HISTORIA CLINICA1. FILIACIONNombre: Ayde Benavides GomezEdad: 61 aosSexo: FemeninoRaza: MestizoIdioma: Catellano Estado Civil: DivorciadaGrado de instruccin: Superior completa Nacionalidad: Peruano Lugar de Nacimiento: PunoFecha de Nacimiento: 27/08/1953 Religion: CatolicaLugar de procedencia: PunoOcupacion actual: CasaOcupacion anterior: SecretariaFecha de ingreso: 01/06/2015Fecha de la historia clnica: 02/06/2015Informante: Directo

Elaborado por: estudiantes de medicina

2. ANAMNESIS-Motivo de consulta (Sintomas y/o signos principales): nauseas, vomitos y dolor abdominal.-Tiempo de enfermedad: 2 dias-Relato cronolgico:Paciente de 61 aos de sexo femenino ingresa por emergencias el dia 01/06/2015 a horas 5am aproximadamente por un cuadro de dolor abdominal en epigrastrio el cual se irradio horas despus de empezar al hipocondrio derecho conjuntamente acompaado de nauseas que llegaron al vomito. El cuadro inicio con dolor en epigastrio al promediar las 10pm seguidamente nauseas que llegaron al vomito en 8 ocasiones durante toda la noche a intervalos de media a una hora, motivo por el cual es trada por su hija a emergencia.La paciente refiere que un dia antes de internarse consumio cuy chajtado muy grasosa en el almuerzo acompaado de gaseosas y cerveza al cual le paciente le atribuye la causa del dolor horas mas tarde.

-Funciones biolgicas:Apetito: conservado Sed: conservada Orina: no presente, la paciente hace hemodilisis de 3 a 4 veces por semana

Deposiciones: solida; frecuencia: 2vez/dia Sueo: conservado 3. ANTECEDENTES-Personales .Fisiologicos -Nacimiento (parto): eutcico a termino sin complicaciones -Pubertal y desarrollo sexual: desarrollo normal -Antecedentes ginecolgicos: Menarquia 13aos ; FUM 35 aos -Antecedentes psicosociales: desarrollo normal -Alimentacion, tipo calidad: balanceado

-Patologicos: -Enfermedades congnitas: No presenta -Enfermedades anteriores: Paro cardiaco (hace 5 aos por IRC); Artritis reumatoide (hace 18 os), hemodilisis (desde hace 5 aos) -Intervenciones quirrgicas: colelitiasis (2014); histerectoma (a los 35aos) -Traumatismos: no refiere -Intolerancia a alimentos: no refiere -Transfuciones sanguneas: si (en la histerectoma) -Presencia de tatuajes: no presenta -Alergias: no refiere a alimentos o farmacos

-Familiares -Padre: fallecio de bronconeumonia -Madre: fallecio, tumor en utero -Hermanos: -Conyugue: vive aparentemente sana -Hijos: 3 todos aparentemente sanos

-Socieconomicos: -Vivienda: material noble; 7 habitaciones; 5 habitantes -Servicios bsicos: agua: si luz: si desague: si -Crianza de animales: no -Tipo de alimentacin: completa -Habitos nocivos: alcohol: no; tabaco: no refiere; drogas: no refiere

II.-EXAMEN FISICO.-1.- GENERAL.-.-Estado General: Regular estado generalEstado de Hidratacin: RegularPosicin y actitud: decbito supino, activoDeambulacin: regular deambulacionMarcha: regular Facies: compuestaLucidez y Orientacin: orientado en tiempo y espacioConstitucin y Estado Nutricional: normoesplacnico y regular estado nutricionalSIGNOS VITALES.-Pulso: 88 x minF.R: 34 x minP.A: 120/70 mmHgTemperatura: 37CPeso: 55 kgTalla: 1,51 mI.M.C: 25PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:Piel y fanerasColor: amarillo palidoTurgor: disminuidoElasticidad: disminuida Humedad : disminuidaTemperatura: piel tibia Lesiones primarias: no se pareca lesiones Lesiones secundarias: no se aprecianDistribucin pilosa: buena, no presenta calvicie o alopecia Tejido Celular Subcutneo:Cantidad: dismunuidoDistribucin: completaVrices: no presenta Circulacin colateral: no presente a la inspeccionEdema: No presenta a la inspeccin o palpacionAdenopatas: no presenta

