HISTORIA CLINICA

Historia Clnica Elaborada por:Alumno Sr. __-------------------_______Fecha 26/03/2015 Hora _20:00____NOMBRE: Y.L.M.EDAD: 61 aos ESTADO CIVIL: S SEXO: FOCUPACIN: ____AMA DE CASA CAMA: __9_PROCEDENCIA: _________LIMA_______________

I. ANAMNESIS 1. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: _1 ao__ Forma de Inicio: __BRUSCO______ Curso: ___PROGRESIVO_________

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES1- 2- 3- 4-

RELATO: (Cronolgico y Descriptivo)

Paciente refiere: Que hace aproximadamente 1 ao presenta dolor lumbar sin irradiacin de tipo punzada de intensidad 5/10 que no atenuaba y aumentaba con la actividad, a esto se le agrega un dolor en hipogastrio que se irradiaba a ambas fosas iliacas de tipo punzada de intensidad 8/10 que no atenuaba y la obligaba a estar en reposo a la que se le agregaba cansancio. En el episodio actual la paciente refiere que hace aproximadamente 3 semanas viaja a Cajamarca donde presenta disuria y polaquiuria por lo cual acude a la farmacia y le administran un medicamento que no recuerda.

Regresando a Lima, en Chancay, la paciente refiere que presento un dolor de inicio sbito en mesogastrio, que no se irradiaba, de tipo clico, de intensidad 10/10, que no atenuaba; debido al dolor la paciente se desmaya sin sufrir trauma alguno. A este dolor se le agrega sensacin nauseosa y diarreas con moco y con sangre, en un volumen de 5 cmaras/da por 4 das. Aun en Chancay se le realizan exmenes de rutina ms una EDA y una colonoscopia con lo cual le diagnostican disentera y es dada de alta con tratamiento sintomtico (no recuerda que le recetaron).

Ya en Lima, por persistir la sintomatologa acude al Hospital de Canto Grande donde le dan tratamiento sintomtico y le recomiendan acudir al Hospital 2 de Mayo para ser tratada por el especialista. En la emergencia del Hospital 2 de Mayo la notan ictrica y deshidratada por lo cual pasa a observacin.

2. FUNCIONES BIOLGICAS: Sed: Disminuida (Aprox. 1L/da) Sueo: _Parasomnia_ Sudor: __Disminuido__________Apetito: Disminuido_ Peso: Baja de 6 Kgs. Orina: Color amarillo oscuro, aprox. 650cc/da Deposiciones: Diarreas disentericas Laxantes: ___-____ Sedantes: ___-___

3. ANTECEDENTES A) PERSONALES A1) GENERALES.-Residencias anteriores:En Chota Cajamarca. Vive en Lima hace aprox. 30 aos.

Ocupaciones anteriores:Ninguna

Vivienda.- Material: __Triplay___ Luz: __SI___ Agua: __SI___ Desage: __SI___ # Habitaciones: __2___ # Personas: ___4___ Ventilacin: _1 ventana_Vestimenta: _ ________ Adecuada para la estacin _________________________Alimentacin: ___A base de carbohidratos, baja en fibra, residuos y grasas.______Crianza de animales y/o mascotas: __Perico, codorniz, perro, gato, gallina y cuy__ A2) FISIOLGICOS.-Prenatales.- Nacimiento: __ __________ No recuerda _______________________ Desarrollo Post.: ________Aparentemente normal__________________________ A3) PATOLGICOS.- Eruptivas: _____No recuerda_________________________ H.T.A. (X) hace 1 ao D.M. ( - ) F. Malta ( - ) F. Tifoidea ( - ) Hepatitis ( - ) E.T.S. ( - ) TBC ( - ) Contacto TBC ( - ) ___-___ Parsitos ( - ) ___-___ I.T.R( - )Asma (X) hace 2 aos I.T.U. __-__ Cncer de: ___-___ Cardiopata: ___-___ Hemorragia de: ___-___ OTROS: _____Sarampin a los 8 aos, Viruela a los 10 aos_______

Accidentes y Secuelas:- Hospitalizaciones Previas:Por operacin de ojo izquierdo.

Operaciones Quirrgicas Previas: Carnocidad en ojo izquierdo hace 5 aos, operado en el INO.

