HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL DEL PACIENTE

DOMINGO MARTINEZ •HOSPITAL VIEJO DE

PINAR DEL RIO

•SALA B

•CAMA 4

AUTOR

•MANUEL CONCEPCION CONCEPCION

•ESTUDIANTE DE 3er AÑO DE MEDICINA

•FACULTAD “CHE GUEVARA” PINAR DEL

RIO.

DATOS PERSONALES

•PACIENTE MASCULINO

•DE 73 AÑOS DE EDAD

•COLOR DE PIEL BLANCA

•OCUPACION AGRICULTOR

•VIVE EN ZONA RURAL

•NUNCA HABIA ESTADO INGRESADO ANTES

•CASADO

DATOS PERSONALES

•14 HIJOS

•2 DE LAS HEMBRAS MURIERON A TEMPRANA EDAD (INSUFICIENCIA RENAL-ENFERMEDAD OSEA)

•LAS OTRAS DOS PRESENTA AR Y UNA COMPLICADA CON LUPUS.

•3 DE SUS HIJOS VARONES TIENEN ENFERMEDAD DE WILSON (APARENTEMENTE SANOS)

•1 DE SUS HIJOS ES INVALIDO Y MUDO

I

III

II

1 2

21 3

1 2 3 45 6 187 8 9 10 11

1213

14 1516

17

FAMILIOGRAMA DE LA FAMILIA MARTINEZ

LEYENDA

VARONES AFECTADOS E. WILSON

HEMBRAS AFECTADAS ARTRITIS

HEMBRAS MUERTAS INSUFICIENCIA RENAL-

OSEOPATIA

ABORTOS ESPONTANEOS

HIJA

IMAGENES DE LA HIJA MAYOR PADECE DE ARTRITIS REUMATOIDE, Y LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

ES LA PRIMERA HIJA HEMBRA DE LA PAREJA, LA OTRA HERMANA PRESETA SOLO AR, ES LA ULTIMA HIJA, DE 4 SOLO SOBREVIVIERON DOS

LAS OTRAS NO PASARON DE LOS 2 Y 4 AÑOS DE EDAD

HABITOS TOXICOS

•“HEAVY SMOKER” TABACO 15/DIA

DESDE LOS 8 AÑOS.

•“HEAVY COFFEE DRINKER” 1 LITRO

POR DIA.

CRONOPATOGRAMA

•UNOS 2 A 3 DIAS ANTES DEL INGRESO EL PACIENTE HABIA ELIMINADO LOS HABITOS TOXICOS.

•ESTABA BAJO UN STRESS MANTENIDO TANTO FISICO COMO PSIQUICO DEBIDO AL “HURACAN IVAN”

•DICE QUE UN DIA ATRAS SENTIA CEGUERA PARCIAL Y PALPITACION EN LA SIEN DEL LADO IZQUIERDO K SE IRRADIABA A LA PARTE POSTERIOR DEL CRANEO Y TERMINABA EN LA SIEN DEL LADO DERECHO Y QUE ESTABA MUY ANSIOSO.

•EL DICE QUE SIEMPRE ES MUY INQUIETO “COMO SI FUERA QUE LE ENTRABA UN NERVIOSISMO”

CRONOPATOGRAMA

•EL 15/09/04 ES INGRESADO EN HORAS

DE LA MAÑANA Y LA CAUSA DEL

MOTIVO DE INGRESO ES DOLOR EN

EL PECHO.

•SENSACION DE MUERTE

•DOLOR EN FORMA DE APRETAZON

QUE SE IRRADIA AL CUELLO

•DISNEA NERVIOSISMO INTENSO

CRONOPATOGRAMA

•LOS COMPLEMENTARIOS DE EMERGENCIA MOSTRARON K AL ECG PRESENTO ONDA T APLANADA

•GLICEMIA 4.2

•CREATININA 110

•COLESTEROL 4.5

•ERITRO 13

•HT 37

•SE INGRESA CON UN ID DE IMA

CRONOPATOGRAMA

•LAS INDICACIONES

•REPOSO

•TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA

•DIETA HIPOSODICA

•SIGNOS VITALES CADA 3 HORAS

•OXIGENO

CRONOPATOGRAMA

•EL 21/09/04

•PACIENTE SE SIENTE MEJOR

•ASTENIA

•BUEN ESTADO GRAL

•NO SE QUEJA DE DOLOR PRECORDIAL

•NO CEFALEA

•NO MAREOS

•EXCRETA SIN DIFICULTAD

CRONOPATOGRAMA

•EXAMEN FISICO:

•MUCOSAS NORMO COLOREADAS

•MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO

•FR. RUIDOS CARDIACOS. TA. FC. TODOS CONSERVADOS.

•ABDOMEN SUAVE Y DEPRESIBLE

•TCS NO INFILTRADO

•DOLOR A LA PALPACION EN EL MALEOLO DEL PIE IZQUIERDO SIGNOS FLOGISTICOS.

CRONOPATOGRAMA

•INDICACIONES

•REPOSO

•DIETA 3.2

•S/V CADA 8 HORAS

•ATENOLOL

•HIDROTORIADINA

•MULTIVIT

•B COMPLEX

•ECG

•PIROXICAN

•DIPIRONA SOLO SI HAY FIEBRE O EL DOLOR PERSISTE

CRONOPATOGRAMA

•EL PACIENTE AL EXAMEN DEL SOMA GRAL. PRESENTA UN BIOTIPO NORMOLINEO

•FASCIE ALEGRE

•POSTURA ASTENICA

•NO PUEDE MANTENER LA POSICION ERECTA

•DECUBITO (SEMI FORZADO)

•FIEBRE 39 A LAS 8:00PM

•PIEL NORMO PIGMENTADA

•TORAX ASIMETRICO LADO DERECHO MAS ALTO

•ESTERNON HUNDIDO

•AUMENTO DEL PELO EN ZONA DE LA RODILLA Y AUSENCIA DE ESTE EN LA PIERNA, MUSLO Y PIE.

•TCS NO INFILTRADO PERO LIGERO GODET EN LOS GASTROCNEMIOS

CRONOPATOGRAMA

•EXAMEN FISICO DEL SOMA

•ANAMNESIS REFIERE DOLOR EN PIE IZQUIERDO INTENSIDAD AGUDA, SIENTE LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA, SIN TRAUMA PREVIO.

•INSPECCION SIGNOS FLOGISTICOS Y LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS.

CRONOPATOGRAMA

•LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS DE AMBOS PIES- INVERSION EVERSION FLEXOEXTENSION DE DEDOS ADUCCION Y ABDUCCION DISMINUIDOS-.

•DOLOR EN EXTENSION DE PIE IZQUIERDO

CRONOPATOGRAMA

•PALPACION LAS PARTES BLANDAS DEL PIE IZQUIERDO REGION MALEOLAR DOLOR AGUDO ACOMÑADO DE SIGNOS FLOGISTICOS GRAN HIPERSENSIBILIDAD, PIEL EXTENDIDA Y LISA.

•MOVIMIENTOS PASIVOS TODOS DISMINUIDOS EXCEPTO EXTENSION Y FLEXION DEL PIE

•DOLOR EN MOVIMIENTOS EN PIE IZQUIERDO.

•SINTOMAS GENERALES: PRESENTO FIEBRE DE 39 A LAS 8:00PM 21/9/04

•PULSO ACELERADO LIGERO MALESTAR.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

•EL PACIENTE PRESENTA UNA

ARTROPATIA SECUNDARIA

MONOARTICULAR DEL PIE IZQUIERDO.

•QUE SE LE DESENCADENA 5 DIAS

DESPUES DEL INGRESO POR DOLOR

PRECORDIAL.

INDICACIONES

•SE DEBE CLASIFICAR SU GRUPO

SANGUINEO Y COMPARARLO CON EL DE SU

ESPOSA

•CONSULTA GENETICA

•SE LE DEBE REALIZAR UN RX AMPLIADO DE

ARTICULACION METATARSOFALANGICA.

•VERIFICAR LOS TOFOS EN EL RX

•INDICES DE ACIDO URICO