HISTORIA CLINICA AURICULOTERAPIA

Fecha ____ / ____ / ____ N°

Nombre y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Dirección:

Ocupación: Estado Civil: Teléfono

Queja principal:

Tratamiento recibidos y Exámenes anteriores:

Medicamentos de uso:

Alergia a algún medicamento u alimento? ( ) Metal ( ) Esparadrapo

Historia de la Enfermedad : aguda ( ) crónica ( )

Cirugías:

La historia (personal, familiar, profesional):

Describe tu rutina diaria?

Práctica ejercicio físico?

Respiratorias:

Asma ( ) Tos ( ) esputo ( ) Color ( ) Apariencia ( ) Sangre ( ) disnea ( ) Bronquitis ( ) Neumonía ( ) Amigdalitis ( ) sinusitis ( ) Rinitis ( )

Palpitaciones ( ) Manos y pies fríos ( ) Las manos y los pies calientes ( ) Las venas varicosas ( ) Presión ( )

Describa su dieta:

Apetito: Masticación: Náuseas / vómitos:

Función intestinal: Heces: Hemorroides:

Alimentos no digeridos: Gastritis: Úlcera:

Litiasis biliar: Sequedad de boca: Bebe mucha agua:

Boca Amarga: Sin sed:

Las emociones que más se identifica: Tristeza ( ) La preocupación ( ) Alegría / Euforia ( ) La ira ( ) miedo ( )

El sabor que identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Dulce ( ) Salado ( ) ácido ( )

Genito - urinario

El color de la orina:

Dolor: Frecuencia: Dolor o peso:

Incontinencia: Retención: Infecciones:

Flujos vaginales: Menstruación: Color:

Coágulos: Duración: Intensidad:

TPM: Sexualmente activa: Embarazo:

Parto: Aborto: Anticoncepción:

SISTEMA NERVIOSO

Insomnio: Fecha y hora: Sueños: ( ) Somnolencia( ) Memoria:

Entumecimiento: Sensibilidad: Concentración:

OTROS

Dolor de cabeza: Vértigo: Mareos:

Tinnitus: Sudoración: Audición:

Visión: Huesos: Piel / Pelos:

Cabello: Uñas: Dolores:

Artritis: Osteoartritis: Vicios:

PULSO DERECHO: CUN GUAN CHI

PULSO IZQUIERDO: CUN GUAN CHI

GLOSODIAGNOSTICO:

COLOR:

FORMA:

SABURRA:

PUNTOS auriculares

OBSERVACIONES: