HISTORIA CLÍNICA URGENCIA · 2018-10-11 · siguiente pantallazo que se debe diligenciar correctamente: Como precaución el código del usuario y la clave deben ser digitados correctamente,

HISTORIA CLÍNICA URGENCIA

MANUAL DE USUARIO

2018

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SISTEMAS CITISALUD SAS. ESTA PROTEGIDO POR LEYES Y TRATADOS INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS DE AUTOR

Introducción

El módulo de Historia Clínica (Ingreso Urgencias) es un programa Monousuario

y/o Multiusuario se encuentra desarrollado en Visual Basic 6.0 para trabajar en

ambientes Windows, donde podrá registrar todos los datos de la atención brindada

al paciente en la atención de urgencias.

Inicio Módulo

Para poder acceder al módulo debe buscar el siguiente icono en el escritorio de su

equipo de trabajo:

Se da doble clic sobre el icono y este dará acceso al programa generando el

siguiente pantallazo que se debe diligenciar correctamente:

Como precaución el código del usuario y la clave deben ser digitados

correctamente, de lo contrario no permite el ingreso al módulo, y aparecería el

siguiente mensaje informativo en pantalla:

Es obligatorio seleccionar la vía de ingreso para acceder al módulo, en caso de no

seleccionar presentara el siguiente mensaje informativo:

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Al ingresar el profesional al módulo por la vía de ingreso urgencias se abre la

siguiente pantalla Admisiones de Urgencias donde carga las urgencias en el

rango de fechas o la fecha que se vaya atender, con las siguientes características:

1. Listas de selección para cargar las consultas de urgencias, como

primera medida se debe seleccionar el lugar y se oprime el botón

actualizar, carga todas las urgencias del rango de fecha indicado, si se

requiere generar más condiciones de búsqueda se selecciona los

campos tipo de urgencia, si ya se diligencio el triage se puede

condicionar la búsqueda por los campos tipo de urgencias y el

consultorio asignado para la consulta.

2. Si se requiere la búsqueda con datos precisos se indica un filtro de

búsqueda, o por defecto se selecciona Todas.

3. Se define un rango de fecha para cargar la información de consultas,

normalmente se deja la fecha que se encuentra el computador.

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4. Botón de acción que actualizan las consultas en urgencias.

5. En esta parte se carga la información de las consultas que están

atendiendo, pendientes por atender o atendidas, para que el paciente se

vea reflejado se debió haber ingresado la admisión en urgencias.

6. Realiza la suma de la cantidad de atenciones que hay en el rango de

fecha definido.

7. Menú de la pantalla admisiones de urgencias.

Menú Admisiones Urgencias

Se encuentran las siguientes opciones:

Admisiones urgencias- Archivo

Al dar clic en archivo se cargan las siguientes opciones:

Exportar a Pdf Hclinica

El módulo de historia clínica permite exportar las historias clínicas a PDF de acuerdo a ciertos criterios de búsqueda, se encuentra en el menú Archivo opción Exportar a PDF HClínica de la ventana Admisiones de Urgencias, carga la ventana Exportar Hclinica a Formato PDF.

Para realizar la exportación se debe definir los siguientes criterios:

Seleccionar la especialidad o la opción todas.

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En el recuadro Pacientes definir el criterio de búsqueda entre uno o rango, para estos se debe digitar el documento en los campos Doc. Inicial y Doc. Final, cuando se desea todos activar la opción Todos.

Se habilita la opción de rango de fecha, donde se debe seleccionar en el primer calendario la fecha inicial y en el segundo la fecha final, en caso de que no se requiera por

rango se desactiva la casilla de verificación Después de haber seleccionado los criterios se da clic en

Exportar. En el recuadro amarillo va listando las historias de las que se

han generado exportación.

Al terminar el proceso presenta el siguiente mensaje informativo.

Salir

Esta opción permite salir del formulario Admisiones de urgencias.

Admisiones urgencias- Consultar

En esta opción se puede generar consultas a los documentos de la historia clínica, e información las opciones que tiene este menú son las siguientes:

Historias sistema anterior

Opción para consultar las Historias generadas desde el sistema anterior que manejaba la entidad. La ruta a ingresar es en el menú Consultar opción Historias Sistema Anterior.

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Historia clínica

El módulo de Historia clínica implementa la opción de consultar la historia clínica que lleva el paciente en la institución. La ruta a ingresar es en el menú Consultar opción Historia Clínica.

Para diligenciar el formulario se deben realizar los siguientes pasos:

Se digita el campo Documento Paciente, de no saber el documento se oprime la tecla F1 para mostrar la ventana de ayuda.

En la ventana de ayuda se genera la búsqueda del paciente

por tres parámetros que son los campos de cedula, Primer

Nombre y primer apellido, al momento de realizar la

búsqueda se pueden indicar un parámetro o los tres al

mismo tiempo.

Después de digitar el documento se oprime el botón , carga información en el campo de Tipo de historia, en este

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campo se selecciona el ítem a consultar, los tipos de historias cambian según el historial del paciente.

Después de seleccionar el tipo de historia carga la información de los datos de atención a consultar, se debe seleccionar el que se desee consultar.

Los datos de atención, son la cantidad de atenciones

consultas o revisiones que se le han hecho al paciente en

cada historia clínica que tenga asociado.

Si se requiere consultar la encuesta de AIEPI/ERBP se selecciona la necesaria, es opcional y aplica en caso de que el paciente tenga diligenciada con anterioridad este tipo de encuesta, este campo no se registra en todos los tipos de historia.

Al tener los campos seleccionados la información se muestra en siguiente formato:

Este formato se puede manejar con los botones que están en la parte izquierda de la pantalla:

Si se requiere visualizar los anexos que tenga el paciente en la historia clínica se debe oprimir el botón

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El botón se muestra cuando se ubica en la primera hoja de la historia clínica y si se oprime muestra el mensaje informativo.

El botón se muestra cuando se ubica en la última hoja de la historia clínica y si se oprime muestra el mensaje informativo.

Los botones y se utilizan para moverse entre las hojas del resultado de la Historia Clínica.

El botón Zoom se selecciona para manejar el tamaño del formato

El botón actualiza la historia clínica en el momento de la consulta.

El botón envía a imprimir la historia clínica del paciente.

El botón Scanner le muestra al profesional a consultar todos los archivos escaneados que tenga el paciente durante las atenciones que le ha prestado la institución.

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El botón salir cierra la consulta de la Historia Clínica del paciente.

Documentación H Clínica

En esta opción se puede consultar los documentos que se generan en la atención a

un paciente. La ruta a ingresar es en el menú Consultar opción Documentación H

Clínica.

Para realizar la consulta de documentos se debe seguir los pasos a continuación:

Se selecciona el tipo de documento Se digita el número de documento, si el profesional no sabe

el documento se presiona la tecla F1 y despliega la ventana de ayuda. En la ventana de ayuda se puede definir tres parámetros de búsqueda, que son los campos de:

Cedula. Primer Nombre.

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Primer Apellido. En la búsqueda se puede utilizar los tres parámetros al

mismo tiempo si lo es requerido.

Se define un rango de fecha y el tipo de ingreso.

Se digita el número de cita o atención de urgencias para la

búsqueda del documento , este campo es obligatorio si se define un tipo de ingreso especifico.

Después de diligenciar la información anterior se pueden definir de dos maneras la búsqueda, si se activa la casilla

t o d o s la búsqueda se realizara por todas las historias clínicas y datos de la atención, si no se selecciona la

casilla se debe seleccionar el tipo de historia y datos de la atención.

Al seleccionar la casilla Todos se activa el botón

al oprimir el botón llena la grilla Tipo Documentos, se puede seleccionar todos los documentos activando la

casilla o uno por uno.

Teniendo seleccionado los documentos o el documento muestran

la información en pantalla, si se requiere imprimir el documento

se ejecuta la orden con el botón , después de impreso el

documento muestra el siguiente mensaje informativo.

Si no se selecciona la casilla todos y se oprime el

botón buscar se activa la lista desplegable en el campo Tipo Historia.

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Al seleccionar un ítem en el campo de Tipo Historia carga la información de la atención que haya tenido esa historia clínica en el campo Datos de la Atención, según el rango de fecha asignado, después se selecciona un ítem.

Cuando se selecciona un ítem en Datos de la Atención, carga la información de los tipos de documentos en el campo Tipo Documentos se escoge un tipo de documento.

Teniendo el tipo de documento seleccionado carga el campo

detalle de documentos, se selecciona el detalle del

documento que se necesite consultar.

Epicrisis

Botón para generar el documento descrito, se comienza a generar a partir del

guardado de la historia de ingreso, es un documento general por atención, la ruta a

ingresar es en el menú Consultar opción epicrisis se debe seleccionar un paciente

de no seleccionarlo no carga el formato de epicrisis, cuando se tiene seleccionado

el paciente muestra un mensaje de los datos que se utilizan para el reporte.

Se da clic en el botón aceptar y carga en el formato Epicrisis.

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Admisiones urgencias- Opciones

Cuando el profesional ingresa a este menú muestra las opciones del Menú

Emergente para el manejo de la consulta del paciente.

Nota: Se explicara más acerca del uso de este menú en la

sección denominada Menú Emergente.

Admisiones urgencias- Reportes

En esta opción se descarga información necesaria para llevar controles específicos,

la opción que tiene este menú es:

Reportes Generales

Esta opción permite al profesional generar diferentes reportes, se ingresa por

la ruta Reportes opción Reportes Generales.

Se visualiza un formulario el cual tiene varios reportes ya predeterminados.

Dependiendo del reporte seleccionado solicita unos parámetros como fechas,

usuario, meses…

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a. Nombre del profesional que atiende la consulta. b. Estados de la consulta.

Para hacer el diligenciamiento de la historia clínica del paciente se utilizan 3 eventos:

1. Doble clic sobre la cita a diligenciar. 2. Clic derecho sobre la cita a diligenciar y opción Ingresar a Consulta. 3. Ubicarse en la cita y dirigirse al menú Opciones – Ingresar Consulta.

Al realizar estos eventos en los estados de la consulta que estén de color blanco, morado o amarillo no realiza ninguna acción, en los otros estados carga la ventana para diligenciar el TRIAGE.

Al ejecutar clic derecho sobre una cita muestra el siguiente Menú Emergente.

Menú Emergente

Cuando el profesional realiza el evento clic derecho o el de menú Opciones se manejan las siguientes opciones del menú:

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a) Triage: Opción que se selecciona para iniciar la atención por

el sistema, donde se evalúa el tipo de atención a brindarle al

paciente, con doble clic también se muestra para el

respectivo diligenciamiento.

b) Traslado Consultorio: Opción para hacer traslado de

consultorio al paciente, dado el caso que inicialmente se

hubiere ubicado en un consultorio, pero la atención inicial

de urgencias se realizó en otros consultorios.

c) Ingresar a Consulta: Al igual que el doble clic, funciona para

ingresar e iniciar el diligenciamiento de la historia clínica del

paciente.

d) Paciente no Responde: En el caso de que se haga el llamado

al paciente y se haya ido, se marca esta opción, quedando

marcado la casilla del paciente en color morado.

e) Paciente Regresa: Si el paciente regresa a la consulta se

marca y se inicia la consulta.

f) Actualizar Datos Paciente: En caso de que se evidencie que

el sexo no corresponde, modificar únicamente el sexo.

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g) Copiar Documento: Se copea el documento del paciente.

h) Buscar por apellido: Al hacer clic en esta opción Permite

realizar la búsqueda más rápida y efectiva del paciente a ser

atendido, ingresamos el apellido del paciente.

i) Buscar por Documento: Al hacer clic en esta opción

Permite realizar la búsqueda más rápida y efectiva del

paciente a ser atendido, ingresamos el documento del

paciente.

Triage

En esta ventana se inicia la atención por el sistema, donde se evalúa el tipo de

atención que se debe brindar al paciente y se ingresan los signos vitales.

a. Datos personales del paciente y número de admisión de la urgencia.

b. Signos vitales: Se ingresan los campos de temperatura, tensión arterial, Frec. Cardiaca, Frec. Respiratoria, Saturación y se debe seleccionar el pulso, el campo T.A.M es proporcional al campo Tensión arterial, los campos son obligatorios.

c. Se debe seleccionar el estado de conciencia y el Glasgow de una escala de 3 a15. Las opciones ya vienen parametrizados

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(son campos obligatorios).

d. Dolor: Se ingresa los campos escala, localización y frecuencia. Las opciones ya vienen parametrizados. (son campos obligatorios).

e. Causa Externa y Motivo de Consulta: Se debe seleccionar la causa externa (campo obligatorio), se debe digitar el motivo de la consulta.

f. Diagnóstico: Ingrese el código del diagnóstico, en caso de requerir ayuda presiona la tecla F1 y muestra la ventana de ayuda para la búsqueda de diagnóstico. (campo obligatorio).

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En la ventana de ayuda se debe digitar una parte del código o

nombre del diagnóstico o se escribe el carácter comodín %,

también puede dar clic en la o p c i ó n

para ingresarlo en un campo, luego se da enter, carga toda la

información de diagnósticos relacionada con la búsqueda se

selecciona el registro necesario.

g. Nivel: Se indica el nivel de la atención que requiere el paciente. (campo obligatorio).

Emergencia: Al seleccionar esta opción

muestra el siguiente mensaje:

Al oprimir el botón SI habilita una casilla

verificadora el cual corresponde a que la atención

está en código azul, debe aparecer seleccionada,

de no estarlo se selecciona.

, si se oprime No deja la opción Emergencia

seleccionada.

Urgencia: Al seleccionar esta opción

habilita el recuadro área de servicio asignado con la opción de urgencias

seleccionado.

Prioritaria: Al seleccionar esta opción


Al oprimir el botón SI habilita el recuadro área de

servicio asignado con la opción de urgencias

seleccionado. , si se oprime

No habilita el recuadro área de servicio asignado

con la opción de Consulta Externa seleccionado.

.

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Consulta Externa: Al seleccionar esta

opción habilita el recuadro área de servicio asignado con la opción de

urgencias seleccionado. h. Se debe indicar el Destino del Paciente a donde debe ser

atendido y el lugar a donde debe ser atendido. (campo obligatorio).

Se selecciona el consultorio de la atención y se ingresa la respectiva observación.

En la ventana Triage tiene su propio menú para el respectivo guardado e

impresión de la información.

Al dar Guardar carga el mensaje para la respectiva validación de la información, al

oprimir la opción No permanece en la ventana TRIAGE para validar o modificar la

información ingresada, al oprimir el botón SI carga la respectiva ventana para

diligenciar la historia clínica del paciente por el servicio de urgencias.

Al dar Guardar e Imprimir muestra el mensaje de la opción guardar y al dar clic en

la opción SI muestra el formato de impresión, para realizar la solicitud de

impresión. Adicional carga la ventana de urgencias.

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Formulario Consulta En Urgencias

En el momento de guardar el TRIAGE de la atención de un paciente carga la ventana

Urgencias

La ventana principal Urgencias presenta unas divisiones los cuales cumplen

funciones para el manejo de la atención del paciente.

Las divisiones son las siguientes:

1. Datos personales del paciente. 2. Tipos de Historia clínica. 3. Secciones de cada tipo de historia clínica. 4. Contenedor de secciones historia clínica urgencias.

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5. Historiales de consulta. 6. Menú Urgencias.

1. Datos Personales

Es el encabezado de la consulta, donde se muestran datos del paciente, profesional

y de la atención.

En esta parte cargan datos como lo son del paciente, profesional y de la consulta

como los siguientes:

Documento. Paciente / nombre. Sexo, fecha de nacimiento y edad. Estado civil y ocupación. Ciudad, dirección, teléfono y carnet. Numero de Triage. Empresa aseguradora, contrato y tipo Vinculación. Código y nombre del profesional. Fecha, Hora de la consulta y de la atención. Evolución. Opción para dejar un comentario o nota para la próxima consulta.

2. Tipos De Historia Clínica

Despliega y muestra los tipos de historia configurados para el uso de historia

clínica del paciente, cada tipo de historia está definida según el sexo del paciente.

3. Secciones De Cada Tipo De Historia

Al seleccionar el tipo de Historia, se cargaran las secciones correspondientes o

asignadas a esta, son secciones disponibles y configurable para el módulo de

historia clínica (Urgencias).

Algunas secciones se repiten en las historias clínicas, Las secciones que manejan

cada tipo de historia son independientes y ajustables según la necesidad de la

entidad y dependiendo el tipo de paciente que vaya a ser atendido.

Las siguientes son algunas secciones de historia clínica, cabe aclarar que por cada

tipo de historia clínica se manejan distintos tipos de secciones.

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Sección – Datos Acudiente o Persona Responsable

El icono que lo identifica es el siguiente:

El siguiente es el formulario y su manera de diligenciarlo:

Nota: En caso que el paciente ingrese sin acompañante

seleccionaremos la casilla y no

diligenciaremos ningún campo más.

1. Datos Acudiente o Persona Responsable: Diligenciaremos de

manera obligatoria los campos de Parentesco, Nombre,

Identificación, País, Departamento, Ciudad y Grupo sanguíneo; los

restantes son opcionales.

2. Acompañante: En caso de que los datos del acompañante sean

distintos al del punto anterior diligenciaremos los mismos campos

que el anterior. De ser iguales le daremos al botón Copia y los

campos se llenaran con los del anterior.

Botones de ayuda

3. Actualizar: Si deseamos actualizar los campos de los puntos 1 y/o

2, seleccionaremos el botón.

4. Copia: En caso de que los datos del Acompañante sean iguales al

de Datos Acudiente seleccionaremos el botón.

Una vez revisado los datos podremos dirigirnos a otra sección de la Historia

Clínica, si este no presenta errores nos redirigirá a la sección seleccionada, de lo

contrario nos mostrara el siguiente mensaje de error.

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Sección- Motivo Consulta y Enfermedad Actual



Nota: En el formulario se presenta las

siguientes sugerencias para los puntos 2 y/o 3,

esto para un mejor diligenciamiento en el

momento de la consulta.

1. Estado General al Ingreso: Un descripción del ingreso del

paciente.

2. Motivo Consulta: En este podremos hacer uso de las sugerencias

establecidas para esta casilla, la cual consiste en traer motivos

guardados con anterioridad presionando los botones F7, en caso

de no tener motivos guardados nos mostrara un mensaje en

pantalla. Si esto último sucede podremos diligenciar el cuadro con

el motivo y presionando la combinación de teclas Ctrl + F7 la

guardaremos y esta podrá ser visualizada en la próxima consulta

que se realice.

