HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Nombre Del Historiador: RAL SALAS LEN

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de GravedadAparentemente no grave 2. Edad Aparente

50 aos aproximadamente3. Signo Destacado

Palidez1.- Filiacin: Datos personales Nombre y Apellidos: GQS Edad: 45 aos

Sexo: Femenino Raza: Mestizo Ocupacin: Profesora de educacin inicial Lugar de Nacimiento: Lima Lugar de Procedencia: Independencia Domicilio: Jr. Manco N191- Payet Estado Civil: Solera Grado de Instruccin: Secundaria completa Religin: Evanglica Idioma: Castellano Persona Responsable: Madre. Carlota Quispe de Gonzales Fecha de Ingreso y hora: 31 de Octubre. Hora: 4:00 pm

Fecha de H. Clnica y hora: 06- 11- 2014. Hora: 11:30 am. Forma de ingreso: Consultorio Externo2.- Enfermedad Actual:

2.1 Sntomas Principales: fiebre, artralgia y mialgia 2.2 Tiempo de Enfermedad: 10 meses 2.3 Forma de Inicio: Insidioso2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo2.5 Relato cronolgico: La paciente refiere que hace 10 meses present fiebres intermitentes las cuales controlaba con paracetamol, adems presentaba artralgias de miembros inferiores asociada a mialgias los cuales le dificultaban la marcha. Hace 8 meses present un derrame pericrdico sin motivo aparente del cual fue operada y dada de alta a los pocos das. Hace 7 meses present edema de los miembros inferiores los cuales disminuan tras el reposo. Hace 6 meses presenta artralgias y mialgias en los miembros superiores asociado a rigidez de manos en las noches y al despertarse que pasan luego realizar ejercicios con las manos. Actualmente la paciente ingresa por consultorio externo por presentar fiebres continuas y exacerbacin de los dolores que le imposibilitan la marcha y sus quehaceres diarios.

2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito: Hiporexia

-Sed: Disminuido Orina: Coluria. Frecuencia: 5 veces al da. Apariencia: clara. Color: Amarillo oscuro

-Deposiciones: Normal. Consistencia: Pastosa. Frecuencia: Normal -Sueo: Alterado3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales: Vivienda

Material Noble

Nmero de habitaciones: 2 pisos, 9 habitaciones( 5 cuartos, 1 bao, 1cocina, sala y comedor) Convive: Con sus padres Servicios bsicos: Agua, luz y desage

Habitaciones bien ventiladas. Crianza de animales: Niega

Alimentacin: Variable ( quinua , avena, trigo , ensaladas, grasas ). Refiere consumir algn tipo de carne (pescado, pollo, res) todos los das, ingesta de frutas 3 veces a la semana, no consume alimentos grasos. Vestimenta: Adecuada para la estacin

Hbitos Nocivos

Alcohol: niega

Fuma: Niega

Caf: 2 veces a la semana

Sustancias Nocivas: Niega. Psicosociales Hobbies: crucigrama Situacin econmica social: media baja

Psicosociales: sociable Residencias anteriores: Pueblo libre (hasta los 5 aos)Independencia (actualmente)

Ocupaciones anteriores: niega Inmunizaciones: Todas al nacer Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): No precisa Transfusiones sanguneas 2 veces (marzo 2014 en intervencin quirrgica por derrame pericrdico)B- Antecedentes Personales Fisiolgicos

Tipo de parto y lugar : eutcico Lactancia y ablactancia : no especifica Desarrollo Psicomotor : no precisa Menarquia : 11 aos Actividad sexual : niega Relaciones sexuales de riesgo : niega Menopausia : Abril 2014C- Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la Infancia

Hepatitis A (6 aos) Anemia (desde los 7 aos)

Tos convulsiva (9 aos)

Fiebre tifoidea (12 aos) Enfermedades de la Adolescencia, adultez

Tuberculosis Pulmonar (20 aos) Hospitalizaciones anteriores:

Derrame pericrdico (Marzo 2014) Inflamacin articular y fiebre persistente (Septiembre 2014)

Fiebre persistente (Octubre)D- Antecedentes Familiares

Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:

Padres

Padre ( hipertensin arterial)

Madre (hipertensin arterial)

