H i s t o r i a l d e l a l u m n o

Responda las siguientes preguntas

1. DATOS PERSONALES Nombres Apellidos:

Grado y sección: Edad:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Teléfono en caso de emergencia:

Correo electrónico:

2. DATOS Y RELACIONES FAMILIARES

¿con quién vives?

( ) Padre y madre ( ) abuelos

( ) Padre ( ) tíos

( ) Madre ( ) otros específica

( ) Hermanos

Nombre del padre

Edad : a que se dedica :

Nombre de la madre:

Edad : a que se dedica :

Números de personas que viven en tu casa ( )

Que ubicación ocupas entre tus hermanos ( 1,2,3, ultimo )

Menciona los problemas que existen en tu casa:

Cuale crees que son las causas de estos problemas:

Tienes conflicto con algún miembro de tu familia (SI ) (NO )

En casa de quien recibes menos afecto y cariño

( ) Papa ( ) abuelos

( ) Mama ( ) hermanos

( ) Tíos ( ) otros

En casa quien es el que te ayuda en las tareas escolares

( ) Papa ( ) abuelos ( ) otros

( ) Mama ( ) hermanos

3. ANTECEDENTES ESCOLARES

¿Has repetido de grado? (SI) (NO) En qué grado y en qué año:

4. Refringencia vocacionalTienes un proyecto de vida para el futuro (SI) (NO)

Descríbelo brevemente:

Todos poseemos habilidades cuales son las tuyas:5. RELACIONES SOCIALES

Trabajas (SI) (NO) En que:

Como consideran la relación con tus amigos:

Bueno ( ) regular ( ) muy conflictivo ( ) no tengo amigo ( )

6. REFERENCIA DE SALUDHas padecido alguna enfermedad:

SI ( ) NO ( ) Cual: