellos.Antecedentes personales no patolgicos Lugar de Residencia en San Francisco Chilpan, Tultitln, Estado de Mxico, en zona urbanizada, cerca de zona industrial en donde se manejan polvos de vidrios y gran concentracin de trnsito vehicular, casa propia de una sola planta hecha de materiales perdurables, paredes de concreto y ladrillo rojo, piso de cemento que se lava 4 veces a la semana, techo de loza, con cocina equipada con gas LP y tarja para lavar utensilios de cocina, bao intradomiciliario que tiene retrete que se limpia 4 veces a la semana, lavamanos y regadera para aseo personal, sala comedor con mesa de madera que se limpia 4 veces a la semana, tiene 2 habitaciones en las que vive con 1 persona (esposa), dormitorio con cama de madera y colchn comercial con 2 ventanas que deja entrar la luz del sol en las maanas, habitacin ventilada todo el da por una ventana abierta, sin cortinas. La casa tiene un patio delantero en el que crece pasto y girasoles, cuenta con todos los servicios de electricidad intra y extradomiciliarios, agua corriente, calentador de agua, cisterna para el almacenamiento de agua que limpia cada ao, servicios extra domiciliarios de drenaje, recoleccin de basura por camin municipal 4 veces a la semana, almacenamiento de basura extra domiciliario en bolsas de plstico negras, no tiene convivencia con animales domsticos como perros, gatos, aves, niega convivencia con fauna nociva como cucarachas, chinches y hormigas. Su desarrollo temprano fue en el mismo pueblo, menciona que nunca tuvo alguna dificultad en su infancia de relacin social, no recuerda datos precisos sobre el desarrollo psicomotor, menciona que fue un nio normal, con una buena relacin con su madre. Dice que comenz la primaria pblica a los 7 aos, se describe como un alumno regular, con dificultades para el clculo, no tuvo problemas para relacionarse con otros nios de su edad y hacer amistad. Abandon el estudio a los 8 aos y su adolescencia fue para trabajar, menciona que siempre fue tranquilo hasta que comento a ingerir alcohol a los 15 aos, teniendo diferentes problemas con la autoridad y su familia. Inicio trabajando en esa etapa como albail y trabajador en una fbrica de vidrio, despus como soldador en la misma empresa y finalmente como chofer de transporte pblico, menciona que siempre se sinti agusto con el puesto que desempeaba, pero no lo suficiente para avanzar ms puestos, teniendo buena relacin con sus compaeros de trabajo y sus jefes. Menciona que en ocasiones no era capaz de controlar el estrs.

Su higiene consta de bao de cuerpo completo, con jabn comercial y shampo para el cabello diario, junto con cambio de ropa exterior e interior, lavado de ropa sucia cada semana, no realiza aseo dental ni utiliza productos para higiene bucal. Corte de uas de manos y pies cada mes. Cambio de ropa de cama cada mes. Lavado de manos antes de manipular alimentos, despus de ir al bao y cuando llega de la calle.Esquema de inmunizaciones completo, sin presentar el carnet. La alimentacin del paciente se basa en tres comida al da, las cuales realiza en casa, previamente lavada y cocinada con aceite, consumo de irritantes en cada comida como salsa, gran ingesta de bebidas azucaradas carbonatadas, poca ingesta de grasas de origen animal, sopas 7/7, verduras principalmente tomate 7/7, granos como frijol , arroz, lentejas, habas 7/7, carne roja 2/7, frutas 7/7, carne blanca 3/7, lcteos 3/7, cremas 1/7, carne de cerdo ocasionalmente, Agua 7/7 a razn de 1.5 litros al da.