3. Enfermedad Actual: Esta parte del formulario se maneja de la

misma manera que el punto anterior.

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Sección - Antecedentes Personales



Nota: Este cuenta con una lista de sugeridos el cual

explicaremos detalladamente más adelante.

1. Si se requiere actualizar el grupo sanguíneo del paciente

seleccionaremos la opción de actualizar.

hecho esto se nos habilitara el botón para guardar los

cambios.

2. Aquí podremos visualizar la lista de ítems que están disponible

para este formulario, este puede variar según el formulario

seleccionado. Para diligenciar cualquiera de los ítems no dirigimos

a la columna de nombre S/N presionaremos sobre la casilla que

deseamos diligenciar y esta deberá cambiar su estado a una letra

S.

3. Observaciones: Escribiremos una descripción según la casilla

seleccionada con anterioridad, estas podrán ser guardad para una

futura visualización con Ctrl + F7 y si deseamos buscarla

presionaremos la tecla F7.

4. Podremos ver el histórico de observaciones de consultas

anteriores, únicamente nos mostrara el histórico para la casilla

seleccionada.

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Sección – Examen Físico



1. Signos Vitales: Diligenciaremos cada una de las casillas de signos

vitales, en caso de escribir un valor erróneo, nos mostrara el

mensaje “Valor erróneo”.

2. Esta se llenara de manera automática según los criterios

diligenciados en el punto anterior, aunque solo entra en

funcionamiento para pacientes menores de 18 años.

3. Aquí podremos visualizar la lista de ítems que están disponible

para este formulario, este puede variar según el formulario

seleccionado. Para diligenciar cualquiera de los ítems no dirigimos

a la columna de nombre S/N presionaremos sobre la casilla que

deseamos diligenciar y esta deberá cambiar su estado a una letra

S.

4. Observaciones: Escribiremos una descripción según la casilla

seleccionada con anterioridad, estas podrán ser guardad para una

futura visualización con Ctrl + F7 y si deseamos buscarla

presionaremos la tecla F7.

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Sección – Diagnostico



1. En este pondremos el diagnostico por el cual el paciente fue

ingresado, si no se sabe el código del diagnóstico daremos F1 e

ingresamos una palabra clave.

2. Escribiremos una descripción que ayude a entender más el

diagnóstico del paciente.

3. Tipo Diagnostico: Seleccionaremos una de la lista desplegable,

estas debieron ser configuradas previamente.

4. Causa Externa y/o Finalidad Consulta: Seleccionaremos una de

la lista desplegable, estas debieron ser configuradas previamente.

Sección – Análisis y Plan de Manejo Urgencias



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1. En este escribiremos en detalle el plan que se llevara con el

paciente.

2. Conducta: Escribiremos la conducta que deberá seguir el

paciente.

3. Observaciones a Familiares: Escribiremos un detalle de las

observaciones que se proporcionaran a los familiares.

4. Explicaremos en detalle el uso de cada una de las casillas:

Conciliación Médica

Esta opción se registra los medicamentos que está tomando el paciente con las fechas respectivas.

1. Es la grilla en donde se ingresa la información del medicamento de la conciliación se conforma de los siguientes campos:

Código: Se digita el código del medicamento, en caso de no saberlo se oprime la tecla F1 y se selecciona el medicamento que se requiera, esta acción traerá la información del campo Código y del campo Medicamento.

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Vía: Se selecciona la vía de ingreso del medicamento de la lista delegable.

Dosis: Se indica la dosis del medicamento que son las unidades, cantidad y frecuencia.

Ultima dosis: Se define la fecha de la última dosis suministrada, la fecha no puede ser mayor a la fecha actual.

Medicamento Suspendido: Se indica si el medicamento está suspendido.

Reacción alérgica al medicamento: se indica si se tuvo una reacción alérgica al medicamento.

Observaciones pacientes: Escribiremos las observaciones que se le proporcionara al paciente.

Observaciones Profesional: Se escribirá la indicaciones pertinentes por parte del profesional

Se selecciona la recomendación médica, si selecciona DC es descontinuar uso del medicamento, si selecciona C es que continua uso del medicamento.

2. Observaciones generales: Se ingresan las observaciones generales de la conciliación médica.

3. Estas opciones se utilizan para modificar la grilla de medicamentos y guardar la información.

F1<Ayuda>: Esta opción despliega la ventana para seleccionar los medicamentos a ingresar a la grilla.

F2<Borrar Celda>: borra la información de las celdas de la grilla.

<Enter>: Avanza entre celdas de la grilla. <Mayus + Supr>: Esta combinación de teclas

borra toda la fila. <Ctrl + P>: Esta combinación de teclas Guarda e

Imprime la conciliación.

4. En este punto se encuentra el menú del formulario para su diferente manejo.

Archivo: Este menú se divide en varias opciones: Nuevo: al oprimir esta opción habilita

el formulario para realizar una nueva conciliación médica.

Guarda: Guarda la conciliación realizada.

Guardar e Imprimir: Guarda e imprime-la-conciliación realizada.

Imprimir: Imprime la conciliación. Salir: sale del formulario de

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conciliación. Opciones: Este menú se utiliza para realizar

modificaciones en la grilla de medicamentos. Historial: en este menú trae información de

conciliaciones médicas en las citas actuales o anteriores y formulación de la cita anterior. En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:

En caso de que cuente con la información histórica de la formulación la muestra en la siguiente ventana.

Prescripción De Medicamentos

En este formulario se genera la fórmula de medicamentos que se le recetan al paciente según el diagnóstico que tengan, carga los Rips (09 Materiales e insumos, 12 Medicamentos pos, 13 medicamentos no Pos).

En este momento se manejan dos tipos de versiones, la versión en Visual 6 y la versión Web.

Versión Visual 6

1. Diagnostico Principal: Carga la información del diagnóstico principal y los diagnósticos relacionados que se indicó en la sección de Diagnóstico, al oprimir el botón de sugeridos

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automáticamente carga en la grilla los medicamentos sugeridos que tenga este diagnóstico, muestra el número de fórmula que tenga este paciente.

2. En la grilla se carga la información de la prescripción de medicamentos, los campos que se cargan son los siguientes:

Código y Medicamento: Se digita el código y carga la descripción del medicamento, de no saber el código se oprime la tecla de ayuda F1 y muestra una ventana con los medicamentos que se pueden seleccionar.

Se selecciona la Vía de ingreso y la unidad de medicamento.

Se indica la cantidad total del medicamento que se receta.

Se indica la dosis que es la frecuencia con la que se debe administrar el medicamento.

Se indica el tiempo de tratamiento. Se escribe una observación para el medicamento.

3. Se escribe una observación general de la prescripción médica.

4. Estas opciones se utilizan para modificar la grilla y guardar la información.

F1<Ayuda>: Esta opción despliega la ventana para seleccionar los medicamentos a ingresar a la grilla.

F2<Editar Celda>: coloca la información de las celdas de la grilla en amarillo para ser editada.

<Ctrl + Enter>: Avanza entre celdas de la grilla. <Delete>: Esta tecla borra toda la fila. <Ctrl + P>: Esta combinación de teclas Guarda e

Imprime la prescripción médica.


Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen como fin almacenar y crear prescripciones médicas.

Opciones: En este menú muestra las opciones que se tienen a disposición para generar la modificación de la grilla de medicamento. Agregar Registro: Agrega una fila en

blanco para ingresar otro medicamento.

Quitar Registro: Quita una fila de la grilla. Copiar Registro: Copia el registro seleccionado. Copiar Celda: Copia la celda seleccionada.

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Pegar Registro: Pega el registro. Pegar Contenido: Pega el contenido

de la celda copeada.

Versión Web

Botones de ayuda

: Podremos ver el historial de fórmulas hechas al paciente.

: Podremos guardar la formula medica actual del paciente.

: Podremos imprimir las formulas medicas del paciente.

: Podremos limpiar el formulario en su totalidad.

: Podremos agregar medicamentos a la formula médica.

: Podremos actualizar el formulario.

1. Estos datos se traerán de manera automática según el paciente. 2. En caso de tener más de un diagnostico relacionado en la

consulta seleccionaremos uno de estos de la lista desplegable. 3. Se traerán de manera automática dependiendo del día y la hora

de realización. 4. Presionaremos la tecla F1 se abrirá la ventana de ayuda y

diligenciaremos una palabra clave la cual buscara los medicamentos que cumplan con el criterio dado anteriormente.

5. Estos datos se traerán de manera automática según el medicamento seleccionado. Los campos Dosis, Frecuencia, Tiempo e Indicaciones Especiales (Este último es opcional y

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se verá visualizado una vez agregada) son los únicos que deberán ser diligenciados.

6. Seleccionaremos la prioridad del medicamento. 7. Seleccionaremos de la lista desplegable quien proveerá el

medicamento. 8. Escribiremos una descripción si esta es necesaria. 9. Este identificara el tipo de medicamento, se resaltara en la

formula una vez agregada. 10. Por último la siguiente es un ejemplo de como debería verse

el medicamento una vez agregada

Orden De Procedimientos Diagnósticos: Es la solicitud de procedimientos para saber el estado del paciente, carga Rips 02 (Procedimientos de diagnósticos).