Transfusiones: 4 paquetes globulares (en la emergencia) Vacunas:No refiereAlergias:Al polvo ltima Rx. Torax: Normal RAM ( Niega ) Mov. Int. Evac.: 3 veces/da RS ( - ) semanal RS Contra-Natura ( - ) RSCP ( - ) N de Parejas Sexuales: 1 HABITOS NOCIVOS.- OH (X) _En compromisos____ Caf: ___ Niega _________ TABACO: _____ Niega _________ DROGAS: _______ Niega _____________

B) HEREDO FAMILIARES: (Factor de riesgo: HTA, DM, Enf. Coronaria, ACV, Neoplasias, Enf. Mental, TBC, otros)Padre Falleci a los 70 aos aprox. de Prostatitis.Madre Falleci hace 11 aos, no recuerda de que.Hermanos 4 mujeres aparentemente sanas, 2 hombres (1 fallecido).Hijos 4 hijos (2 hombres y 2 mujeres) aparentemente sanos.Esposo (a) - Aparentemente sano.

C) GINECOLGICOS:M: A los 12 aos, ces a los 45 aos RC: _5 das__ UR: __-__ Irregular: __Regular___ G: _4_ P: _4_ V: _4_ A: _4_ ltimo Papanicolaou: ___Normal____ ao _2010_

Edad/inicio R.S.: 17 aos. Frecuencia R.S.: 2-3 veces Anticonceptivos: Niega modalidad: - Leucorrea: - Hemor. Uter. Anor.: a los 30 aosTumor/Quiste: Niega Dolor Plvico: hace 7 meses Mamas: TCSC disminuido Mamografa: -

II. EXAMEN FSICO1. GENERALFunc. Vitales: FC: 106x min. FR: 24x min. PA: 127/70 Peso: 46 kgs. Talla: 1.60 mts.Temp: 39.5 C IMC: 17.96 mts2 Dimetro Trceps: _20_cms Biotipo: _Leptosomico_Aspecto General: AMEG, AMEN, AMEH

Piel y Faneras: Piel y escleras ictricas, piel tensa, presencia de hematomas en cara anterior de brazo derecho y en regin lumbar derecha.

TCSC: Disminuido, edema caliente con fvea (+) en MMSS y MMII bilateral.SOMA: Movimientos osteoarticulares normales.Aparato Locomotor: Solo moviliza extremidades superioresSist. Osteoarticular: Rangos osteoarticulares normales.Dorso:Volumen mamario disminuido Columna Vertebral: No objetivableLinfticos: No adenopatas

2. REGIONALa. CABEZACrneo: Normocfalo Cuero Cabelludo: Correcta implantacin de cabelloCara.- Ojos: Pupilar CIRLA

Nariz: Aguilea, sin alteraciones

Odos: CAE permeable

Boca: Reseca Dientes: Dentadura completa Amgdalas y Faringe: Congestivas

b. CUELLOInspeccin.- Tringulos:Sin adenopatas.

Palpacin.- Tiroides: No palpable.

Auscultacin.- Vasos Arteriales: No soplo carotideo.

c. TORAX Y PULMONESInspeccin:Torax simtrico, no masas, no cicatrices.

Palpacin:Buena amplexacin y elasticidad.

Percusin:Sonoridad conservada.

Auscultacin:MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULARAuscultacin:RCR, no soplos.

Palpacin:No choque de punta.

e. ABDOMENInspeccin:Abdomen distendido, ictrico, con circulacin colateral, ombligo protruido.

Auscultacin:RHA disminuidos y alejados.

Palpacin:Abdomen doloroso a la palpacin, masa palpable en flanco derecho, de consistencia blanda, dolorosa, no movible, de aprox. 8 cm de dimetro.

Percusin:Timpanismo en epigastrio e hipocondrios, matidez en hipogastrio y fosas iliacas.

TACTO RECTAL: Margen Anal.- Inspeccin: -Esfnter Anal: - Ampolla Rectal: -(Prstata) -(Parametrios)-

f. APARATO GENITO URINARIORIONES.- Puo Perc.: _+ en lado derecho_ Punt. Cost Vertebral: _-_ Punt. Lumbosacro: _-_ Punt. Renouret.: _-_GENITAL MASCULINO.- Insp.: ___-____ Palp.: __-___ Transilum.: ___-___Prstata:GENITAL FEMENINO.- Insp.: ___-___ Palp.: ____-____ Tacto Vag.: ___-___tero y Anexos: -

g. EXAMEN NEUROLOGICOEstado de Conciencia:Orientada en 3 esferasFunciones Mentales:GLASGOW: 15 Pares Craneales (fondo de ojo):ConservadosFuncin Motora: Solo moviliza extremidades superioresFuncin Sensitiva:-Reflejos Osteotendinosos y cutneo mucosos.- Patolgicos:Babinski - Coordinacin y Marcha: No objetivable.Signos de Focalizacin:No focalizacin.Signos Menngeos:Kerning - Brudzinski -

h. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO (Inspeccin, Pulso y Auscultacin): a. Arterial.- Cartidas: +/+ Vertebrales: - Mesent. Sup.: - Femorales: -Pedias: -

b. Venoso.- Yugulares: +/+ Abdomen: - Safenas: -

EXAMENES AUXILIARES

25/03/2015

UREA: 71.09 mg/dLGLUCOSA: 131.00 mg/dLCREATININA: 6.78 mg/dL PROTEINA C REACTIVA: 40.80 mg/L

HEMOGRAMA

HEMATIES: 2'590,000 x mm3LEUCOCITOS: 6,790 x mm3HEMOGLOBINA: 7.6 g/dLHEMATOCRITO: 21.4 %

V.C.M.: 82.6 fLH.C.M.: 29.3 pgRDW: 16.6%

EOSINOFILOS: 1 %67BASOFILOS: 0 %0ABASTONADOS: 0 %0SEGMENTADOS: 73 %4,956LINFOCITOS: 11 %746MONOCITOS: 15 %1,018

PLAQUETAS: 375,000 x mm3OBSERVACIONES: Anisocitosis + Microcitosis

PERFIL HEPATICO

PROT. TOT. : 4.78 gr/dLALBUMINA: 2.07 gr/dLGLOBULINA: 2.71 gr/dLREL. ALB/GLO: 0.76

BIL. TOT. : 7.63 mg%BIL. DIR.: 7.25 mg%BIL. IND.: 0.38 mg%FOST. ALCALINA: 319.0 U/LT.G.P.: 114.0 U/LT.G.O.: 108.0 U/LG.G.T.: 618.0 U/L

24/03/2015

MARCADOR TUMORAL CA 19-9MARCADOR TUMORAL CA 125Resultado: 12.39 U/mLResultado: 86.8 U/mL

ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICOALFA FETO PROTEINAResultado: 1.76 ng/mLResultado: 7.4 ng/mL

GLUCOSA (BASAL): 107.97 mg/dL

ELECTROLITOS SERICOSNa+: 134.8 m.mol/LK+: 3.69 m.mol/LCl-: 100 m.mol/L

PERFIL DE COAGULACIONTIEMPO DE SANGRIA: 1'30"FIBRINOGENO: 480.0 mg/dL

TIEMPO DE PROTROMBINA: 20.80 seg.TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL: 44.3 seg.-CONTROL: 13.90 seg.-CONTROL: 37.3 seg.-I.S.I.: 1.30-I.N.R.: 1.69

22/03/2015

ADA EN LQUIDO ASCITICODESHIDROGENASA LACTICA (TOTAL)Resultado: 13.60 U/LResultado: 307.00 U/L

CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICOExamen Directo-Leucocitos: 0-1 xCampo-Hemates: > 100 xCampo-Cel. Epiteliales: --

GRAM: No se observan grmenes

CITOQUIMICO DE LIQUIDO ASCITICOExamen Diferencial:-Neutrfilos: 10.00 %-Linfocitos: 90.00 %-DHL: 307 U/L

Recuento Celular:-Clulas: 0.00 pmmc-Leucocitos: 40.00 pmmc-Hemates: 15,000.00 pmmc-Otros: --------Albumina: 1.00 gr%-Protenas: 2.00 gr%-Otros: 0.00 %

19/03/2015

ANTIGENO DE SUPERFICIE HEP. BANTICUERPOS IgG PARA H.I.V. - I Y IIResultado: No reactivoResultado: No reactivo