Nombre de Institución

Historia Clínica

Exp 001/05 Seguido por las iniciales de Psicólogo - Practicante

Fecha (de primera consulta)

Datos Generales:

Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia, domicilio actual (se consigna zona de residencia), religión (practicante o no), grupo étnico, profesión u oficio (a que se dedica), en el caso de los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que asiste.

Motivo de Consulta:

Por qué acude a la consulta; esta se debe escribir textualmente, entrecomillado o referido por.... (persona particular o profesional que lo refiere a consulta).

Historia del problema actual:

¿A partir de cundo comenzó?, ¿antes de esto había tenido o padecido algo similar? Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo.

Historia Personal (si el paciente es niño)

A través de relatos se indaga desde el momento en que la madre se enteró que estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a) deseado, fue rechazado(a) ¿por qué?, control prenatal, problemas durante el embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado, infecciones locales o generales, exposición Rayos X; emocionales: tristeza, frustración, también debe consignarse el mes de inicio del embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales (marihuana, cocaína, inhalantes, etc.)

o Parto: trabajo de parto (cuánto tiempo duró, fue inducido o espontáneo).

o Nacimiento: cuándo y en dónde nació el niño, cuánto peso, cuánto midió, color, lloró inmediatamente al nacer.

o Primera infancia. A qué edad se sentó, a qué edad gateó, a qué edad caminó, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres.

A qué edad ingreso el niño a una institución educativa, y como fue su adaptación, si es el caso.

o Relaciones sociales del paciente. Hábitos alimenticios.

o Sueño

o Estado de salud. En esta sección es importante averiguar si está vacunado (es importante sobretodo si el paciente es niño), si ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura? ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y por qué?). Edad de los padres

Historia personal (si el paciente es adolescente o adulto):

o Tiene recuerdos de a qué edad se sentó, si gateó, a qué edad caminó, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuándo, cómo y quién le enseñó a controlar esfínteres.

o A qué edad ingresó a una institución educativa, y cómo fue su adaptación, relaciones sociales durante la adolescencia, hábitos alimenticios, sueño

o Estado de salud, ¿ha padecido de alguna enfermedad?, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente esta somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y por qué?).

o Cuando se trata de pacientes adictos es necesario indagar sobre la droga de inicio y la droga de impacto> entendiéndose esta como la que le produjo algún problema de salud o socia; es importante también indagar acerca de la edad del primer consumo, además debe investigarse acerca de sus relaciones familiares en ese momento.

o ¿Qué numero de hijo es?, ¿es el único de ese sexo?

o Si el paciente es adulto, se deberá investigar el área laboral y sexual.

Historia Familiar:

El paciente no debe tratarse como un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar; dejando en claro en la evidencia que es imposible

ubicar y encuadrar a la problemática psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres vinculados al paciente por lazos familiares.

Es importante consignar en este parámetro la dinámica familiar: con quién vive el paciente (niño, adolescente o adulto según sea el caso), cómo es el ambiente de la casa, con quién permanece más tiempo, relación de los miembros de familia hacia el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.).

Personalidad Pre-morbida:

La forma de ser del paciente antes de presentar la problemática actual. Si el paciente es niño deberá consignarse después de los 7 años, antes de esa edad, no se registra.

El Examen Mental se entiende como el estudio y análisis de las actividades psíquicas del paciente que manifiesta de forma consciente e inconsciente.

Evalúa el estado mental y la presencia de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales.

Este debe llevarse a cabo durante la entrevista entre el paciente y el psicólogo, a través de la observación, preguntas ocasionales, corteses y diplomáticas, tratando de interrumpir lo menos posible el relato del paciente.

Constituye una descripción del aspecto y conducta del paciente. Es importante mencionar que el examen mental del niño y el del adolescente y adulto evalúa, explora y observa diferentes aspectos.

Examen Mental del Niño: en su libro Exploración Psiquiátrica del Niño, James Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos:

1. Aspecto: estatura, peso, aspecto y forma de vestir. Signos como acné, obesidad, minusvalía, tics y trastornos del habla.

2. Humor y sentimientos: varía o fluctúa el estado de ánimo durante la entrevista y de una entrevista a otra, o al pasar de un tema a otro.

3. Orientación y percepción: orientación es el conocimiento que tiene el paciente de los objetos y personas, incluyéndose a sí mismo, y sus relaciones en el tiempo y el espacio.

4. Mecanismo de defensa: se consignará por escrito la descripción verbal de la conducta del niño, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta.

5. Integración neuromuscular: se deben observar el grado de actividad del niño, sus movimientos gruesos y finos.

6. Proceso de pensamiento y verbalización: el pensamiento es un flujo de ideas y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo verbal)

Una de las formas de evaluar estos procesos es a través de la terapia de juego permitiendo que el niño hable con libertad acerca de lo que él quiera, esto le proporcionara a la/el terapeuta información abundante acerca de su vocabulario, su medio socio cultural, sus intereses y su capacidad de ordenar su pensamiento

7. Fantasía: entendiéndose como el conjunto de ideas, situaciones, representaciones y fenómenos que forman parte de la imaginación de una persona y que no tienen correlato verídico en la realidad, esta representa una parte de los procesos de pensamiento. Los aspectos cualitativos y cuantitativos de la fantasía son de mucha importancia para el diagnóstico. La fantasía debe evaluarse en niños(as) comprendidos entre los 6 a 7 años de edad.

8. Super YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos y experiencias del sujeto y que promoverá la represión de los contenidos psíquicos inaceptables. En gran medida su influencia en la vida del sujeto es inconsciente.

Es importante conocer los ideales y valores del niño(a), si tiene concepto de lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y quien y como se los inculcaron. Se evalúa después de los 7 años de edad.

9. Concepto de sí mismo: ¿se ve el niño a sí mismo como fuerte o débil, bueno o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparación con quién?

Examen Mental Adolescentes Y Adultos: Lawrwnce Kolb, en su libro Psiquiatría

Clínica Moderna, recomienda evaluar:

Apariencia general, porte y actitud: en este parámetro el terapeuta debe observar el cuerpo del paciente, ya que éste expresa su situación psíquica, se debe observar cómo entra el paciente en la habitación, cómo da la mano y las diversas tensiones psicomotoras. La observación durante la entrevista proporciona la oportunidad de notar cualquier signo fisiológico que pueda ser producto de angustia como por ejemplo manos húmedas, sudor en la frente, postura tensa, etc. Debe ponerse atención en su manera de vestir, ya que su vestimenta es un producto de la situación psíquica interna como de su manera de relacionarse con otros; lo adecuado de su forma de vestir es pues una expresión de la adecuación de su mundo interno al principio de realidad. También es importante anotar si el paciente es accesible, franco, evasivo, si está a la defensiva, si se muestra desconfiado, si trata de serle simpático al terapeuta, si toma actitudes de superioridad, si es desdeñoso, irritable, por ejemplo, la agresividad o una actitud ruda y brusca, puede ser una defensa crónica contra la angustia interna.

Afectividad y estado de ánimo: entendiéndose la afectividad como un conjunto de emociones a través de las que el ser humano expresa cariño hacia otros y el estado de ánimo, en cómo se siente una persona en determinados momentos de su vida

El estado de ánimo que predomina a menudo es sugerido por la expresión facial del paciente, por tensiones musculares o por la actitud corporal. Es importante anotar en este parámetro si su estado de ánimo cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la sonrisa al llanto, de una actitud serena a enojo.

Asociaciones y procesos del pensamiento: es la unión entre una y otra idea y la formación de nuevas ideas.

En este parámetro el profesional, observa no el contenido del pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las características de los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los procesos mentales: neologismos (formación de palabras nuevas), mezclas de palabras, perseveraciòn: constante repetición de palabras, frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite reiteradamente), condensación (el paciente fusiona varios conceptos en uno solo, convirtiéndolo el absurdo e incomprensible)

Contenido del pensamiento (asociación de ideas: si la ilación cumple o no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada, desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos hipocondriacos, obsesivos y fóbicos: acrofobia acrofobia (miedo a las alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), claustrofobia (aprensión a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales), etc.

Para evaluar este parámetro, debe estimularse la exposición espontanea del contenido del pensamiento: si es lógico, ilógico, ideas delirantes, de persecución, de daño, místico, celotípico, de grandeza, de ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc.

Conciencia: es la capacidad que tiene el hombre de conocer inmediatamente sus estados o actos internos

Orientación en tiempo, espacio y persona: es la capacidad que tiene el ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma consciente en el lugar y momento concreto: el paciente está orientado en tiempo: si conoce la fecha del día en que se le está entrevistando y otras precisiones cronológicas; en espacio, si sabe dónde se encuentra; en persona, sí tiene una idea clara sobre su identidad.

Cuando se explora la orientación del paciente lo que se está haciendo, es estimar como se ubica él mismo en el mundo exterior e interpersonal.

Memoria: es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a mediano y largo plazo y de retener nueva información.

Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronológico de su vida; puede así estimarse su memoria remota, según pueda o no dar las fechas en que ingresó y

terminó la escuela, los lugares y las fechas de sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe ponerse especial atención en ver si las actividades relatadas tienen una secuencia lógica.