1. Carga el diagnostico principal suministrado en la sección Diagnostico Presuntivo.

2. Se divide de la siguiente manera: Código y Descripción: Se carga el procedimiento

a realizar en caso de no saberse daremos F1 sobre la casilla y lo buscaremos, Hecho esto se cargara el código y la descripción a la vez.

Cantidad: Suministramos la veces que se realizara el procedimiento.

Observaciones: llenaremos el campo si es requerido.

3. Se deja una observación general en la orden.

4. Este campo es una ayuda para modificar la grilla y guardar la información ingresada, se pueden utilizar la combinación de teclas que está en la parte inferior de la imagen.

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Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen como fin almacenar y crear órdenes de procedimientos.

Historial: en este menú se trae información de órdenes de procedimientos actuales o de citas anteriores. Si tiene información en la atención actual o anterior, muestra la información en la siguiente ventana:

En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:

Orden De Procedimientos Terapéuticos (Qx): Es la acción que se va a generar al paciente, carga Rips (03 Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos y 04 Procedimientos terapéuticos quirúrgicos).

1. Carga el diagnostico principal suministrado en la sección Diagnostico Presuntivo.

2. Se divide de la siguiente manera: Código y Descripción: Se carga el procedimiento

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a realizar en caso de no saberse daremos F1 sobre la casilla y lo buscaremos, Hecho esto se cargara el código y la descripción a la vez.

Cantidad: Suministramos la veces que se realizara el procedimiento.

Observaciones: llenaremos el campo si es requerido.

3. Se deja una observación general en la orden.

4. Este campo es una ayuda para modificar la grilla y guardar la información ingresada, se pueden utilizar la combinación de teclas que está en la parte inferior de la imagen.


Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen como fin almacenar y crear órdenes de procedimientos.

Historial: en este menú se trae información de órdenes de procedimientos actuales o de citas anteriores.

Remisión: En esta opción se genera la remisión o traslado del paciente ya sea por un procedimiento que no se encuentra en la institución, una hospitalización, requiere otro nivel de atención etc.…

1. Datos del paciente: Se muestra la información del paciente, Profesional que lo atendió, Fecha de la atención, Nro. de remisión (Consecutivo al último que se realizó en la clínica) (Esta información es traída de manera automática).

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2. Se selecciona el diagnostico por el cual se va remitir, esto en caso de que en la sección diagnósticos se hayan dejado diagnósticos relacionados.

3. Causas: Se activa la causa del traslado si se activa Servicio Solicitado se activa en el punto 4 la opción de servicio solicitado.

Si se activa Consulta y/o Procedimiento se activa en el punto 4 la opción de procedimiento.

4. Especialidad: se selecciona la especialidad por la cual se va a realizar la remisión.

5. Se selecciona los siguientes campos: Remisión autorizada por: Se indica el

profesional que realiza la remisión. Ente Referido: Se debe seleccionar al ente a que

se va a remitir. Motivo Remisión: Se indica el motivo de la

remisión del paciente. Servicio al que se remite: es la vía de ingreso

por la cual asistió el paciente a la consulta. Descripción del Motivo de Remisión: Este

campo se habilita cuando se selecciona Otro en el campo Motivo Remisión, para ingresarla descripción del motivo.

Resumen Remisión: Se escribe una descripción de la remisión.


Archivo: En este menú se muestran diferentes opciones que tienen con el fin de almacenar y crear remisiones.

Historial: en este menú se trae información de remisiones actuales o de remisiones anteriores. Si tiene información en la atención actual o anterior, muestra la información en la siguiente ventana:

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En caso de que no tenga información histórica muestra el mensaje informativo:

Incapacidad: En esta opción se genera la incapacidad al paciente, el tiempo lo define el profesional.

1. Datos del paciente: Se muestra la información del paciente que se le va a dar incapacidad (Información traída automáticamente)

2. Datos a diligenciar de la incapacidad: Incapacidad: Se selecciona el tipo de incapacidad

que se da al paciente. Rango de Fecha: Se define un rango de fecha que

durara la incapacidad. Total Días: Este campo se totaliza Los días que

durara la incapacidad. Observaciones: Se digita una observación

general sobre la incapacidad.

3. Este campo se visualizan la combinación de teclas para ejecutar procesos o acciones para la información del formulario.


Archivo: En este menú se muestran diferentes

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opciones que tienen con el fin de guardar e imprimir la información de incapacidades.

Salir: Este menú se selecciona para salir del formulario.

Certificado De Asistencia: Por medio de este formulario se genera un certificado de asistencia a la consulta médica.

Se ingresa la observación que se requiera escribir y se oprime el botón Imprimir el cual carga el documento para la respectiva impresión.

Certificado De Medico: Por medio de este formulario se genera un certificado de médico para el paciente.

Se ingresa la observación que se requiera escribir y se oprime el botón Imprimir el cual carga el documento para la respectiva impresión.

Sección-Test De Findrisc

Se ingresa a esta sección con el fin de llevar un control y generar alarmas de

personas propensas a desarrollar diabetes o DM2.

37


La manera de diligenciar esta encuesta es leer la pregunta al paciente que está

encerrado en el recuadro rojo, se indica las posibles respuestas. Dependiendo la

respuesta va generando un puntaje por pregunta son los que están encerrado en el

recuadro azul, este puntaje se totaliza en la parte que está encerrado en el

recuadro verde, muestra si tiene algún riego de padecer diabetes o DM2.

Para guardar la información de la encuesta se debe dirigir al menú Archivo opción

Guardar y salir o con la combinación de teclas Ctrl + S.

Si se requiere Limpiar el formulario se oprime la opción Limpiar o con la

combinación de teclas Ctrl + L, se puede enviar a Imprimir la información

diligenciada o salir del formulario con la opción Salir.

Sección-Evoluciones Urgencias

El icono que lo caracteriza es el siguiente:

Antes de mostrar el formulario, se abrirá la siguiente pestaña:

38


Como bien nos indica el nombre de la pestaña seleccionaremos una opción para

cada lista desplegable teniendo en cuenta la evolución a registrar. Una vez hecho

no redirigirá al formulario.

1. Diagnósticos: Automáticamente trae el diagnostico ingresado en la historia clínica, si el diagnostico ha cambiado se ingresa el nuevo diagnóstico, se debe elegir el tipo de Diagnostico, ingresar la observación que se requiera.

2. Carga la fecha, hora y N evolución que se realiza. 3. Se divide en pestañas para ingresar la evolución del paciente.

Pestañas Signos Vitales: Si se requiere ingresar los datos de signos vitales nuevamente se realiza por esta pestaña.

Pestañas Subjetivo: En esta pestaña va la información proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual.

Pestañas Objetivo: En esta sección va la información obtenida después de haber realizado la exploración física y los resultados

39


de exámenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los más importantes para el estado actual del paciente, especificando en qué momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.

Pestañas Análisis: Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas diagnósticas y/o terapéuticas del estado actual del paciente según la información que obtuviste en los dos apartados previos.

Pestaña de tratamiento: En esta parte se deben plasmar los planes de acción que se va hacer con el paciente. En esta pestaña se encuentran tres botones para el ingreso de procedimientos y prescripción médica que se requiera en el paciente.

Para ingresar los procedimientos y prescripción médica se debe guardar la evolución en caso contrario carga el siguiente mensaje de información:

Para guardar la evolución se dirige a la ruta de la sección se da clic en el menú Evoluciones opción Guardar.

Teniendo la evolución guardada se puede utilizar los botones para solicitar los procedimientos y medicamentos (Recuadro Rojo).

Procedimientos Diagnósticos: Se hace la orden de los

procedimientos que se requieran para saber el estado del

paciente, carga Rips 02 (Procedimientos de diagnósticos),

Esta ventana se encuentra explicada con anterioridad en la

opción de la tabla de contenido (Orden de procedimientos

diagnósticos).

40


Procedimientos Terapéuticos: Se hace la orden de los

procedimientos que se requieran generarle al paciente para

su respectivo estado carga Rips (03 Procedimientos

terapéuticos no quirúrgicos y 04 Procedimientos

terapéuticos quirúrgicos, Esta ventana se encuentra

explicada con anterioridad en la opción de la tabla de

contenido (Orden de procedimientos terapéuticos (QX)).

Prescripción de medicamentos: En este formulario se

genera la fórmula de medicamentos que se le recetan al

paciente según el diagnóstico que tengan, carga los Rips (09

Materiales e insumos, 12 Medicamentos pos, 13

medicamentos no Pos), Esta ventana se encuentra explicada

con anterioridad en la opción de la tabla de contenido

(Prescripción de medicamentos).

Pestaña de Para Clínicos: Son los exámenes o valoraciones de ayudan al clínico a comprobar o descartar un diagnóstico, se registran de manera manual.

Esta sección tiene un menú para la respectiva consulta de la información del

paciente.

Si se requiere guardar o imprimir se utilizan las tres primeras opciones que están

en el menú, que son Guardar o la combinación de teclas Ctrl + F3,

Guardar/Imprimir o la tecla F3 o si se requiere solo la impresión se da clic en la

opción Impresión.

También se encuentran las siguientes opciones:

Ver historia de Ingreso: Al dar clic en esta opción carga la información

de cómo el paciente ingreso y el diagnóstico y plan de tratamiento que

indico el profesional que lo reviso de primera vez en la consulta de

urgencias.