Abuelos : Niega antecedentes Hermanos: Cuatro hermanos aparentemente sanos Esposo: Peritonitis (2009)III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitalesa. Temperatura: 37,2 Cb. Frecuencia Respiratoria: 20/minc. Frecuencia de Pulso : 120/mind. Presin Arterial: 120/80 mmHg

Medidas Antropomtricas:

Peso: 54 kg

Talla: 1.57 mIMC: 21.9B- Aspecto Generala. Estado de Gravedad o estado general: paciente en aparente estado no grave

b. Facies: Plidac. Tipo constitucional: leptosmicod. Actitud: actitud compuesta

e. Estado de Nutricin: aparente regular estado nutricional

f. Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacin

g. Estado Mental: conectado con el entorno

h. Grado de Colaboracin: paciente colaborador

i. Equipos de sostn: no presenta

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color: Normalb. Temperatura: tibiac. Humedad: hmeda

d. Consistencia: elstica y de textura flcidae. Uas: manos, con relieves asimtricos, no ciantica, no estras, no hay presencia de onicomicosis e hiperqueratosis en todos los dedos. f. Pies: no hay presencia de onicomisosis e hiperqueratosis en todos los dedos de ambos pies.D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad: Disminuidab. Distribucin: de mala distribucin c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)

No presencia de edemas E - Sistema Linftico Ganglios Linfticos

Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se palpan.

F - Aparato Locomotor:

A la inspeccin, se evidencia aumento de volumen en la zona sacrocoxgea, no tumoraciones, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, hay presencia de hiperalgesia, hipertermia e inflamacin de la zona sacrocoxgea; ausencia de masas y ndulos.Motilidad

Motilidad propiamente dicha: hay alteraciones.

Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:

Miembro superior izquierdo: grado 2 Miembro superior derecho: grado 2 Miembro inferior izquierdo: grado 2 Miembro inferior derecho: grado 2Tono: se observa tono disminuido, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o hipertonas.

Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.

Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de realizarlos de forma alternada.

Marcha: no se pudo realizar.

Movimientos anormales: no se observan

Movilidad articularPresenta rigidez moderada de ambas manos.Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (50 aproximadamente), extensin 50, balanceo lateral 40 y rotacin.

Columna dorsal: no se logr realizar.

Columna lumbosacra: no se logr realizar.Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior, posterior y lateral).

Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 70, extensin 35, abduccin de 35, rotacin interna y externa 35.

Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0

Art. Mueca derecha: flexin y extensin 20, abduccin 5 y aduccin 5.

Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 10 y extensin de 10.

Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.

Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 30, rotacin 10, extensin no se realiz por la limitante del paciente.

Art. Tobillo de ambos pies: extensin 40, inversin del tobillo 10, eversin 15 y movimiento de lateralizacin.Art. de ambos pies: dorsiflexin 10, flexin 30.

4.- Examen Regional

A- Cabeza

Crneo: normocfalo, simtrico

Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no frgil.

Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se aprecian las lneas drmicas normales.

Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.

Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.

Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas, conjuntiva normal, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.

Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor, olfato conservado.

Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos negativos, audicin conservada.

Cavidad Oral: Labios simtricos, plidos, hmedos, comisura labial sin alteraciones, lengua de tamao normal, es central y hmeda. Encas amarillas , sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales completas en no muy buen estado de conservacin e higiene.

Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.B- CuelloCorto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).

D.- Trax y Pulmones

Inspeccin Esttica

Forma del trax: trax normal

Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.

Simetra: simtrico. No se evidencian retracciones

Elasticidad conservada.

Inspeccin Dinmica

Tipo respiratorio: torcicaFR: 20 x min

No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.

Auscultacin de voz: broncofona normal

Palpacin

Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular subcutneo. No dolor.

Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.

Vibraciones vocales: Pasan bien en todo el hemitrax izquierdo y derecho.

Percusin

Timpnico en ambos campos pulmonares

Auscultacin

El murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones.

Axila:

No dolorosa a la palpacin.

No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.

E.- Aparato Cardiovascular:

.Regin del Cuello: Arterias cartidas y venas yugulares sin presencia de congestin pulmonar. No presenta ingurgitacin yugular, ni presencia palpitaciones carotideas.

. Regin Precordial

No Presentan choque de punta, Sin presencia de ritmo de galope diastlico. .