Antecedentes Personales Patolgicos.Antecedente quirrgico de laparotoma exploratoria hace 14 meses por ulcera gastroduodenal, antecedentes alrgicos negados para polen, caros de polvo, hongos ambientales, animales, insectos, alimentos, medicamentos. Antecedentes transfusionales negados, ha donado sangre en dos ocasiones hace 15 aos para familiares. Antecedentes traumticos negados para fracturas recientes y antiguas, esguinces y luxaciones, dolor articular. Niega ingesta de medicamentos en los ltimos 3 meses. Hospitalizacin previa con 5 das de estancia hospitalaria por procedimiento quirrgico. Ocupacin por 23 aos en empresa dedicada a la porcelana en donde estuvo expuesto a polvos de fibra de vidrio sin equipo de seguridad adecuado, toxicomanas negadas para marihuana, cocana, metanfetaminas. Alcoholismo positivo desde los 10 aos, en tandas de 15 das hasta llegar a la embriaguez con alcohol de alto grado suspendido hace 9 meses, tabaquismo positivo desde los 15 aos a razn de 10 cigarrillos al da suspendido hace 4 aos. Menciona que tuvo problemas con su familia por la manera de beber, haciendo que se alejara de la vida familiar rutinaria. Tuvo problemas menores con la autoridad sin llegar ninguna vez a la crcel. En su salud mental previa no ha requerido ningn tratamiento psiquitrico. Su constelacin familiar actual esta compuesta por su hermana que tiene una buena relacin, su cuado con el que tambin se lleva bien y sus dos sobrinos a los cuales ve de vez en cuando y que quiere como a sus hijos. Describe a su familia de un nivel socioeconmico medio-bajo, el aporta recursos para la manutencin de su familia.Antecedentes andrognicos Inicio de la pubertad a los 13 aos. La edad en la que le sali barba y bigote fue a los 14 aos. Masturbacin desde los 13 aos, Inici su vida sexual a los 16 aos, el nmero de parejas sexuales que ha tenido son cuatro. Conducta sexual: Heterosexual, no se detectan parafilias. Sin antecedentes de enfermedades por transmisin sexual. Describe su vida sexual como satisfactoria. Comenta que sus parejas sexuales fueron en calidad de noviazgos, sin casarse ninguna vez. Menciona que sus relaciones terminaron por problemas de celos por parte de sus parejas y la forma de beber del paciente.Padecimiento actual.Inicia padecimiento actual el da 01/01/2015. El paciente dice que a partir del diagnostico de Mesiotelioma pleural izquierdo dado hace 2 meses en el hospital general de Cuautitln, se sinti con un estado de nimo bajo, de desarrollo incidioso, con una disminucin del inters por actividades que antes le distraan; en las ltimas dos semanas su familia ha notado disminucin del peso y apetito bajo que les provoca preocupacin, acompaado con fatigabilidad; a esto le sigui que el paciente volvi a fumar de una manera mayor de como sola hacerlo, al punto de una cajetilla de 20 al da, el paciente indica que siente desinters, con sentimientos de desesperanza por la vida , siente que para que cuidarme si ya me voy a morir. Su familiar menciona que lo encuentra despierto desde las 5 de la maana y no vuelve a dormir hasta las 11 de la noche del mismo da. El paciente comenta que ha tenido ideas suicidas para adelantar el proceso. La familiar del paciente revela su preocupacin sobre la salud mental de su hermano y la manera de fumar de ste. Tuvo tratamiento mdico previo por facultativo privado sin especificar en 1ocasin sin mejora. Interrogatorio por aparatos y sistemas.Digestivo: presenta apetito disminuido, con 2 evacuaciones en 24 hr, de consistencia dura, de color caf, sin presencia de sangre, moco o parsitos, no hay odinofagia ni disfagia , sin vmito ni nauseas, sin dolor abdominal , sin dispepsia, sin meteorismo, sin tenesmo.Respiratorios: sin obstruccin nasal, sin epistaxis, sin presencia de tos, sin rinorrea, sin datos de dificultad respiratoria, respiracin nasal, sin presencia de disnea al momento del interrogatorio. Circulatorio: sin cianosis o palidez en piel y mucosas, sin lipotimias, sin presencia de palpitaciones, fatiga en grandes esfuerzos, sin diaforesis, tiene actividad fsica limitada, sin presencia de sincope.Urinario: Orina de color amarillo, sin turbidez, olor suigeneris, con 6 micciones en 24 hrs, sin disuria , sin presencia de hematuria, sin dolor lumbar.Genital: coincide de acuerdo a edad y sexo, sin secreciones anormales, sin dolor localizado.Hemtico y linftico: sin hemorragias por orificios naturales, sin hematomas, sin equimosis, sin hemangiomas, sin petequias, sin edema. Endocrino: peso y talla sin modificaciones recientes, sin acn, sin hipertricosis, sin ginecomastia, sin presencia de temblores. Msculo esqueltico: sin dolor articular, muscular o esquelticos, desarrollo muscular disminuido en los ltimos 5 meses, sin limitacin de movimientos, sin procesos inflamatorios articulares.Piel, mucosas y anexos: cambio de coloracin a nivel de cara y escote, sin lesiones como ppulas, vesculas, costras hemticas, ndulos, malformaciones vasculares, mpulas, exantemas.Neurolgico: sin movimientos anormales, sin vrtigo, sin crisis convulsivas, sin alteracin del tono muscular.