41


Ver notas de Enfermería: Si al paciente ya cuenta con Notas de

Enfermería, por que el paciente se dejó en observación o se le aplico

algún medicamento etc… la enfermera que realiza este procedimiento

deja la información en el Tipo de Historia Notas de enfermería y se

pueden visualizar por esta opción, carga la siguiente ventana:

Se da clic en la nota de enfermería y carga la información de las notas

dejadas en la siguiente ventana

a) Muestra el profesional que realizo la nota y el respectivo detalle de la misma.

b) Si el profesional tomo los signos vitales en esa nota de enfermería, carga la información guardada.

42


c) En esta parte muestra la cantidad de líquidos que se le han administrado al paciente, como los que también el paciente ha eliminado y el respectivo balance.

d) En caso de que el profesional le suministre algún medicamento o insumos al paciente, aparece la información en esta parte con las respectivas cantidades, dosis, frecuencia etc… toda la información respectiva al medicamento.

Ver evoluciones realizadas: Carga la información de la cantidad de

evoluciones que se le han realizado al paciente.

Para visualizar el detalle de una evolución se da clic en el registro a

consultar y carga el siguiente formulario:

1. Muestra el diagnóstico realizado al paciente y el tipo de Diagnostico.

2. Carga la información ingresada en los para Clínicos de esa evolución.

3. Se divide la información que se ingresó en la evolución en las diferentes pestañas. Si en esa evolución se tomaron los signos vitales se carga los datos registrados en la pestaña de Signos Vitales.

43


Si se generó una orden de medicamentos o de servicio muestra la

información en las respectivas pestañas.

Las pestañas adicionales muestran la información que se ingresó en la evolución.

Histórico de Evoluciones: En esta opción carga todo el histórico de

evoluciones para su respectiva impresión en caso de requerirse.

Histórico Notas Enfermería: En esta opción carga todo el histórico de

las notas de enfermerías hechas al paciente en para su respectiva

impresión en caso de requerirse.

Sección-Notas De Enfermería Urgencias

El siguiente es el icono que lo identifica:

En esta sección se ingresa los procedimientos que el profesional (Enfermera)

realizo al paciente y las observaciones que requiere ingresar.

1. Evoluciones históricas: Carga todas las evoluciones que se le han

hecho al paciente en la atención por urgencias, al seleccionar un

registro muestra en pantalla la información pertinente a esa

44


evolución.

2. Notas Realizadas: Muestra las notas de enfermería que se realiza

el paciente durante la consulta de urgencias, al seleccionar un

registro carga el detalle de la información de la nota de

enfermería.

3. Signos Vitales: Se ingresa los signos vitales que el paciente tenga

al momento de que lo revise el profesional.

4. Notas: En esta pestaña se ingresa el detalle que se quiera

45


visualizar en la nota de enfermería, cuenta con la ayuda de

sugeridos explicados anteriormente, y la enfermera puede

solicitar Orden de Insumos Y de Medicamentos en caso de

requerirlo el médico profesional.

5. Orden medicamentos: Al dar clic en el botón para solicitar

medicamentos realiza la validación de que la nota ya se encuentre

guardada, en caso contrario los siguientes mensajes y se indicara

la opción si para continuar con el proceso o la opción no para

cancelar la acción.

Si seleccionamos la opción Si diligenciaremos el formulario antes

explicado en la sección Análisis y plan de

tratamientoPrescripción de medicamentos, ya sea por la

versión en visual 6 o la versión web.

Archivo: Muestra las opciones de guardado e impresión del formulario también

sirve para salir del formulario.

Opciones: Muestra las opciones de manejo que tiene el formulario para ingresar

los insumos en la grilla.

46


Historial: Carga la información Histórica de la consulta actual o de consultas o

citas anteriores.

Al dar clic en el botón Orden de Medicamentos carga el formulario de prescripción

de medicamentos anteriormente explicado.

Sección-Control De Líquidos


En esta sección se administra los líquidos que se le suministran al paciente y se

controla los líquidos que elimina el paciente por las diferentes vías. Con

anterioridad se debió haber formulado un medicamento que este categorizado

como líquido.

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Para diligenciar esta sección se debe crear una mezcla de líquidos, el cual puede

crearse a partir de un solo líquido o varios, se deben realizar los siguientes pasos:

Se debe Ubicar en el Recuadro que se llama líquidos y dar clic derecho,

muestra una lista desplegable, se selecciona Crear.

Al dar clic en crear carga la siguiente ventana para la selección de los

líquidos:

Se debe seleccionar uno como lo muestra la imagen anterior, se ingresa

el nombre de la mezcla, el volumen total a administrar y el volumen por

Hora, este formulario cuenta con los botones de acción que son:

Guardar: Para guardar la mezcla.

Borrar: Para borrar la mezcla creada.

Salir del formulario de mezclas.

Al dar clic en Guardar se carga la información en la grilla de líquidos.

Si se da clic derecho y se selecciona suspender , carga una

ventana para ingresar el motivo de suspensión, el cual se digita y se da

clic en aceptar.

El registro de la mezcla cambia a color Gris.

48


En la sección existen dos pestañas una que es la que administran los

líquidos que se ingresan y la otra se controlan los líquidos eliminados.

Pestaña Administrados: En esta pestaña se ingresa la cantidad de

líquidos al paciente, vienen configurados dos formas de manera

obligatoria que son los líquidos que ingresan por la Vía Oral (V.O) y los

medicamentos que ingresan por una sonda naso gástrica (SNG), las

demás columnas se crean a medida de que se creen las mezclas a

suministrar. Las columnas X Hora y Acum se calculan automáticamente

según los datos ingresados en las columnas anteriormente nombradas.

Se ingresa una observación general.

Pestaña Eliminados: en esta pestaña se ingresan la cantidad de

líquidos que el paciente va eliminando por las diferentes Vías de salida

de líquidos (Orina, deposición, emesis, sng y dren). Las columnas X

Hora y Acum se calculan automáticamente según los datos ingresados

en las columnas anteriormente nombradas. Se ingresa una observación

general.

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La sección realiza un balance de líquidos de acuerdo a los datos

ingresados en las pestañas administrados y eliminados.

La sección tiene el menú para guardar la respectiva información

ingresada.

Al dar grabar o grabar /Imprimir muestra el mensaje de confirmación:

Sección-Riesgo Caída


En esta sección se ingresa los posibles riesgos a los que se enfrenta el paciente

durante la atención.

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Cuando se ingresan a la sección carga la información carga la información de los

datos personales del paciente

Carga también la fecha actual y el servicio por el que ingreso.

Se ubica en la pestaña Riesgo De Caída.

Por cada riesgo se puede seleccionar una o varias especificaciones, se activan la

casilla de verificación en la columna actual y esta realiza una sumatoria y

categorizan el riesgo.

51


En la pestaña Medidas De Seguridad.

Se activan las casillas de verificación según la especificación de la medida.

Para guardar la información de la sección se da clic en el botón Guardar datos de

Riesgos de Caída. . Guarda la encuesta en caso de

ingresar datos nuevos no se pierde el histórico de la encuesta:

52


Para imprimir se da clic en el botón imprimir parte superior de la hoja.

Si se requiere información del paciente completa se da clic en el siguiente icono

y carga la información así de la siguiente manera:

Sección-Registros De Medicamentos


En esta sección se realiza un control de medicamentos suministrados al paciente

con las respectivas dosis.

En este momento Citisalud maneja dos tipos de versiones para el registro de

suministros, la versión en visual 6 y la versión web, las cuales explicaremos a

continuación:

Versión Visual 6

1. Carga información de los medicamentos y sus respectivas dosis. 2. Fecha de la suministración del medicamento. 3. Buscar: Este botón ejecuta la búsqueda de los medicamentos que

se le indico al paciente, para el respectivo suministro. Al dar clic en buscar y si el paciente no tiene una prescripción de

medicamentos no trae ningún tipo de información.

53


Al dar clic en buscar y si el paciente tiene medicamentos

asignados carga la información de medicamentos en la grilla de

medicamentos.

Teniendo habilitado esta parte de la sección se comienza a

ingresar la información de las dosis suministradas según la

fórmula médica.

Esta parte se divide en varias columnas y filas claves

para el respectivo funcionamiento.

En la primera columna muestra el tipo de historia en la que se

receto el medicamento la fecha, en la segunda columna carga el

código del profesional, tercera columna muestra el Medicamento /

dosis / vía / frecuencia / Dilución, Cuarta carga las dosis

pendiente por suministrar al paciente, en las otras columnas

muestra el horario y si corresponde la hora de día o noche.

En la fila de día carga el horario de 6 am a 17 pm.

En la fila de noche carga el horario de 18 pm a 5 am.

Si se realiza el ingreso de un medicamento en horario de Día se

debe buscar la fila del medicamento y la fila que demarque el

horario de Día.

En caso de que el paciente este en horas de la noche se realiza el

mismo procedimiento pero en la fila N.

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En el momento de ingresar un medicamento el sistema valida que

el suministro del mismo sea posterior a la fecha y hora de la

formula.

En caso de que lo anterior no se cumpla muestra el mensaje

informativo.

Realizando esta validación se da clic en el horario a ingresar y

carga una ventana de color verde para ingresar la hora exacta de

la dosis del medicamento. La ventana verde se muestra en la fila

correspondiente del horario.