2.-REGIONAL.- Cabeza.Craneo: normocefalo, mesaticefalo y simetrico Cara: palida y de coloracin amarillenta leve Ojos: conservados Cejas: bien implantadas Pestaas: bien implantadas Parpados: ligera ptosis por la edad Conjuntivas: ligeramente palida, de predominio de coloracin rosa Esclertica: blancas Pupilas: simtricas, isomtricas Agudeza Visual: regular Reflejo de Acomodacin: presente Reflejo Fotomotor: presente Reflejo Consensual: presente Campo Visual: buen campo visualNariz: tamao normal tipo aguilea, no presenta laceraciones o daos, normal a la inspeccin y palpacin.

Boca: Labios: coloracin rosa palida, sin laceraciones Encas: sin daos de coloracin rojo palido Mucosa Oral: mucosa oral hidratada Lengua: rosada, humeda y papilada. No se aprecia macro o microglosia y es mvil. Dientes: usa protesis Amgdalas: no se aprecia inflamacin o dolor en amgdalas.Odos: en pabellones auriculares no se aprecia macrotia o microtia, son normales en tamao, no hay cianosis y hay ligera sordera al interrogatorio. Cuello

Simetrico, de forma cilndrica, de unos 7cm, movilidad activa(flexion, extencion, rotacin y lateralidad)Piel poco hidratada y poco humeda, tibia, movilidad de laringe y traquea, presencia de latid arteial, no se palpa adenomegalias o adenopatas y normal glandula tiroides. ExtremidadesNo se aprecia cicatrices, tatuajes o cortes a la inspeccin, no hay presencia de adenomas, en rodillas se aprecia inflamacin articular y deformacion. Trax Piel: humeda disminuida, elasticidad disminuida y no dolorosa al tacto superficial. Forma: torax simtrico sin alteraciones. Mamas: poco promimentes y cadas por la edad Axilas: presenta vellocidades y sin alteracin algunaTipo de Respiracin: abdominal, a una frecuencia de 34 respiraciones /minuto, con regular esfuerzo evidente, expansin torcica disminuida en ambos hemitrax, vibraciones vocales disminuidas en el tercio inferior de ambos hemitrax.Tiraje: no se aprecia tiraje a la inspeccionUso de msculos accesorios: no se aprecia a la inspeccinA la percusin se aprecia sonido claro en ambos hemitraxA la auscultacin el murmullo vesicular presente sin alteracin.

Los ruidos cardiacos son normofoneticos en focos artico, pulmonar, mitral y tricuspideo.ABDOMEN:Inspeccin: pasiva estatica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculos adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica se aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteraciones en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos.Auscultacin: ausencia de ruidos hidroaereos.Palpacin: superficial no dolorosa, no se aprecia signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general.Percusin: matidez en hipocondrio derecho y timpanismo en las dems regiones.Temperatura normal y tonicidad disminuida de la pared abdominal, a la palpacin profunda el abdomen plano depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signos de Blumberd y Rovsing negativos y punto de Mc Burney negativo.Sistema Musculoesqueletico:Paciente sufre artritis reumatoide desde hace 18 aos, y las manifestaciones se pueden apreciar en las articulaciones de la mano, (metacarpofalangicas proximales y distales) asi como en la articulacin de la rodilla un proceso inflamatorio sin ruborizacion y no caliente, la cual le dificulta su marcha, realizndola de manera lenta y con ayuda de un baston que usa desde hace un ao.

PRESUNCION DIAGNOSTICA

PLAN DE TRABAJO

EXAMENES AUXILIARESHb: 12,2Hcto:37Plaquetas: 4.32Urea:85Creatinina: 4.98Albumina: 4,37Trigliceridos: 62HDL: 108LDL: 64Calcio: 11,2PHOS2: 5.5IRON2: 75,72FR: 36,6PCR: 1,7