Exploracin fsicaSomatometria: peso 58 kg, talla 166cm Signos vitales: Temperatura 36.1c, FR 22/min, FC 82/min, TA 100/60 mm/HgExamen MentalAl momento de la entrevista solicite quedarme solo con el paciente, se realiz en una habitacin con adecuada iluminacin y ventilacin, no hubo cambio en la conducta o comportamiento del paciente, la reaccin fue de cordialidad hacia las preguntas, en cuanto a lo que sent al momento fue un ambiente de respeto mutuo, y la comprensin de lo que estaba pasando el paciente debido a la historia mdica previa al episodio del padecimiento actual.El paciente comenta pasar sus das de manera rutinaria en su casa, no le gusta salir, al contrario del pasado, ha perdido el inters en el aseo personal , al igual que al elegir la ropa que usara, no importando si est sucia o limpia, hace actividades repetitivas como barrer varias veces al da la banqueta enfrente de su casa.El paciente se muestra orientado en lugar, tiempo, espacio y persona, la concentracin conservada en la prueba de memoria y calculo numrico, en la retencin de frases largas y cortas. El discurso es fluido y coherente de acuerdo a lo que se pregunta, da respuestas concisas y congruentes de acuerdo al tema que se abarca, pr ejemplo la familia, los amigos y lo que le gustaba hacer. Dentro del contenido del pensamiento la preocupacin que aqueja al paciente es la sensacin de una muerte inevitable por la enfermedad subyacente, siente la necesidad de adelantar el proceso de una forma en la que no sienta tanto dolor.No ha presentado alucinaciones o delirios en relacin a su ambiente o en s mismo. En cuanto a afectividad dice sentirte triste y con desesperanza hacia el futuro, una mezcla de miedo e impotencia hacia su padecimiento de base. El juicio del paciente sabe que tiene un problema en su forma de comportarse y lo atribuye a su enfermedad. En este punto de la entrevista llegaron a mi sentimientos de empata, llegando a comprender lo que significar tener un diagnstico de esa magnitud, no resulto difcil obtener respuestas del paciente, siempre se mostr respetuoso y cooperador. La personalidad del paciente, se describe a s mismo como seguro de lo que quiere, siempre ha sido amistoso y clido en cuanto a las relaciones con su familia, vecinos y amigos. Despectivo y despreocupado, con insatisfaccin hacia s mismo en este momento. De religin catlica, se refugia en la biblia para para cuando piensa cosas que no. De Humor estable aptico y de tristeza. Dice tener poca resistencia a situaciones estresantes, llegando al enojo y frustracin. De carcter agresivo y astnico. El aspecto psicodinmico esta fundamentado en un diagnostico malo para la funcin y la vida, que aunado a un pasado de alcoholismo y tabaquismo, el paciente siente la necesidad de morir por miedo a lo que pueda pasar durante el tratamiento, por lo que tiene desesperanza e ideas suicidas. Inspeccin General: Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronolgica, aparentemente integro, habito externo de constitucin ectomrfica, piel hidratada con cambios de coloracin a nivel de cara y escote siendo ms oscura la piel, activo, orientado, actitud libremente escogida, postura tipo B, sin fascies dolorosa caracterstica, cambio libre de posicin de pie y sentado con el cuerpo alineado, con cicatriz a nivel abdominal y dorsal izquierdo, marcha suave acompaada de balanceo simtrico de los brazos.Crneo Es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias), sin exocitosis ni hundimientos, implantacin de cabello de distribucin tipo andrgeno, pelo de color negro tipo listrico, fino, buena implantacin con poca perdida de pelo al pasar la mano, buena higiene por lavado, de aproximadamente 6 cm de largo.

