Historia clínica

DEFINICIONES: La historia clínica, historial médico o historial clínico, es el “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. (Artículo 3 Ley 41/2002*)

La historia clínica también es un elemento que sirve como criterio de calidad de los cuidados médicos, de la correcta asistencia facultativa y puede ser utilizada como prueba técnica. Es el registro formal y único de la atención brindada por el médico, es inmodificable, y es una prueba veraz, imparcial y válida para la justicia.

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA (Resolución 1995 de 1999): •  Integralidad - Información científica y técnica administrativa relativa a la atención de salud.

•  Secuencialidad - Deben los registros tener la secuencia cronológica de la atención.

•  Racionalidad Científica - La historia debe evidenciar en forma lógica, clara y completa el procedimiento realizado para determinar el diagnóstico y plan de manejo.

•  Disponibilidad - Posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesite, con las limitaciones que impone la Ley.

•  Oportunidad - El registro debe ser simultaneo o inmediatamente después a la ocurrencia de la prestación del servicio.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA (Resolución 1995 de 1999):

• Identificación del Usuario - Datos completos del paciente, dirección y teléfono, responsable legal y asegurador.

• Registros específicos - Aquí se consignan datos e informes de la atención prestada.

• Anexos - Son documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico de las acciones realizadas con el usuario, tales como el consentimiento informado, autorización para necropsia u otros que se consideren pertinentes.

ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA: la Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección Social), señala que “podrán tener acceso a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El Equipo de Salud. 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la Ley. PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo a la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.” En el artículo 1 literal c) la mencionada Resolución entiende por equipo de salud a “los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los Auditores Médicos de las Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado”

RECORDAR QUE LA HISTORIA CLÍNICA ES PARTE DEL ACTO MÉDICO: El acto médico no se refiere exclusivamente a la acción del servicio profesional dado a un paciente, sino además incluye la obligación de registrarlo o documentarlo, en lo que se denomina la historia clínica (acto médico documental), que por normatividad legal es de carácter obligatorio. ( Art. 34 de la Ley 23 de 1981 y art. de la Resolución 1995/99)

ES ELEMENTO PROBATORIO DE PRIMER ORDEN: La prueba fundamental de todos los procesos de responsabilidad por servicios de salud es la historia clínica, de donde se obtiene también las bases para otros elementos probatorios tales como los peritajes medico legales, los comités de calidad AD HOC y los conceptos de expertos.

Su no realización se considera una falta del profesional, que impide sustentar los alegatos de exoneración en su defensa. Como es de suponer la calidad de la historia influye mucho, ya que al realizarla según las normas, obliga al profesional a interrogar y examinar adecuadamente al paciente. Es decir, implica un acto médico juicioso. Generalmente cuando la historia es de baja calidad, refleja así mismo descuido en la atención del paciente y no es de mucha ayuda o se convierte en un arma procesal contra el médico.

Los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la inexistencia de historia clínica o la presentación de irregularidades de la misma. (Vázquez - Argentina )10.

La carencia de historia clínica priva de un elemento valioso para la prueba de responsabilidad médica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboración en la difícil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos”10.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA: • Identificación del Usuario - Datos completos del paciente, dirección y teléfono, responsable legal y asegurador.

• Registros específicos - Aquí se consignan datos e informes de la atención prestada.

• Anexos - Son documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico de las acciones realizadas con el usuario, tales como el consentimiento informado, autorización para necropsia u otros que se consideren pertinentes.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA: La institución o prestador del servicio de salud, esta obligada a custodiar la historia clínica en forma organizada y tenerla disponible en el momento en que se necesite. La entrega de copias al paciente cuando lo solicite se realiza única y exclusivamente para fines procedentes de acuerdo con la Ley. En la sentencia T 443/94 de la corte constitucional se expresa: “Las instituciones de salud tienen el deber especial de mantener archivos de información relevante que asegure a la persona conocer plenamente cuál era su situación y cómo se procedió en el caso específico; así como la obligación de suministrarle toda la información personal cuando este la solicite”.

La institución de salud o el proveedor del servicio entonces debe cumplir con los procedimientos de archivo o custodia de la historia clínica y puede entregar copias al paciente o a su representante legal cuando lo solicite para efectos legales2.

