HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Hospital: Adolfo Guevara; EsSaludCama

: 134I.- ANAMNESIS.-

TIPO DE ANAMNESIS : directa1.- FILIACIN

Nombre

: Mara Vera de Medina Sexo

: femeninoEdad

: 64Fecha de nacimiento

: 11 de junio de 1949Lugar de nacimiento

: ArequipaLugar de procedencia : Puerto MaldonadoResidencia Actual: Av. Avenida 35Ocupacin Actual

: ama de casaEstado Civil

: CasadaIdioma

: CastellanoRaza

: Mestiza

Religin

: CatlicoGradode Instruccin : secundaria incompletaFecha de Ingreso

: 12/02/14Va de ingreso : emergencia Persona Responsable :

Fecha de elaboracin de la Historia: 12/03/14

2.-ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 4 meses Forma de Inicio

: Insidioso Curso

: ProgresivoSignos y Sntomas Principales:Dolor de rodilla izquierdaEdema de rodilla izquierdaRELATO DE LA ENFERMEDAD:Paciente mujer de 64 aos de edad con prtesis de rodilla izquierda realizada hace un ao aproximadamente, refiere que hace cuatro meses senta un dolor a nivel de la rodilla izquierda, de tipo suave pulstil, con una intensidad de 4 (del 1 al 10), que aumentaba con el esfuerzo y disminua con el reposo, para lo cual tomaba medicamentos (no refiere nombre) que calmaban el dolor. Hace aproximadamente un mes la paciente refiere que el dolor se volvi intenso 9 (1 al 10), continuo, que le impeda caminar y realizar sus quehaceres, los medicamentos que tomaba ya no calmaba el dolor. Refiere edema de rodilla con predominio en hueco poplteo que le impeda flexionar la rodilla, por lo que es trada al servicio de emergencia del hospital Adolfo Guevara3. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito : conservado Dipsia

: conservado Somnia : conservado Sudor

: Normal Peso

: 70kg Orina :

R.U. 4 veces por da

Color: claro transparente Aspecto: lmpido

Volumen: no refiereOlor: no ftido Deposiciones :

R.D. 2 veces por da Color: Amarillo Consistencia: Semislida

Variacin de Peso: no 4.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes fisiolgicos:

Nacimiento: NormalTipo de parto: EutcicoEnfermedades congnitas: NiegaCrecimiento y desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal acorde a la edad y el sexo.

Inmunizaciones: Aparentemente CompletasAntecedentes Socio-Econmicos Vivienda: Propia material noble Higiene: Buena Crianza de animales: ninguno (antes perros.) Estado econmico: Regular

Servicios Bsicos: Agua, desage y luz

Antecedentes Nutricionales y Hbitos Alimenticios:

Alimentacin: Baja en carbohidratosHbitos nocivos:

Alcohol: Niega

Tabaco : Niega

T

: muy poco

Caf

: de cebada ocasionalmente

Drogas : NiegaIntervenciones quirrgicas: prtesis de rodilla, hernia umbilical, cesrea.Alergias: No refiereTransfusiones sanguneas: Si aproximadamente hace 1 ao cuando la operan de la rodilla recibi 2 unidades.Intoxicaciones: No refiere

Antecedentes Patolgicos:ENDOCRINOLOGICOS

Diabetes diagnosticada hace 20 aos aproximadamente, no por sintomatologa sino por control de nivel de glucosaque se encontraba en 400mg/dl, con tratamiento de Metformina y vildagliptina durante 15 aos y hace aproximadamente 1 ao y 5 meses continua con tratamiento de insulina. El nivel de glucosa actual se encuentra en 8.83 mmol/dl.Obesidad hace 20 aos pesaba 90 kg y tena un IMC igual a 38 lo que corresponde a obesidad moderada refiere que fue disminuyendo hasta alcanzar a 70 kg. Y un IMC de 30.29 que corresponde a obesidad leve.RESPIRATORIOS

Tbc niega

Resfros comunes tratados caseramente.CARDIOVASCULARESHipertensin arterial diagnosticada aproximadamente hace dos aos; tena sintomatologa, malestar general, cefalea de tipo opresivo con predominio en zona frontal, tinitus; controlada con enalapril 10mg 2 veces por daGASTROENTEROLGICOS