CaraExiste simetra de los surcos de la frente, de las mejillas y de los labios, tanto en reposo como en movimiento espontaneo al hablar, existe simetra de la mandbula y el mentn.Existe simetra de los ojos, de forma redondeada, pestaas con curvas hacia afuera, alejndose de los ojos sin alopecia. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, apertura y cierre completo, sin cada ni retraso. Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a travsde ella la esclera hipermica. Ambas escleras hipermicas, encontrndose en la esclera derecha pterigin en la regin nasal. Crnea: lisa, , transparente, de curvatura convexa.Iris: redondeado de color caf oscuro. Saco y glndula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo hmeda. Pupilas isocoricas de 4mm, normorreflecticas, con reflejo consensual, fotomotor y de acomodacin presentes. Al examen de fondo de ojo se encuentra en ambos ojos papila con excavacin papilar de 0.3 , macula de aspecto pigmentado y rojizo. Arteria de la Arcada Temporal Superior e Inferior y Nasal Superior e Inferior, vena de la Arcada Temporal Superior. Ms violcea que la arteria y ms gruesa que ella, bordes papilares ntidos de color rosado.Nariz central, de tipo mesorrina, orificios nasales externos permeables, a la inspeccin armada se encuentra septo nasal recto, mucosa nasal de color rojo mate, se visualizan cornetes inferiores con alta vascularizacin. No hay dolor a la palpacin de los senos frontales y maxilares.Pabellones auriculares de forma y tamao iguales, simetra en el sitio de implantacin en la lnea del canto externo del ojo, a la otoscopia se encuentra en el conducto auditivo izquierdo un tapn de cerumen de color caf, que cubre ms del 70% del conducto por lo que no es posible valorar la membrana timpnica. En el conducto auditivo derecho se encuentra que la piel est intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal est limpio, sin obstrucciones. Color gris perlado, brillante. Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente. Reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo); pars tensa. De configuracin cncava. Articulacin temporomandibular palpada con movimientos de la mandbula: no clics ni aumento de volumen; amplitud del movimiento sin restriccin. Partidas no palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficiencia en el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugal y gingival normocoloreadas, hmedas y brillantes. Faltan casi todas las piezas dentariasa excepcin de los 2 premolares, colmillo de la arcada superior derecha, y muelas, premolares y frontal de la hemiarcada inferior izquierda. Lengua normocoloreada, poco saburral, hmeda, bien papilada, situada en la lnea media durante la protrusin, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma, configuracin y color normales. vula y paladar blando se elevan normalmente con aaaa. Amgdalas: faltan. No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mucosa oral o paladar. Orofaringe: normal

Cuello: Largo, delgado, forma cilndrico, simtrico, central, con movimientos de flexin extensin y rotacin sin limitaciones funcionales o dolor, glndula tiroides tiene una textura parecida a la de la goma, ganglios del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho, 1,5 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con lmites bien definidos. Este ha sido palpable desde hace varios aos, sin cambios de tamao, sin ingurgitacin yugular, con trquea central, desplazable, no dolorosa, con presencia de pulso carotideo derecho e izquierdo de misma intensidad y amplitud. Trax: simtrico, en relacin con el tipo constitucional longilineo, de tipo respiratorio abdominal, con herida en 5 espacio intercostal izquierdo por toracocentesis de aproximadamente 3 cm de largo, de bordes bien afrontados sin datos de infeccin, movimientos de amplexin y amplexacin disminuido en hemitrax izquierdo, El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no son dolorosos a la palpacin. Vibraciones vocales disminuidas en hemitrax izquierdo. Los msculos se palpan lisos y simtricos sin datos de dificultad respiratoria, a la percusin en el plano anterior se localiza Primero y segundo espacios intercostales: submatidez en hemitrax izquierdo, claro pulmonar en hemitrax derecho. Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).En el plano posterior se encuentra Regin escapular: disminucin del claro pulmonar.Regin interescapulovertebral: claro pulmonar. Regin infraescapular: claro pulmonar disminuido. Octavo espacio intercostal derecho: mate, por la presencia del hgado. A la auscultacin del soplo gltico hay ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Murmullo vesicular audible en las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular derechas; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Existe hipoventilacin del hemitrax izquierdo con disminucin del murmullo vesicular en regin infraaxilar e infraclavicular. En el rea precordial a la inspeccin no se aprecia el choque de punta, a la palpacin no hay presencia de thrill , choque de punta en posicin de decbito lateral izquierdo. A la percusin del rea precordial se escucha matidez. A la auscultacin los ruidos cardiacos de baja tonalidad, bajo timbre, de baja intensidad, con frecuencia constante, primer y segundo ruido cardiaco sin alteracin en los focos pulmonar, artico, mitral, tricspide, accesorio. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.Abdomen: Inspeccin, abdomen plano, simtrico, con musculatura poco desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel sin cambios de coloracin de aspecto hidratado, con cicatriz antigua, sin supurar, con bordes bien afrontados a nivel de mesogastrio de aproximadamente 10 cm de largo por procedimiento quirrgico. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No hay ruidos vasculares. Percusin: timpanismo del abdomen en su conjunto, normal en todos los cuadrantes. Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables. Puntos ureterales superiores y medios no dolorosos a la palpacin profunda, en la regin dorsal puntos de Guyon y de surraco no dolorosos, maniobra de Giordano negativo derecho e izquierdo. Genitales: de acuerdo a la edad y sexo, vello pbico de disposicin androide, a la inspeccin se encuentra pene sin alteraciones cutneas , mucosas , del meato uretral y del chorro miccional, a la retraccin del prepucio que permite observar: glande de aspecto eritematoso y seco. sin esmegma,en el meato uretral orificio con forma de hendidura , localizado en la cara ventral , a escasos mm de la punta del glande. Ambos testculos desendidos en la bolsa escrotal. Extremidades superiores: simtricos, sin cambios de coloracin con respecto a la piel del resto del cuerpo, sin canalizaciones en brazo derecho o izquierdo, masas musculares poco desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables, a la inspeccin de la articulacin del hombro se encuentra movilidad: Flexin: 180, Extensin: 50, Abduccin: 180, Adduccin: 50, Rotacin externa: 90, Rotacin interna: 90. Codo, con movilidad que presenta cierto grado de abduccin y forma un ngulo abierto hacia fuera de unos 170. Arcos de movilidad de ambas manos conservados, sin limitacin del movimiento. Fuerza muscular conservada en escala 5/5. A la palpacin se encuentra pulsos perifricos axilar, humeral, radial de intensidad y amplitud sin alteracin, en las uas de las manos superficie dorsal ligeramente convexa. Espesor 0,3-0,65 mm. Uas en vidrio de reloj en ambos pulgares, Color rosado Uniforme, excepto la diferencia entre la lnula y el resto. Tiempo de llenado capilar menor de 3 s. Reflejos osteotendinosos normorreflexicos. Tricipital con extensin de antebrazo sobre el brazo, bicipital con flexin del antebrazo sobre el brazo, reflejo estiloradial con pronacin de la mano.

Extremidades inferiores: ambos simtricos, sin cambios de coloracin con respecto a la piel del resto del cuerpo, masas musculares poco desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables, a la inspeccin de la cadera la movilidad tiene los siguientes movimientos activos: Flexin. Aproximacin del muslo al abdomen; el arco de movimiento es superior a los 120. Extensin Es el movimiento inverso; alcanza 10. Abduccin. Separacin del muslo del eje del cuerpo alcanza los 45. Adduccin a los 30, la punta del pie recorre un arco de 90. Rotacin interna. El arco de rotacin interna es de unos 30. Rotacin externa de 40. En la articulacin de rodilla Durante la flexin se alcanza por lo menos 130, que se limita al contacto de la pierna con el muslo. Del pie La flexin dorsal llega a 75 y la flexin plantar, a los 145. Fuerza muscular conservada en escala 5/5. A la palpacin se encuentra ambos pulsos perifricos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio de intensidad y amplitud sin alteracin, en las uas de los pies se encuentraa superficie dorsal ligeramente convexa. Espesor 0,5-0,85 mm., Color amarillo Uniforme, excepto la diferencia entre la lnula y el resto. Tiempo de llenado capilar menor de 3 s. Reflejos osteotendinosos normorreflexicos. Patelar con extensin de la pierna, aquileano con flexin plantar del pie.

Columna: cervical durante la flexin la barbilla toca la horquilla esternal; separacin entre la barbilla y la horquilla esternal de 16 cm. Puede pegar la oreja al hombro, mientras mantiene los hombros inmviles. Puede girar la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo, mientras mantiene los hombros inmviles. Dorsal vista de pie, de perfil, tiene una ligera curvatura convexa, y vista de espaldas casi recta, con una ligera curva secundaria al proceso de desarrollo desigual de la cintura escapula. Lumbosacra de perfil se origina una curva, en posicin de pie ambos pliegues glteos se encuentran al mismo nivel.

Exploracin Neurolgica: se encuentra paciente alerta, tranquilo, orientado en lugar y tiempo, con escala de Glasgow 15, con funciones mentales superiores integras, realiza sumas, restas, divisiones simples sin dificultad, capaz de leer, escribir y memorizar frases cortas. Marcha fluida y coordinada; extremidades simtricas y postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen, reflejos intactos; no se hacen maniobras especficas. Fuerza muscular conservada; masas musculares poco desarrolladas.

Exploracin de pares cranealesI (olfatorio) Evaluado con aroma de caf, sin alteraciones en la olfacin como anosmia.II ( ptico) Agudeza visual de 20/10 con carta de Snell, visin a color sin alteracin, campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 90 de la lnea media. Superior: 50. Nasal: 60. Inferior: 70. Fondo de ojo se encuentra en ambos ojos papila con excavacin papilar de 0.3 , macula de aspecto pigmentado y rojizo. Arteria de la Arcada Temporal Superior e Inferior y Nasal Superior e Inferior, vena de la Arcada Temporal Superior. Ms violcea que la arteria y ms gruesa que ella, bordes papilares ntidos de color rosado.

III, IV, VI ( oculomotor, pattico, abductor) Sin ptosis, ojos en posicin central cuando se encuentra en reposo, Movimientos extra oculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema. Reflejo pupilar fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. V (trigmino) sensibilidad facial conservada y simtrica, reflejo corneal normal y masticacin sin alteracin.VII (facial) motilidad facial conservada, 2/3 anteriores de la lengua con el gusto intacto.VII (vestbulo- coclear) Agudeza auditiva conservada igual que antes del padecimiento actual. No fue posible realizar prueba de Rinne y Weber. No hay presencia de nistagmos, no hay presencia de vrtigo IX, X (Glosofarngeo, Vago) Elevacin del velo del paladar normal y simtrica. Paciente no presenta dificultad para deglutir y emite su voz de manera normal. XI (espinal) rotacin adecuada de la cabeza contra resistencia, y eleva simtricamente los hombrosXII (Hipogloso) Motilidad, trofismo y simetra de la lengua conservado, gusto intacto del 1/3 posterior de la lengua. Tegumentos y anexos: De color canela al pardo oscuro, piel limpia, pueden observarse pequeas excoriaciones, cicatrices ya descritas, pliegues hiperpigmentados, pecas (eflides) y lunares (nevus) en cara. A la palpacin se aprecia una sensacin ligeramente tibia y hmeda, la piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta es rugosa. Turgencia elstica que rpidamente vuelve a su forma original. Pelo. Buena higiene; de color y pigmentacin, cantidad, textura y distribucin normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza

Laboratorio y Gabinete QUIMICA SANGUINE 31/07/14GLUCOSA 100mg/DlBUN 10mg/dL, UREA 21mg/dL, CREATININA 0.5 mg/dL, ACIDO URICO 3.90mg/dLCOLESTEROL 105 mg/dLTRIGLERIDOS 285 mg/dLProtenas totales 7.40 g/dLALBUMINA 4 g/dLGLOBULINA 3.40 g/dLRELACIN A/G 1.8AMILASA 45 U/lLIPASA 146 U/IDESHIDROGENASA LACTICA 166 U/I

SODIO 143 mmol/l POTASIO 3.70 mmol/l CLORO: 104mmol/lCALCIO 8.70 mg/dlFOSFORO 4.10 mg/dlMAGNESIO 2.40 mg/dl

BIOMETRIA HEMATICA 31/07/14: ERITROCITOS 4.87 HEMOGLOBINA 15.1HEMATOCRITO 44.7VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.7 Hgb CORPUSCULAR MEDIO 31.0PLAQUETAS 112,000LEUCOCITOS 5.4NEUTROFILOS 61.8%TIEMPO DE PROTROMBINA 13.2INR 1.19

LIQUIDO PLEURALGLUCOSA 87PROTEINAS 4.7LDH 191.0N DE CELULAS 2500POLIMORFONUCLEARES 42MONONUCLEARES 58

Gabinete. Cuenta con TAC simple de trax que evidencia derrame pleural izquierdo del 80% en periferia del parnquima.

Diagnstico descriptivo El paciente demuestra un estado de nimo bajo la mayor parte del da, con muchos sentimientos de tristeza y desesperanza, que tambin notan sus familiares. Dice que ha perdido el inters por las actividades que anteriormente le causaban placer, ha presentado insomnio y adems pensamientos suicidas repetitivos, todo esto acompaado de prdida significativa de peso. Ocasionando distanciamiento de la vida familiar, los elementos de la personalidad pueden favorecer la evolucin posterior del padecimiento, adems de las condiciones familiares que le dan el apoyo al paciente. Como diagnstico nosolgico principal se clasifica como trastorno depresivo mayor leve 296.21 (F32.0)Diagnostico Sindromticos: Sndrome pleuropulmonar por derrame pleural izquierdo Diagnostico anatmico: espacio pleural izquierdoDiagnostico Anatomopatolgico: exudado sanguinolento en la periferia del parnquima pulmonar Diagnostico fisiopatolgico: filtracin de lquido desde el capilar al espacio subpleural Diagnostico Etiolgico: neoplsico Diagnostico nosolgico: Derrame pleural maligno Diagnstico Diferencial: Enfermedad heptica crnica, asbestosis benigna, insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnstico integral: Mesotelioma pleural izquierdoPlan teraputicoPara los problemas presentes se deber dar sesiones de tanatologa debido a ser un paciente oncolgico, junto con los cuidados propios para este tipo de padecimientos. En cuanto al tratamiento farmacolgico un antidepresivo por sus sntomas y tiempo de evolucin es Fluoxetina de 20 mg 1 vez cada 24 horas por 1 mes.

Pronostico. Puede comenzar a sentirse mejor unas cuantas semanas despus de empezar el tratamiento. Si toma medicamentos, deber continuarlos por varios meses para sentirse mejor y prevenir la reaparicin de la depresin. Si su depresin sigue reapareciendo, es posible que deba continuar con el medicamento por un perodo prolongado.

Facultad de estudios superiores IztacalaInstituto Mexicano del Seguro SocialHospital General Regional #72Corts Mndez Guillermo BaltazarServicio: Psiquiatra Profesor Coordinador: DR. PABLO VARELA FREGOSO