El archivo debe establecerse en tres tipos: De gestión, con 5 años desde la última atención. Central cuando se ha sobrepasado más de 5 años sin ingresar nueva información , e histórico de conservación permanente para casos con valor especial. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años a partir de la última atención

requisitos mínimos para permitir el acceso a la historia clínica por parte del núcleo familiar de la persona fallecida o incapacitada: T-158 A de 2008 y reiterados por las sentencias T-303 de 2008 y T- 343 de 2008. Los cuatro requisitos mínimos para permitir el acceso a la historia clínica por parte del núcleo familiar de la persona fallecida o incapacitada para otorgar dicha autorización, son los siguientes: 

“a) La persona que eleva la solicitud deberá demostrar  que el paciente ha fallecido. b) El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica, ya que la regla aquí establecida sólo es predicable de los familiares más próximos del paciente. Para el efecto, el familiar deberá allegar la documentación que demuestre la relación de parentesco con el difunto, por ejemplo, a través de la copia del registro civil de nacimiento o de matrimonio según sea el caso.

 c) El peticionario deberá expresar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho documento, sin que, en todo caso, la entidad de salud o la autorizada para expedir el documento pueda negar la solicitud por no encontrarse conforme con dichas razones. A través de esta exigencia se busca que el interesado asuma algún grado de responsabilidad en la información que solicita, no frente a la institución de salud sino, principalmente, frente al resto de los miembros del núcleo familiar, ya que debe recordarse que la información contenida en la historia clínica de un paciente que fallece está reservada debido a la necesidad de proteger la intimidad de una familia y no de uno sólo de los miembros de ella. d) Finalmente y por lo expuesto en el literal anterior, debe recalcarse que quien acceda a la información de la historia clínica del paciente por esta vía no podrá hacerla pública, ya que el respeto por el derecho a la intimidad familiar de sus parientes exige que esa información se mantenga reservada y alejada del conocimiento general de la sociedad. Lo anterior, implica que no es posible hacer circular los datos obtenidos y que éstos solamente podrán ser utilizados para satisfacer las razones que motivaron la solicitud. Acreditado el cumplimiento de estos requisitos, la institución prestadora de servicios de salud o, de manera general, la autoridad médica que corresponda, estará en la obligación de entregarle al familiar que lo solicita, copia de la historia clínica del difunto sin que pueda oponerse para acceder a dicho documento el carácter reservado del mismo”[27].

Marco legal de las historias clínicas

ley 233/81 por la cuañ se dictan normas en materia de ética medica se dan modelos relacionados con el diligenciamiento de la historia clínica

ley 80/ 1989 por la cual se crea el archivo general de la nación y se dictan otras disposiciones normas para la conservación – custodia y confidencialidad de la historia clínica

RES.1995/99 por la cual se establecen normas para el manejo de las historias clínicas capitulo I definiciones y disposiciones generales, capitulo II diligenciamiento, capitulo III organización y manejo del archivo de historias clínicas, comité de historas clínicas

ley 41/2002 capitulo V historias clínicas

RES.0058/2007 por la cual se deroga la resolución 001715 de 2005 establece nuevas normas del manejo de la historia clínica custodia y tiempo de conservación

El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines

obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos

Jurisprudencia

Sentencia T-119/09 reserva de las historias clínicas Reiteración de jurisprudencia no procede la entrega porque no justificaron la entrega

Sentencia T-1051/08DERECHO A LA INFORMACION E HISTORIA CLINICA/DERECHO DE ACCESO A LA ADMINISTRACION DE JUSTICIA E HISTORIA CLINICA/HISTORIA CLINICA Y PERSONAS A LAS QUE SE LES PUEDE SUMINISTRAR LA INFORMACION El acceso a la historia clínica de un paciente fallecido por parte de uno de sus familiares permite a la parte damnificada por un presunto error médico, recurrir a las informaciones que el profesional ha debido documentar, pudiendo concurrir así a los tribunales en pie de igualdad. La información relacionada con el procedimiento de atención suministrado al paciente que reposa en la historia clínica, se encuentra protegida por la reserva legal, motivo por el cual, la información allí contenida no puede ser entregada o divulgada a terceros. Si alguien distinto pretende obtener información contenida en la historia clínica del paciente deberá contar, en principio, con su autorización o pedir a la autoridad competente el levantamiento de la reserva.

Sentencia T-1137/08 HISTORIA CLINICA-Acceso al documento por parte de personas en estado de incapacidad física o mental