- Auscultacin: Primer ruido normal y segundo ruido normal. Sin presencia de soplos. A nivel del epigastrio sin presencia de reflujo hepatoyugular.

F.- Abdomen:Inspeccin:Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible. No hay masas visibles. No hay presencia de estras blancas en los cuadrantes inferiores.Auscultacin:

RHA aumentados de frecuencia. No hay soplos.

Palpacin:Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de la ola (-).

Superficial

A la palpacin superficial, hay signos de hipersensibilidad cutnea, de la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida de la pared abdominal. Hay dolor a la palpacin superficial en hemiabdomen izquierdo. Profunda

A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de visceromegalias. Hay dolor a la palpacin profunda en hemiabdomen izquierdo.Percusin:

Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.

Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no pasa la lnea axilar anterior.

G.- Examen Neurolgico:Estado de conciencia

Escala de Glasgow: 15/15

Examen mental:

Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.

Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionara de manera lgica y adecuada.

Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn nivel de escolaridad sin dificultades.

Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.

Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes.

Percepcin: se encuentra en estado lcido sin presentar ilusiones, alucinaciones o desilusiones.

Agnosia

Sin alteracionesSensibilidadSensibilidad superficial:

Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.

Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.

Sensibilidad profunda:

Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores.

Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

Discriminacin cortical:

Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.

Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.

Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.

Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simtricas del cuerpo.Evaluacin de pares cranealesI PAR CRANEAL:

El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL:

Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.

III PAR CRANEAL:

Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.

IV PAR CRANEAL:

Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V PAR CRANEAL:

Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

VI PAR CRANEAL:

Se encuentra movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL:

No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.

VIII PAR CRANEAL:

La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positivo.

IX PAR CRANEAL:

Se encontr positivo el reflejo nauseoso.

X PAR CRANEAL:

El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan desviaciones.

XI PAR CRANEAL:

Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

XII PAR CRANEAL:

La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

Reflejos:

Profundos

Maseterino: ++

Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++

Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++

Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++

Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++

Superficiles

Cutneo- abdominal: ++ Plantar: 0

Patolgicos

Babinski: -

Signos menngeos: -

PLAN DE TRABAJOHemograma completoPerfil de Coagulacin

Perfil lipdico

Glucosa-Urea-CreatininaEcografa renal

Dosaje de VSG y PCR

Dosaje de FR y ACCP

Analizar ANA, ANCA, anti DNA

Pedir Proteinuria en 24 horas

TRATAMIENTO Paracetamol Ranitidina 50 mg, EV c/8h CFV + BH Indicaciones especiales: Dieta blanda hiperproteica HipograsaDX SINDRMICO:

Sndrome constitucional Sndrome articular

Sndrome anmicoDX NOSOLGICO:

LES Artritis Reumatoide

DX ETIOLGICO:

No se precisa

COMENTARIO

Las enfermedades reumticas de comienzo insidioso tienen como denominador comn sntomas generales como anorexia, baja de peso, fiebre, mialgias, artralgias, adems de dificultad para realizar las tareas cotidianas; este caso no es la excepcin.

La paciente presenta un sndrome de superposicin u overlap, el cual es una manifestacin analtica y/o histolgica de dos enfermedades autoinmunes. La sintomatologa inicial se present con las caractersticas de una artritis reumatoide, a la que luego se le sum un derrame pericrdico de presentacin insidiosa sugerente de LES. La rigidez de las manos en las noches y en las maanas fue en aumento; en el momento de la entrevista, las tena muy engarrotadas.

En particular este caso me pareci muy interesante porque la superposicin de dos enfermedades autoinmunes es poco frecuente. El hecho de no tener antecedentes familiares la hace ms enigmtica y motiva a encontrarle una causa que probablemente sea gentica o por exposicin a repeticin de agentes infecciosos exgenos, el cual gener una reaccin exagerada de su sistema inmune y la posterior sntesis de inmunoglobulinas sensibles a sus propios antgenos. Cada vez los genes tienen un papel transcendental en las enfermedades a las cuales las catalogamos como de causa desconocida.

Es posible hacerle ms estudios a esta paciente para establecer que genes estn comprometidos y as compararlos con otros casos sucedidos en el pas para as tener una idea de la poblacin afectada y con cuanta frecuencia se presenta.