No refiere

OSTEOARTICULAR

Prtesis de rodilla debido a una gonartrosis izquierda con sntomas de dolor de tipo pulsatil con intensidad de 8 (1-10) que le impedia caminar, edema con sensacin de aumento de temperatura en la zona afectada, realizada aproximadamente hace un ao en el Essalud de Arequipa

RENALES

No nefropata diabticaOTORRINOLARINGOLOGICOS

No refiere

NEUROLGICOSCefalea que cursaban en las patologas anteriormente mencionadas.GENITOURINARIOS

Infecciones urinarias constantes por E. Coli, tratadas no menciona nombre de los frmacos. En el 2013 tuvo unas 5 infecciones aproximadamente.OFTALMOLOGICOS

Refiere que fue operada de catarata hace 2 aos

GINECOBSTETRICOS

Menarquia: 13 aosFecha ltima menstruacin: 39 aosFormula obsttrica: G2,P2,A0,C1.Macrosomia fetal: si Enfermedades de transmisin sexual: no refiere ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:1) Viaje a zonas endmicas: vive en Puerto Maldonado 42 aos2) Contacto con sintomticos especficos: Niega. 3) Contacto con tosedores: niega ANTECEDENTES FAMILIARES:Padre : falleci no refiere causa ni edadMadre : falleci por infarto de miocardio a los 76 aosHermanos : 13 hermanos: 7 vivos aparentemente sanos y 6 fallecidos (1 diabetes; 1 derrame cerebral; 2 escarlata; 1 suicidio; 1 no refiere)Conviviente: diabetes diagnosticada hace 3 aos tratado con medicamentos, hipertensin arterial controlada.Hijos : 2 hijos: 1 falleci a la edad de 2 meses por neumona, 1 aparentemente sano, naci con macrosomia fetal con un peso de 4 kg aproximadamente.III.-EXAMEN FISICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Pulso: 82Frecuencia respiratoria: 15 resp. / min.

Frecuencia cardiaca: 80 lat /min.

Temperatura: axilar 36.5 C Presin Arterial: 120 mmHg / 80 mmHgPeso: 70 Kg. Talla: 1.52 metros 1.- ASPECTO GENERAL

Posicin: Decbito dorsal.Actitud: activaFacies: NormalMarcha: Normal Psiquis:

- Estado de conciencia: despierto.

- Orientacin en tiempo, espacio y persona.- Estado emocional: Estable

- Grado de cooperacin: coopera.2.- CONSTITUCIN, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACIN.

Constitucin

: AREGEstado de nutricin

: ARENEstado de hidratacin: AREH

3.- PIEL Y FANERAS

Piel

Temperatura: Sin variacin Humedad: Conservada Elasticidad: Conservada Color: plido Brillo: Conservado Turgor: Presente Lesiones: cicatrices presentes por intervenciones quirrgicas (cesrea, hernia umbilical, prtesis de rodilla) Cabello:

Cantidad: conservada Color: Negro

Brillo: Conservado

Tamao: corto Consistencia: Adecuada

Distribucin: Adecuada Implantacin: Adecuada Tejido Celular subcutneo:

Trofismo: Normal Sensibilidad: Normal Distribucin: Adecuada Edemas: en rodilla izquierda con un perimetro de 68 cm. Uas:

Forma: Convexas Consistencia: Conservada Color: Rosadas Conservacin e higiene: Regular Llenado capilar: menor a 2 seg. Onicomicosis en el quinto dedo del pie de ambos lados

4.- CABEZA.

Posicin: Erecta Movimientos anormales: Noa) Crneo:

Forma: Normocfalo Tamao: mesocefalo Consistencia: Normal Cuero cabelludo: adecuada implantacinb) Ojos

Pupilas: Centrales, isocoricas, reactivas Parpados: Mov. Conservados, implantacion adecuada Escleras: amarillentas Cejas y pestaas: regular cantidad, adecuada implantacin, consistentes

Globos oculares: mviles, Conjuntivas: palidas, conservadas Visin: Conservada Implantacin: adecuada

c) Odos:

Pabellones: posicin y morfologa conservadas

Implantacin: adecuada

Audicin: conservada

CAE: permeable

d) Nariz:

Posicin y Forma: Central , piramidal Superficie: Lisa

Movimientos respiratorios: No aleteo nasal

Simetra: Conservada

Fosas nasales: permeables Olfacin: conservadae) Boca:

Apertura y cierre oral: conservada Labios: Rosados, conservados

Mucosa oral: Rosada, conservada

Paladar duro y membranoso: En buen estado de conservacin Lengua: central, mvil, No depapilada, hidratada. Piso de la boca: conservado Encas: conservadas Dentadura: piezas dentarias incompletas vula: central, mvil, conservada Amgdalas: no inflamadas Orofaringe: No congestiva

5.-CUELLO

Posicin: Erecta y central

Tamao: Regular Forma y Volumen: conservados

Superficie: liso

Frmitos: no

Soplos: no

Piel: regular estado de conservacin, Movimientos: Normales

Dolor a la palpacin: no

Ganglios: no. Tiroides: no palpable

Trquea y Laringe: De ubicacin normal6.-TRAX

a.-Examen de axilas:

Ganglios: diferido

Vello axilar: Distribucin y crecimiento adecuados

b- Aparato Respiratorio

Inspeccin Esttica: Posicin: central y simtrico Piel: conservada TCS: regularmente distribuido Msculos: Normotroficos Deformaciones de la caja torcica: No Inspeccin Dinmica Tipo respiratorio: respiracin toracoabdominal Abobedamientos espiratorios No Tiraje: No Palpacin: Puntos dolorosos: No Msculos: Normotroficos

Expansin torcica: conservada Elasticidad torcica: conservada Vibraciones vocales: conservada Percusin: Sonoridad pulmonar: conservada Auscultacin Murmullo Vesicular: presente Soplos: No R. Sobreagregados: No

c.- Aparato cardiovascular: Inspeccin:

Choque de punta: No visible Deformaciones torcicas: No Palpacin:

Choque de punta:

Localizacin: De ubicacin normal Carcter: No sobrecarga de presin ni de volumen Frmitos: No Rose Pericardico: No Percusin:

En el 2do EIC izquierdo: Matidez normal En el tercio medio e inferior de la lnea paraesternal derecha: Matidez normal Auscultacin:

Ruidos cardiacos: Rtmicos, normofoneticos Soplos: no

7.-ABDOMEN

Inspeccin:

Forma y Volumen: Conservados Simetra: conservada Circulacin colateral: No Masas o Abultamientos: no Cicatrices: presencia de cicatrices por intervenciones quirrgicas antes mencionadas Auscultacin: Ruidos hidroareos: Aumentados 10-11 por minuto Palpacin:

P. Superficial: No dolorosa P. Profunda: No dolorosa Percusin:

Sonido: Sonoridad conservada

HIGADO:

Inspeccin: No abultamientos en HPCD

Palpacin: No hepatomegalia

Percusin: Conservacin del rea de matidez heptica8-COLUMNA Sin deformaciones, curvaturas conservadas, no lesiones, sonoridad conservada

9.-EXTREMIDADES

A.-Superiores

Inspeccin: Normotrofia muscular Palpacin: Normotrofia muscularB.-Inferiores Inspeccin: presencia de una cicatriz producto de la ciruga de rodilla izquierda Palpacin: presencia de edema en rodilla izquierda, con un permetro de 68 cm. A cumparacion de la rodilla derecha que tiene un permetro de 54 cm.10.-APARATO GENITOURINARIO

Diferido 11.- EXAMEN NEUROLOGICO:FUNCIONES CEREBRALES

El lenguaje conservadoCognicin conservada

Memoria conservadaNo somnolencia, letargo.PARES CRANEALES:

I LOOOOOOOOOOOOOOO: deteccin adecuada de olores

II : visin conservada, campos visuales conservados, visin a colores conservado

III, IV, VI: Movimientos oculares conservados

V : sensibilidad facial conservada, movimientos masticatorios conservados

VII : motilidad facial conservada y simtrica VIII : audicin conservada, equilibrio conservado

IX y X: reflejo nauseoso presente

XI : motilidad y fuerza conservadas en msculos ECM y trapecio

XII : movimientos linguales conservados y simtricosSENSIBILIDAD: conservada

REFLEJOS: Conservados

IV.-DIAGNOSTICO Sndrome inflamatorio articular de rodilla. Diabetes mellitus tipo II

Hipertensin arterial

V.- EXAMENES AUXILIARESEXAMEN DE LABORATORIO (al ingreso) Hematocrito 33.4% Hemoglobina 11.37% Creatinina 10mm/l

Glicemia 8.83mm/l

Urea 7.50mg/dl Leucocitos 9100/ml Segmentados 83%

Albumina en sangre 16 gr/dl

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