El sistema validara que se cumpla la frecuencia de administración

del medicamento, esto depende de la fórmula de prescripción de

medicamento, si se intenta suministrar antes o después de lo

debido carga el mensaje informativo y no realiza ninguna acción

de ingreso

Las dosis se van descontando según la suministración del

medicamento

Esta sección cuenta con un menú para guardar los respectivos

cambios y realizar las impresiones requeridas, se dirige al menú

Registro medicamentos da clic y muestra la lista desplegable para

seleccionar la opción necesaria.

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Guardar: Se da clic o con la combinación de teclas Ctrl + G se

guarda el registro de medicamentos.

Guardar e Imprimir: Se da clic o con la combinación de

teclas Ctrl + T se guarda e Imprime el registro de

medicamentos.

Imprimir: Se da clic o con la combinación de teclas Ctrl + P

se Imprime el registro de medicamentos.

Histórico: Carga la información de dosis suministradas

anteriormente.

Versión Web

1. Esta opción nos permite dirigirnos a una fecha en específico, por defeco carga la fecha actual a la que se ingresa a realizar el registro. Para esta versión carga todos los medicamentos.

2. Con estos tendremos unos mejor seguimientos sobre los medicamentos, estos cambiaran de color (Punto 3) según lo diligenciado una vez registremos.

3. Nos mostrara todos los medicamentos que han sido asignados al paciente, este trae las siguientes características: Numero de fórmula, Medicamento/Insumo, Fecha y hora en que fueron asignados, Numero de dosis, Cantidad despachada, frecuencia y cuadrillas las cuales representan las horas totales del día. La forma de registrar medicamentos es la siguiente: Nos dirigimos a la cuadrilla (Hora en que se va a consumir el

medicamento) del medicamento, presionaremos clic izq. Y nos mostrara la siguiente ventana:

Diligenciamos las secciones pertinentes para un correcto registro presionamos el botón aceptar y los campos dosis y la cuadrilla de la hora seleccionada cambiara aumentando en

56


uno la dosis y resaltando de color verde la cuadrilla.

Sección-Control De Oxigeno


En esta sección se ingresa el control del suministro de oxígeno al paciente, en caso

de requerirlo.

1. Se activa la casilla verificadora Ultima Administración de

Oxigeno trae la última

administración de oxigeno que tenga el paciente.

2. En este campo se carga la administración de oxigeno que se le

suministra al paciente. Esta parte se compone de las siguientes

columnas

Para diligenciar la columna Fecha Y Hora Inicio y Fecha Y Hora

Fin se da doble clic en cada columna para cargar la información,

en caso de digitarla solo se da clic en la fecha y hora ingresada, si

se selecciona la misma fecha y hora Inicio en la columna Fecha Y

Hora Fin muestra el mensaje informativo.

Se debe digitar la columna Fecha Y Hora Fin con doble clic.

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La información de la columna duración es en Horas y se calcula

automáticamente de la información ingresada en las columnas

anteriores.

En la columna Vía Administración se selecciona la vía de ingreso

por la que se va a suministrar el oxígeno.

Se determina cuánto va hacer el flujo de litros por minuto, las

cantidades que se encuentran en esta columna están previamente

configuradas en el sistema. Se selecciona la cantidad requerida

por minuto.

En la columna Total (Litros x min) se calcula la información

automáticamente, dependiendo de la columna Duración (HH:MM)

y Flujo (Litros x Min).

Las columnas Prof o OSvicio se ingresan automáticamente

después de cargar la información de las horas, con estas se

identifica el profesional que suministro el oxígeno si genera Orden

de servicio para la respectiva facturación.

3. En esta parte se genera la totalidad de litros de oxigeno

suministrado.

4. En este campo se registra las saturaciones del paciente. Esta parte

se compone de las siguientes columnas.

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Para el respectivo diligenciamiento de la columna Fecha Y hora se

da doble clic en la columna el cual carga la fecha y hora, si se

requiere digitar se da clic en la fecha y hora.

Se indica si la saturación es con Oxigeno, en la columna Con O2 se

marca una X.

Se registran el porcentaje de saturaciones en la columna

Saturación O2 (%).

La columna Prof se carga automáticamente cuando se ingresa la

fecha y Hora.

Sección-Encuesta Aiepi 2 Meses A 5 Años

En esta sección se maneja las planillas las cuales tiene el gobierno para AIEPI

(Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). Se debe

oprimir en cada botón verificar para contestar la encuesta relacionada con la

descripción que se encuentra al lado izquierdo del botón.

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60


1. AIEPI – Atención del niño de 2 meses a 5 años; En esta parte maneja varias encuestas para el respectivo diligenciamiento, las encuestas manejan las mismas formas de ingreso de la información, en el momento que se diligencia la encuesta se debe oprimir el botón final de la clasificación de la atención, los cuales se encuentran en el lado derecho del formulario o encerrados en recuadro rojos:

Al seleccionar el botón SI, muestra la encuesta:

Al seleccionar el botón SI, muestra la encuesta:

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Al seleccionar el botón SI muestra la encuesta:

Se oprime la tecla verificar para ingresar a la encuesta.

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Las anteriores encuestas son un ejemplo de las encuestas de AIEPI, en general cumplen con este mismo modelo y esta forma de diligenciamiento.

2. AIEPI – Atención al niño con tuberculosis; En esta parte maneja la encuesta para los pacientes infantes que tengan tuberculosis. Se oprime el botón de verificar y carga la información de la encuesta

Encuesta atención del niño con tuberculosis

3. AIEPI – Atención al niño con epilepsia; En esta parte maneja la encuesta para los pacientes infantes que tengan epilepsia.

Si el niño padece esta enfermad se oprime la opción Sí.

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4. AIEPI – Detección de cáncer infantil; En esta parte maneja la encuesta para detectar cáncer infantil. Se oprime el botón verificar para ingresar a la encuesta.

Esta encuesta tiene una sección de preguntas al paciente, el profesional observa y determina y por último se indica una clasificación (Recuadro rojo).

5. AIEPI – Detección de diabetes infantil; En esta parte maneja la encuesta para detectar cáncer infantil Al seleccionar el botón SI muestra la encuesta:

Esta encuesta tiene una sección de preguntas al paciente y determinar el estado de hidratación y por último se indica una clasificación (Recuadro rojo).

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Cada encuesta se guarda en el menú archivo de cada formulario en la opción Guardar y Salir o con la combinación de teclas Ctrl + S, si se requiere limpiar la encuesta para un nuevo diligenciamiento de la misma se da en el submenú Opciones opción Limpiar o con la combinación de tecla Ctrl + L.

Al finalizar esta sección se debe identificar que en cada encuesta realizada tenga una clasificación. (Recuadro rojo).

Historiales De Consulta

Con estos botones se ingresa de manera directa a la información del paciente

mientras se realiza la atención en urgencias.

1. Al dar clic en este botón lleva de manera directa a la historia clínica del paciente, antes de ingresar a la consulta se puede validar la historia clínica en el menú Consultar la opción Historia Clínica de la ventana Admisiones de Urgencias, despliega una ventana con nombre Consultar Historia Clínica. Manejan el mismo alcance dentro y fuera de la consulta. Para visualizar la explicación se valida en la tabla de contenido la opción que se llama Historia clínica.

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2. Al dar clic en este botón lleva a la ventana Laboratorios Resultados, en esta ventana se puede consultar e imprimir los resultados de laboratorios.

Para realizar la consulta se puede de dos formas: La primera es ubicándose en el resultado a consultar, dar clic en el menú Acciones del mismo formulario la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (Completa) y muestra el siguiente formato:

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En caso de que tenga la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (Sin Resultados), Muestra el siguiente mensaje:

La segunda es ubicarse en el resultado a consultar, el resultado debe estar de color naranja, se da clic derecho y muestra la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (COMPLETA) y carga el siguiente formato:

Si el resultado se encuentra de color morado o color amarillo y se da clic derecho muestra la opción Resultado de procedimientos diagnósticos (Sin Resultados), Muestra el siguiente mensaje:

3. Al dar clic en este botón lleva al historial de admisiones del paciente por las diferentes vías de acceso, se selecciona la vía de acceso a consultar que es la lista desplegable en la opción Ordenar Por:

Carga la información en la grilla de las admisiones del paciente.

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Se debe seleccionar y dar clic en el registro para visualizar los datos de la admisión.

Para ver la epicrisis de la admisión se da doble clic en el registro seleccionado.

Menú De Urgencias

La ventana principal de la Atención del paciente en Urgencias maneja los menús de

la siguiente imagen, los cuales cumplen funciones sobre la Atención.

Archivo

En el menú archivo se encuentran las opciones para guardar la información de la

atención del paciente.

Guardar

Esta opción se utiliza en el momento de finalizar la consulta de Urgencias con el

paciente para guardar la información que se diligencio. Se puede ejecutar la acción

con la combinación de teclas CTRL + G Al dar clic carga las secciones que no se

diligenciaron y solicita confirmación para dejar esa información en blanco.

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Después de terminar de diligenciar las secciones faltantes o de dar clic en el botón

SI, muestra un mensaje de confirmación para guardar la consulta de urgencias

como definitiva.

Al oprimir No la historia clínica se guarda pero si se requiere modificar la consulta

se podrá realizar, el sistema se vuelve a la hoja Admisión de Urgencias.

