HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA MÍNIMOS …

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA MÍNIMOS LEGALESHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA, MÍNIMOS LEGALES EXIGIBLES Y PROPUESTA DE FORMATO ESTANDARIZADO

Máster propio en VDC, Pericia Médica y Resolución extrajudicial de conflictos de Responsabilidad Sanitaria

2021

NURIA SANTOS TRALLERO

MERCEDES ARNÁS RODRÍGUEZ

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA

OBJETIVOS:1.Conocer los requisitos de la historia clínica según la leyOBJETIVOS:2.Reclamaciones en Odontología

3.Calidad de los registros en las historias clínicas odontológicas, situación actual

4.Analizar las diferentes guías clínicas y protocolos vigentes en cuanto al registro de historias clínicas

5.Propuesta de un modelo de historia clínica odontológica


1.Conocer los requisitos de la historia clínica según la

LEY 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la

Co oce os equ s tos de a sto a c ca segú aley

LEY 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

DEFINICIÓN

y

USOS Y ACCESO

CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y ARCHIVO

CARACTERÍSTICAS Y CONTENIDO

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA

1 Conocer los requisitos de la historia clínica según la1.Conocer los requisitos de la historia clínica según la ley


Art.15.1: “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para


p q pel conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente ousuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico másadecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el

i i d l d l á bi d ió i i d ió i li d ”servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”.

Art 15 2: “La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitariaArt. 15.2: La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria,dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan elconocimiento veraz y actualizado del estado de salud”.

41/2002 LAP


1 Conocer los requisitos de la historia clínica según la1.Conocer los requisitos de la historia clínica según la ley

CARACTERÍSTICAS Y CONTENIDOa) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

parto.

l) El informe de anatomía patológica.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) L ó d édi

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.h) Los informes de exploracionescomplementarias.

i) El consentimiento informado.

)

41/2002 LAP


Documento más importante que recoge la asistencia prestada al paciente y lo acontecido en la consulta dental.

Comprende la información diagnóstica, notas clínicas, plan de tratamiento, instrucciones

Las Facultades de Odontología juegan un papel fundamental en el hábito del registro y en la adquisición de las habilidades paraTodos los dentistas tienen el deber y la

responsabilidad de completar las historias clínicas Ley 41/2002 y Código Deontológico

domiciliarias y el consentimiento informado.adquisición de las habilidades para la elaboración de las historias.

Debe ser legible, precisa, completa, comprensible, veraz y actualizada.

Su utilidad es asistencial, docente, científica, forense y jurídica.

Herramienta fundamental de defensa en procesos judiciales junto con el consentimiento informado.


2 R l i Od t l í2.Reclamaciones en Odontología

Conclusiones del estudio: En el periodo analizado se han registrado

un total de 1.821 quejas/reclamaciones, produciéndose un aumento del 9.8% con

201respecto a 2015. 7 de cada 10 de estas reclamaciones son por

motivos clínicos siendo el tratamiento con implantes el principal motivo.


ANTE EL AUMENTO DE LAS RECLAMACIONESANTE EL AUMENTO DE LAS RECLAMACIONES…

Llevar a cabo una buena práctica profesional

Ser muy cuidadoso en la elaboración de la historia clínica

Hacer un buen consentimiento informado

p p

elaboración de la historia clínica

Disponer de unos mínimos conocimientos édi l l jmédico-legales para ejercer

Pueden minimizar el riesgo de una demanda por responsabilidad profesional.

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA• ¿ Cuál es nuestra realidad?

• ¿ Cómo son nuestros registros?

• ¿ Son suficientes?

• ¿ Cuál es nuestra realidad?

• ¿ Cómo son nuestros registros?

• ¿ Son suficientes? 3 Calidad de los registros en las historias clínicas• ¿ Qué pasa en España?

• ¿ Cómo podemos mejorar?

• ¿ Qué pasa en España?

• ¿ Cómo podemos mejorar?


Búsqueda bibliográfica datos objetivos de la calidad de las historias clínicas en cuanto al registro de su contenido.g

ESCASOS ESTUDIOS DE CONTROL DE CALIDAD Auditorias principalmente enESCASOS ESTUDIOS DE CONTROL DE CALIDAD. Auditorias principalmente en Universidades. NO en sector privado. EN ESPAÑA SÓLO 1 ESTUDIO. Malos resultados. Contenido ausente o insuficiente

FALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO COMO REGLA GENERALFALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO COMO REGLA GENERAL


3.Calidad de los registros en las historias clínicas

Ausencia de uniformidad

godontológicas, situación actual

Pérdida de historias, Duplicidad

Expedientes incompletos.

