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REGISTRO PARA DONACIÓN Nombre completo: Correo electrónico: Calle y número de Domicilio: Colonia, Código Postal: Municipio-Delegación / Estado: Teléfono fijo: Celular: Donativo Mensual: $ Tarjeta de: Crédito ___ Débito ___ Visa ___ Master Card ___ Banco Emisor: American Express ___ Código Amex ___ ___ ___ ___ No. de tarjeta ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Cuenta CLABE ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Fecha de Vencimiento: Mes ___ ___ Año ___ ___ Firma del Titular DATOS PARA RECIBO DEDUCIBLE DE IMPUESTO Nombre o Razón Social: RFC: Calle y número de Domicilio:

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REGISTRO PARA DONACIÓN

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Donativo Mensual: $

Tarjeta de: Crédito ___ Débito ___ Visa ___ Master Card ___

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American Express ___ Código Amex ___ ___ ___ ___

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Cuenta CLABE ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Fecha de Vencimiento: Mes ___ ___ Año ___ ___

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