Al oprimir Si la historia clínica se guarda y no permitirá más adelante realizar

modificaciones, muestra el mensaje informativo y se da aceptar.

Imprimir

Esta opción se utiliza en el momento de finalizar la consulta con el paciente para

imprimir la información que se diligencio, Se puede ejecutar la acción con la

combinación de teclas CTRL + I, al dar clic en esta opción muestra la ventana

Impresión Historia Clínica, en esta ventana se selecciona los ítems o secciones

que se requiera imprimir.

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Con el botón Mostrar Ítems carga todas las secciones a Imprimir . Se

pueden seleccionar todos los ítems .

Al oprimir Aceptar carga la ventana Imprimir para seleccionar la impresora y

muestra el formato de cómo queda la impresión.

Salir

Esta opción saca al usuario del formulario de consulta y lo sitúa en el formulario de

Admisiones de urgencias, se puede realizar con la combinación de teclas CTRL + S.

Interconsultas

Esta opción se utiliza para que el profesional tratante solicite valoración del estado

del paciente a otro profesional para brindar una atención complementaria.

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Solicitar

En esta opción se solicita la interconsulta para el paciente con otro profesional, al

dar clic carga la siguiente ventana:

1. Paciente: carga la información del paciente que está en consulta. 2. Solicitud Interconsulta: Automáticamente carga el formulario

con esta pestaña activa, en la cual se encuentra la siguiente información adicional: 2.1. Especialidad: Se selecciona la especialidad a la que se va a

solicitar la interconsulta.

2.2. Diagnóstico: En esta lista muestra los diagnósticos seleccionados por el profesional en la sección de diagnóstico en el momento de la consulta, los diagnósticos que carga son el principal y los relacionados en caso de que se hayan asociado.

2.3. Motivo de Solicitud: En esta parte se digita el motivo de la solitud de la interconsulta.

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3. Nro. Interconsulta: Es el consecutivo de interconsultas que e l paciente tiene registradas.

4. Guardar: Este botón guarda la solicitud de la interconsulta, indica si se requiere imprimir la interconsulta.

Al oprimir la opción No muestra el siguiente mensaje de

confirmación del guarde de la interconsulta.

Al oprimir la opción Si muestra el mismo mensaje de confirmación

pero adicional carga el siguiente formato de impresión más los

datos de la interconsulta.

Consultar

En esta opción se realiza la consulta de interconsultas que tenga el paciente, al dar

clic en esta opción y si el paciente no se le ha solicitado interconsultas muestra el

mensaje informativo:

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Al dar clic en esta opción a un paciente que tenga solicitudes de interconsultas

muestra el histórico de interconsultas de la siguiente forma:

1. Paciente: Carga la información del paciente que está en consulta. 2. Historial de Interconsultas: Carga la información en la grilla con

los siguientes campos: Cita/ Admisión: Número de cita en la que solicito la

interconsulta. No Inter: El consecutivo de la interconsulta. Fecha Solicita: La fecha en la que se realizó la solicitud de la

interconsulta. Especialidad: La especialidad por la que se solicitó la

interconsulta. Profesional: Profesional tratante que solicito la

interconsulta. Lo anterior se visualiza en la imagen anterior, cuando el registro

se encuentra en color verde es porque la interconsulta ya se

generó la respuesta, si el registro se encuentra de color blanco

esta sin respuesta.

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Si el profesional requiere contestar la interconsulta del paciente

se da clic derecho y muestra la opción al dar

clic habilita la pestaña Respuesta a interconsulta.

El profesional que responda la interconsulta debe pertenecer a la

especialidad de la interconsulta, si este requerimiento no se

cumple muestra el siguiente mensaje informativo:

Responder

En este formulario pueden responder las interconsultas pendientes de acuerdo a la

especialidad del profesional que esta logueado.

En caso de no haber interconsultas para la especialidad del profesional presenta el

siguiente mensaje.

Al haber interconsultas para responder se abre la ventana Interconsulta -

Solicitud.

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Para diligenciar este formulario el profesional debe definir los siguientes criterios:

Seleccionar el campo Tipo Identificación.

Se ingresa el campo Nro. Identificación dando clic en el botón de

búsqueda , muestra la ventana de ayuda, esta carga la información de los pacientes que tienen Interconsultas.

Al seleccionar el paciente que tiene la interconsulta carga el nombre y apellido.

En el recuadro Solicitudes Pendientes carga la información de la interconsulta.

Cuando se selecciona la interconsulta el registro se coloca en color verde y carga información en el recuadro Motivo por el cual se solicita la Interconsulta y en el recuadro Diagnostico Solicitud.

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De acuerdo a la información anterior el profesional que responde diligencia el recuadro Diagnostico(s) de Respuesta y Respuesta.

En el campo Dx del recuadro Diagnostico(s) de Respuesta se digita el código del diagnóstico, de no saberlo se oprime la tecla F1, carga la ventana de ayuda para seleccionar el diagnóstico para el paciente de la interconsulta.

Después de tener diligenciada la respuesta de interconsulta se oprime el

botón

Medicamentos

En este menú se muestra las siguientes opciones:

Formato De Justificación No Pos

En esta opción se ingresa la justificación del porque se realiza una prescripción

médica con medicamentos que no se encuentran en el plan obligatorio de salud.

Si se da clic en esta opción y el cliente no tiene ningún medicamento No pos


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En caso de contrario se muestra el siguiente formato:

Nota: (debe estar parametrizado el medicamento con

anterioridad en el Módulo de Administrador de Historia

Clínica por el menú Formatos opción Justificación de

Medicamentos No Pos).

Para diligenciar este formulario se debe seleccionar un medicamento no pos

formulado, se colocara de color verde.

Se debe activar la opción o las opciones requeridas para la respectiva justificación.

Se determina que medicamento pos se utilizó y la formula de administración al

paciente, se ingresa el resultado de medicamento pos, esta parte del formulario es

opcional.

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Para guardar la justificación se dirige en el menú Archivo del formulario opción

Grabar o Grabar/Imprimir y el medicamento queda de color verde. Para salir del

formulario se da clic en la opción salir.

Cancelación Medicamentos

En esta parte es donde se genera la cancelación de medicamentos a un paciente

que no se le haya suministrado, previamente se debió haber realizado una

prescripción medica

Para cancelar el medicamento se ubica en el registro y se da doble clic, muestra

una ventana de Justificación en donde se debe registrar el motivo del porque debe

ser cancelado.

Después de digitar el motivo se da clic en Aceptar y carga un mensaje de

confirmación de la cancelación.

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Después de dar SI muestra el mensaje informativo y el medicamento cambia de

color blanco a rosado, el botón salir sale del formulario.

Consentimientos

En este menú muestra la siguiente opción:

Consulta/Impresión Consentimiento Informado

El consentimiento informado son para la realización de procedimientos con

autorización de los pacientes en la cual el mismo acepta la realización del

procedimiento y deja constancia de su aceptación.

Se debe ubicar sobre el procedimiento para el cual se desea imprimir el

consentimiento informado y dar clic en el botón Imprimir.

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Consentimiento De Salida Voluntaria

El consentimiento de salida voluntaria se diligencia cuando el cliente no se le

genera una orden de salida y el a propia responsabilidad o acompañante sale de la

entidad.

Se registra el motivo de salida (Diligenciado por el médico) y (Diligenciado por el

paciente o responsable), se ingresa la observación general y se llenan los datos del

responsable.

Se guarda el consentimiento y carga el mensaje de confirmación.

Ver

Al oprimir este menú muestra las siguientes opciones:

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Observaciones Especiales

Al momento de ingresar a la ventana Consulta Externa muestra la ventana de

Observaciones Especiales, la cual cumple la función de cargar el histórico de

observaciones de las citas realizadas por diferentes profesionales o el mismo

profesional.

Epicrisis De Pacientes

Carga la información de la epicrisis del paciente (resumen de la historia clínica) en

el formato para la respectiva visualización o con la combinación de teclas CTRL + E.

Historial

Al oprimir esta opción carga el formulario de historia clínica del paciente que está

en consulta, este formulario maneja el mismo alcance del formulario que se

encuentran en el menú Consultar la opción Historia Clínica de la ventana

Admisiones de Urgencias, para visualizar la explicación se valida en el índice la

opción que se llama Historia clínica.

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Carnet De Vacunación

En esta opción muestra el formato del carnet de vacunas con la información

pertinente del paciente, lo anterior para llevar un control de las vacunas y dosis

administradas por la Ips primaria al paciente.

1. En esta parte del formulario muestra la información de la edad del paciente, de que enfermedad lo protege la vacuna y la dosis de la misma, se ingresa la información de la fecha de aplicación, laboratorio, jeringa, No Lote, Ips vacuna próxima cita de vacunación y el vacunado que aplico la vacuna. Los campos de Edad, Me protege de y Dosis cambian según la edad del paciente. Para ingresar datos de la vacunación al paciente se debe ubicar en los campos Me protege de, Dosis o fecha, automáticamente muestra una ventana el cual se debe diligenciar:

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Información de la vacuna: Como el nombre lo indica se ingresa

la información pertinente de la dosis y tipo de vacuna que se va

aplicar:

Se indica la fecha de aplicación de la vacuna.

Se selecciona la IPS primaria en la que se aplicó la vacuna al paciente.