Radiografías extraviadas o mal conservadas

H. Médicas no actualizadas Falta de datos esenciales (sobre antecedentes clínicos y alérgicos

y sobre datos actualizados de toma de fármacos)

Anotaciones ilegiblesAnotaciones ilegibles

Ausencia de plan de tratamiento escrito

Ausencia de firmas de paciente y profesional

Di i t l di ó ti i i i l t t i t li dDiscrepancia entre los diagnósticos iniciales y tratamientos realizados

Falta de información adecuada sobre el procedimiento, sus posibles riesgos o sobre la actitud que deben seguir para evitar complicaciones.

Incorrecciones en las derivaciones de pacientes a otros profesionales que a su vez llevan a éstos a cometer errores asistencialesIncorrecciones en las derivaciones de pacientes a otros profesionales que, a su vez, llevan a éstos a cometer errores asistenciales.

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA REINO UNIDOESTADOS UNIDOSCANADÁAUSTRALIA4 Analizar las diferentes guías clínicas y protocolos

• En ESPAÑA no se ha encontrado un protocolo oficial para la adecuada

AUSTRALIA4.Analizar las diferentes guías clínicas y protocolos vigentes en cuanto al registro de historias clínicas

p pcumplimentación de una historia clínica odontológica ni los registros que debería contener, sólo en la formación académica.

• Sí que puede resultar útil el protocolo de exploración estomatognática y examen periodontal elaborado por el Consejo de Dentistas.

• Respecto al registro de la historia médica encontramos un cuestionariodisponible en el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la PrimeraRegión (COEM).



GUÍAS CLÍNICAS

CUMPLIMENTACIÓN Y MANEJO DE LAS HISTORIAS CLÍNICASCONTENIDO, INFORMACIÓN QUE DEBE APARECER:

vigentes en cuanto al registro de historias clínicas

GUÍAS CLÍNICAS

REINO UNIDO

1. NUEVO PACIENTEDatos de filiación y contactoH. Médica y Dental

• REINO UNIDO

• ESTADOS UNIDOS

Á

Exploración extra e intraoralDiagnósticoPlan de tratamiento y alternativasNotas de tratamiento y evolución

• CANADÁ

• AUSTRALIA

Notas de tratamiento y evoluciónInstrucciones postoperatoriasPrescripción de fármacosNotas de derivación de los pacientesR i d i iRegistro de asistenciaPlan de revisiones planificadasConsentimiento informado2. PACIENTES DE REVISIÓN2. PACIENTES DE REVISIÓN3. PACIENTES DE URGENCIA


5 Propuesta de un modelo de historia clínica

Registro completo de las


g pactividades, técnicas y materiales utilizados.

1.Datos de filiación o secciónadministrativa

2.Historia Médica GeneralFICHA ACTOS TERAPEÚTICOS

Incluiría el informe de anestesia ,el equiparable al informe de

i óf A t 15 2 l 41/2002 l

3.Historia Dental o Estomatológica

quirófano Art.15.2 ley 41/2002 y el informe clínico de alta.

4.Examen Clínico

5.Pruebas complementarias:

Documento de consentimiento informado por escrito de manera

6.Diagnóstico

7 Plan de Tratamiento informado por escrito de manera sistematizada

7.Plan de Tratamiento

9.Informe de alta





HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA 1.Conocer los requisitos de la historia clínica según la ley

2.Reclamaciones en Odontología



CONCLUSIONES

1. La historia Clínica en Odontología es el principal documento asistencial y legal. Regulada por la Ley 41/2002 y Código Deontológico.


Código Deontológico.

2. Frente al aumento de las reclamaciones elaborar una buena historia clínica y un buen consentimiento informado serán nuestra herramienta fundamental de defensaserán nuestra herramienta fundamental de defensa.

3. En España se han encontrado pocos estudios de calidad de historias clínicas dentales con malos registros de la información mínima necesariainformación mínima necesaria.

4. No se han encontrado guías clínicas consensuadas en nuestro país acerca de la información que debe contener una historia clínica ni protocolos específicos como en otros paísescontener una historia clínica ni protocolos específicos como en otros países.

5. El uso de modelo de historia clínica dental mejora la cantidad y la calidad de los registros de las mismas.


MEJORA DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICAMEJORA DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

MEJORA DOCUMENTO MÉDICO

MEJORA DEFENSA EN PROCEDIMIENTOS JUDICIALESMEJORA DEFENSA EN PROCEDIMIENTOS JUDICIALES


¡MUCHAS GRACIAS!¡

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