FICHA CLINICA DE CIRUGIA ODONTOMAXILAR

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDESFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

Alumno: Shirley Marilyn Munive García Cód. Mat: A90422GAnamnesis: Datos de Filiación.Nombre y Apellidos: Brando Antoni Córdova Lagos Edad: 21 años Sexo: Masculino Estado Civil: SolteroDomicilio: Psje. Encimas # 300 Urb. S XX El Tambo Fono: 981600928 Ocupación: Estudiante de odontologíaLugar y Fecha de Nac: Huancayo/18 Diciembre 1991 Lugar Procedencia: HuancayoA. Motivo de Consulta: Deseo que me extraigan mis terceras molares, porque siento que es la causa del

apiñamiento de mis dientes.Experiencia Previa Quirúrgica: Exodoncia de la pza. 1.4 y 2.4 sin complicación alguna, hace 5 años por motivo ortodontico.Enfermedad Actual (Inicio, Evolución y Estado Actual de la Enfermedad): La fecha 03/10/2013 se tomó una radiografía panorámica en la cual se encontró la pza. 3.8 impactado en posición horizontal, actualmente asintomático. Medicación Recibida: No refiere

B. Antecedentes Médicos Familiares: Paciente refiere que sus abuelos por parte de madre y padre sufren de presión alta controlada.

C. Antecedentes Personales (Hábitos): No refierePatológicos: Paciente refiere haber tenido una gripe hace 1 mes por 2 semanas y refiere haber tomado Paracetamol sin prescripción médica.Antecedentes Farmacéuticos: Paracetamol, sin prescripción médica.Quirúrgicos: Paciente refiere que le realizaron una intervención quirúrgica por Hernia, a los 9 meses de nacidoTerapéuticos Recientes: Np refiereSueño: Normal Sed: Normal Apetito: Normal Ampliación: ninguna

Examen Clínico General.Funciones Vitales.PA: 110/80 mm/Hg Pulso:69 por minuto Temperatura: 36.6°C Frec. Respiratoria:18 por minutoEstados del Paciente: ABEG, ABEN,ABEH y LOTEPExamen Estomatológico Elemental.ATM: presenta crepitación del lado derecho, en la apertura no presenta dolor a la palpación, a la apertura presenta desviación hacia el lado derecho y en el cierre regresa a su posición habitualGanglios: S.A.ELabios: Presencia de gránulos de Fordyce en el labio superior, sin lesionesCarrillos: Color rosado, presencia de línea alba en ambos ladosPaladar Duro: Presenta paladar profundo, rugas prominentes, sin lesionesPaladar Blando: SAELengua: Presencia de saburra en la parte posterior, tamaño normalIstmo de las Fauces: SAEPiso de Boca: SAEReborde Gingival: SAEOclusión: RMI= II, RMD=II, RCI=I, RCD=ISistema Dentario: Ausencia de la pza 1.4 y 2.4; apiñamiento 3.1,3.2,4.1,4.2 y destrucción coronaria pza 3.6

Región Anatómica Comprometida – Zona Problema: zona Retromolar inferior derechaInspección: zona eritematosaExploración: pieza 38 asintomáticaPercusión: vertical (negativo) horizontal (negativo)Palpación: asintomáticoMovilidad Dentaria: No presentaPrueba de Vitalidad Pulpar: Calor: Negativo Frío: Negativo

Conducta Observada Durante el Examen clínico:Depresión: No presenta Ansiedad: No presentaOtro:_________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Presuntivo: pieza 38 retenida

Exámenes de Ayudad Diagnostica:Estudio Imagenológico: presencia de adenoide en ambos lados, desviación del tabique nasal al lado derecho, neomatización del seno maxilar derecho e izquierdo, cóndilo mandibular derecho más elevado que el izquierdo y presenta desgaste del cóndilo del lado izquierdo, pieza 3.8 impactado en posición horizontal.Estudio de Modelos y Diseño de Incisión: Pza. 3.1 lingualizado, 4.1 vestibularizado, incisión lineal festoneadoAnálisis de Laboratorio: Monocitos disminuidos, segmentados levemente aumentado, demás células en cantidades dentro de lo normalInterconsultas: ningunaDiagnóstico Definitivo: Pieza 3.8 con posición horizontal impactado en la cara distal de la segunda molar inferior.Pronostico: Favorable

Plan de Tratamiento:1) Asepsia- Antisepsia2) Anestesia troncular /infiltrativa3) Disección del colgajo4) Osteotomía 5) Incisión lineal6) Exodoncia propiamente dicha7) Irrigación (suero fisiológico)8) Reposición del colgajo9) Sutura10) Medicación

Pre Medicación:Indicación Fármaco Dosis / Vía Hora de Administración

AntibióticosAnalgésicosAntiinflamatorios Dexaneurobion 1millon /amp IM 1 h antes de la cirugíaAnsiolíticos

Medicación Post Quirúrgica:Fármaco Dosis / Vía Hora de Administración

Amoxicilina 500mg Vía oral Cada 8 horas x 3 DíasZaldiar 6 capsulas/ Vía Oral Cada 12 horas x 3 Días

Otros: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evolución:• 14/11/13: Presento dolor severo en el cual tomo el medicamento Zaldiar y se le coloco hielo sobre la

inflamación calmando así la molestia• 15/11/13: a las 4 horas de la cirugía presento inflamación de la cara del lado derecho, con dolor a la

apertura y cierre de la boca, tuvo molestias al ingerir los alimentos y al cepillarse los dientes• 16/11/13: a las 12 horas de la cirugía presento sangrado leve al momento de cepillarse los dientes, se

eliminó los restos de comida que quedó atascado en el hilo de sutura.• 18/11/13: a las 24 horas de la cirugía estancamiento de los alimentos blandos en el hilo de sutura, bajo la

inflamación no hubo molestias al cepillarse los dientes.• 20/11/13: a las 72 horas de la cirugía tuvo molestias de incones en la zona Retromolar, fue una molestia

de incones leve, se le irrigo con suero fisiológico.• Dos semanas después no presenta ninguna alteración, ni dolor ni sangrado.

Complicaciones Operatorias: No presento ninguna complicación durante la cirugía

SustentaciónAprobada

Fecha: 31/10/13 Firma:

Día deIntervención

Fecha: 14/11/13

Tiempo: 45 minutosFirma:

Fecha de Alta Fecha:12/12/13 Firma:

Observaciones:Se encontró radiográficamente un resto de cúspide de la pieza 3.8 impactado a la pieza 3.7