Se ingresa el laboratorio del que procede la vacuna, para ingresarlo se oprime la tecla F1 muestra la ventana de ayuda, se realiza la búsqueda por el código de laboratorio o la descripción del mismo, en caso de requerir los diferentes laboratorios se coloca el carácter % y se da enter.

Carga lo laboratorios existentes que maneja la IPS, en caso de que

no tenga asociado el laboratorio se selecciona el registro 00-No

Maneja.

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Se registra la jeringa con la que inyecta la vacuna, se busca con la tecla F1 muestra la ventana de ayuda para realizar la búsqueda de insumos, se realiza la búsqueda de la misma forma que en el campo laboratorio.

Carga los insumos que tenga la IPS, se selecciona la jeringa que se

utilizó en la vacuna.

Se digita el No de lote de la vacuna.

Se activa la casilla verificadora si la vacuna hace parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

Se indica el nombre del profesional que realizo el proceso de la vacunación, la búsqueda del nombre del profesional se realiza de la misma forma que se busca los laboratorios o jeringas en esta ventana.

El profesional sugiere o indica una próxima fecha de vacunación.

Se oprime el botón Aplicar para cargar la información en la malla del formato de carnet de vacunación. Se debe tener en cuenta que este evento realiza la validación de la fecha de la siguiente aplicación y debe ser mayor a la fecha de aplicación de la vacuna, de no ser así muestra el siguiente mensaje.

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Si la validación se genera correctamente muestra la información

de la siguiente manera.

Al oprimir el botón cancelar cierra automáticamente la ventana de Información de la vacunación.

Al oprimir el botón borrar muestra un mensaje de alerta para borrar la información.

Al oprimir la opción SI cierra el formulario Información de la

vacunación.

Al oprimir la opción N O permanece en el formulario

Información de la vacunación.

Cuando la información de la vacunación ya está cargada en la grilla del formulario solo se podrá modificar la fecha de vacunación.

2. En el campo Observaciones se ingresa la observación general de la vacunación que se realizó.

3. Botón Guardar guarda la información en la grilla de la vacunación para una próxima cita de vacunación.

4. Botón Imprimir imprime el carnet de vacunas del paciente.

5. Botón salir cierra el formulario de carnet de vacunas

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Opciones

Al ingresar en este menú despliega las opciones de los anexos.

Anexo 2

Carga la información de la atención Inicial del paciente.

Solicitud Autorización

En este formulario se genera la solicitud de autorización de servicios de salud posteriores a la atención, al dar clic en esta opción muestra el siguiente formulario.

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1. Datos del paciente: En esta parte del formulario carga automáticamente la información del paciente que se le realiza la solicitud de autorización.

2. Información de la atención y servicios solicitados: se debe ingresar la causa externa del porque se debe solicitar los procedimientos, el tipo de servicio y la prioridad de la atención.

3. Botón para agregar los procedimientos para solicitar la

autorización, al dar clic en este botón muestra la ventana para seleccionar el procedimiento, se debe seleccionar el tipo de procedimiento a elegir, indicar un Cód Proced ya la descripción del Procedimiento.

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Se selecciona el procedimiento requerido y lo carga en la grilla del formulario.

4. En esta parte se muestra los procedimientos a solicitar la autorización.

Para guardar la solicitud se debe dirigir al menú Archivo y en esta parte despliega

las siguientes opciones.

Guardar Solicitud: Se oprime la opción y muestra una ventana con los

profesionales relacionados con los procedimientos a los que se le realiza la

solicitud de autorización, se puede ingresar con la combinación de teclas CTRL + G.

Se selecciona el profesional y se da clic en Aceptar, muestra el mensaje de

confirmación.

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Guardar e imprimir: Al dar clic en esta opción ejecuta el mismo evento de la

opción Guardar Solicitud con la diferencia que genera el archivo de impresión.

Salir: Esta opción saca el profesional del formulario de autorizaciones.

En el menú Opciones se encuentra una opción agregar procedimiento, el cual

despliega la ventana de ayuda para cargar los procedimientos en la grilla del

formulario.

Ingreso No Autorización

En esta opción muestra el formulario para ingresar el número de autorización que

se le asignó a una solitud de autorización.

Para ingresar un número de solicitud se ingresa el consecutivo de la solicitud en el

campo Num, si se ingresa un número de solicitud que ya se ingresó la autorización

muestra el mensaje informativo

Si se ingresa una solicitud que no existe muestra el mensaje informativo:

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De no saber el número de solicitud se puede oprimir la tecla F1, despliega la

ventana de ayuda el cual tiene 5 parámetros de búsqueda, se puede utilizarlos

todos o solo uno, se da enter y muestra los registros encontrados.

Al seleccionar un registro carga toda la información del formulario y se debe

completar los campos Número de Autorización, Fecha y el estado de la

autorización

Se señalan los procedimientos autorizados.

Si se autorizaron todos se oprime el botón que se encuentra al final del

Formulario y marca todos los procedimientos.

Para guardar el número de autorización se dirige en el menú Archivo en la opción

Ingresar Autorización o con la combinación de teclas CTRL + I, muestra el mensaje

de confirmación:

Si se requiere Imprimir se oprime la opción Imprimir o la combinación de teclas

CTRL + P, nuestra el formato y el mensaje de confirmación.

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Para salir de este formulario se da clic en la opción salir o con la combinación de

teclas CTRL+S.

Ventana Historias Clínicas

Cuando el profesional abre el módulo de historia clínica automáticamente muestra

la ventana en donde se visualizan las citas que tiene programado, al cerrar esta

ventana muestra la ventana que complementa este módulo, con el siguiente menú:

Archivo

En esta opción se carga las siguientes opciones:

Permisologia

El profesional que ingrese a esta opción es porque tiene permisos de

administrador y puede Crear Grupos Usuarios, Perfiles De usuarios o Asigna Perfil.

Crear Grupos Usuarios: En esta opción se crean los diferentes

grupos a los que se le asignan diferentes permisos y se le asocian a

los profesionales.

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Se debe ingresar los siguientes campos:

Código Grupo: Es el identificador del grupo. Descripción: Es el nombre del grupo. Estado: Se selecciona el estado en el que va a quedar el

grupo. Guardar: Se oprime guardar el grupo, después de guardado

lo muestra en la malla amarilla, se puede seleccionar y dar doble clic para actualizar.

Con el botón se dale del formulario. Perfiles de Usuarios: En esta opción se configuran los

permisos de cada grupo y valida los usuarios que pertenecen a los grupos.

Este formulario tiene varios botones de acceso rápido que son los siguientes:

Este botón envía al profesional a crear un grupo, como en el

punto anterior, también se puede realizar en el menú del

formulario Archivo opción Nuevo Grupo de Usuarios o con la

combinación de teclas CTRL + N.

Este botón muestra los usuarios de cada grupo, como se ve en

la imagen de perfiles de usuarios.

Este botón es para dar permisos a los grupos creados con

anterioridad. También se puede realizar en el menú del

formulario Archivo opción Configuración de Permisos o con la

combinación de teclas CTRL + P.

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Para activar un permiso se debe ubicar en la opción de color rojo dar clic

derecho y muestra la opción de activar se selecciona y la opción

cambia a color amarillo, en caso de que se requiera inactivar la opción se realiza el

mismo proceso y se selecciona la opción Inactivar.

En el menú de Archivo la opción Asignar Perfil a Usuarios o con la combinación

teclas CTRL +A muestra la siguiente ventana para asociar el usuario a un perfil con

sus respectivos permisos, también se encuentra en la ruta de la ventana de

Historias Clínicas del menú Archivo submenú Permisologia opción Asigna Perfil.

Se debe elegir el usuario que se va asociar a un perfil.

Muestra el perfil actual del usuario.

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Se selecciona el perfil que se le va asignar al usuario, estos perfile se crean en la

ventana Grupo de usuarios.

Carga la descripción del perfil.

Se guarda la información con el botón guardar y muestra el mensaje de

confirmación.

Si se requiere salir se oprime el botón salir .

Salir

Sale del módulo de historia clínica.

Aplicaciones

En este menú carga la opción Login De Usuario al dar clic muestra la ventana de

login para el ingreso a la ventana de las citas programadas o para el acceso a otra

vía de ingreso.

Salidas Clínicas

Muestra la siguiente opción.

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Epicrisis De Pacientes

Carga la información de la epicrisis del paciente (resumen de la historia clínica) en

el formato para la respectiva visualización o con la combinación de teclas CTRL + E.

Reportes

Al hacer clic en esta opción se genera la ventana con los reportes que se

encuentran configurados en este módulo, estos reportes pueden variar según la

necesidad del cliente.

Para llegar a esta opción se da clic en el menú Archivo la opción Generador de

Reportes muestra una ventana que se llama Presentación Preliminar – Sistemas

Citisalud y otra ventana en ella que es Listado de Reportes – Sistemas Citisalud.

Para seleccionar un reporte se debe ubicar en el formulario Listado de

Reportes – Sistemas Citisalud se selecciona el reporte a visualizar.

Al dar clic en el reporte a visualizar este solicitara unos parámetros

para cargar la información.

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Acerca De

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HISTORIA CLÍNICA URGENCIA · 2018-10-11 · siguiente pantallazo que se debe diligenciar correctamente: Como precaución el código del usuario y la clave deben ser digitados correctamente,