La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al paciente cuándo llego, de qué lugar venía, quién lo acompañaba, o bien preguntándole acerca de incidentes ocurridos en el pasado inmediato.

Juicio: es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un elemento del razonamiento.

Insight: no existe equivalente en español de la palabra Insight, en el lenguaje psiquiátrico, se usa en inglés y significa la percepción que el individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio de este el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y entiende los factores dinámicos especiales que han actuado en su producción. El término se refiere a la capacidad del paciente para observarse a sí mismo.

Mecanismos de defensa: según el psicoanálisis son los medios psicológicos con que el ego procura inconscientemente protegerse contra la ansiedad.

Se consignará por escrito la descripción verbal de la conducta del paciente, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta.

Signos y Síntomas

o Signos : lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez, sonrojo,

agitación motora, exceso de quietud, etc.)

o Síntomas : Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me siento

triste, cansado, etc.

Impresión Clínica o Hipótesis diagnóstica

Impresión o hipótesis del Psicólogo, acerca de la patología que el paciente puede presentar.

Focalización: para comprender los trastornos psicológicos de una persona se requiere que el psicólogo tenga una visión retrospectiva de la vida del paciente.

Para obtener esta información el profesional se vale de cuatro fuentes de información:

o Las observaciones realizadas al paciente

o La recolección de datos por medio de la entrevista con la que estructuro la Historia

Clínica

o Los resultados obtenidos en la administración de pruebas psicométricas (de

considerarlo necesario)

o Los informes brindados por profesionales de disciplinas conexas (psiquiatras,

médicos, etc.)

o Una vez terminada la fase de obtención de información es necesario realizar el

análisis para poder circunscribir en esferas definidas la vida del sujeto:

1) Esfera del sujeto (área biológica, área de funciones específicas, área emocional),

2) Esfera familiar,

3) Esfera escolar,

4) Esfera social

5) Esfera laboral; con el objetivo de poder determinar: ¿Cómo llego a ser de la manera que actualmente es?

La focalización es la identificación de los diferentes problemas (listado) que el paciente presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de relación social.

Con la finalidad de poder consignar la expuesto en las líneas de arriba y lograr la comprensión del problema que esta aquejando el paciente; se realiza un proceso que recibe el nombre de focalización (focalizar), que no es más que dirigir el interés y los esfuerzos de análisis hacia un centro o foco, que según el análisis realizado por el profesional de la psicología, de la problemática referida por el paciente, consigue ubicar el origen de la misma en una de las esferas del sujeto, en determinada área, a partir de la cual se está difundiendo el proceso patológico del paciente hacia las otras esferas que conforman su existencia.

1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los elementos intrínsecos del sujeto evaluado y está dividida en tres áreas:

1.1. Área biológica: en esta área se consignan trastornos orgánicos que determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo.

1.2. Área de funciones específicas: en esta área se registran las alteraciones detectadas en las funciones psicológicas superiores: memoria, atención, pensamiento, lenguaje.

1.3 Área emocional: se registran los signos y síntomas observados en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración, ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento, problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc.

2. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinámica familiar en la que vive el paciente.

3. Esfera escolar: En esta esfera se investigarán los elementos de la actividad educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la población que asiste a la institución y hacia el paciente.

4. Esfera social: Se registran aquellos elementos que impidan al individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento.

5. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo, realización de acciones legales en los tribunales para solicitar un mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca de “el no estímulo, ni reconocimiento por su trabajo”.

Además se investigarán las relaciones con las figuras de autoridad.

Jerarquización: entendiéndose esta como la asignación de un criterio comparativo de la importancia de un elemento dentro del contexto general, de problemática de una persona en un momento determinado.

Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a dónde se origina la problemática y como esta problemática está afectando las otras esferas del sujeto.

Es la asignación de un orden según importancia dentro de las diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemática de esta persona

Diagnóstico: Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental, signos y síntomas, presentados por el paciente.

El diagnóstico debe fundamentarse teóricamente, citando fuente bibliográfica

Genograma: el Doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarrolló los genogramas en la década de los setentas con el fin de señalar las relaciones entre los miembros de una familia, según lo indica la Sociedad de Historia Genealógica de Nueva Inglaterra.

El genograma, es la representación gráfica de un grupo familiar. Para confeccionarlo, se registra información sobre cada uno de sus integrantes y la relación con su entorno, considerando –al menos- tres generaciones. Es un recurso que utilizan los profesionales

que trabajan con familias y que les sirve para formular hipótesis sobre problemáticas existentes (manifiestas o no).

Plan psicoterapéutico

Se entiende por Plan psicoterapéutico a la aplicación metódica de técnicas psicológicas determinadas para restablecer el equilibrio emocional y afectivo del individuo.