ANEXO IV

FICHA DE DATOS COMPLEMENTARIOS REFERENTES A INSTALACIONES ELÉCTRICAS PARA OBRAS.

(Art. 8º Resolución de 24 de marzo de 2004, DOE 22-4-04) DETALLE DE LA OBRA A REALIZAR: Bloque de ____viviendas, con___ escaleras. Nº de plantas_____nº de viviendas_____ Nave Industrial, con destino a: ________________________Superficie _________ m2 Edificio destinado a:_____________________________________________________ Otro tipo de obras (detallarlas):____________________________________________ PLAZO PREVISTO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA:_____________________ PROMOTOR O PROPIETARIO: NOMBRE:_____________________________________________________________ N.I.F/C.I.F.:_______________________ DOMICILIO.:___________________________________________________________ LOCALIDAD.:__________________________________________________________ EMPRESA CONSTRUCTORA: NOMBRE:_____________________________________________________________ N.I.F/C.I.F.:_______________________ DOMICILIO.:___________________________________________________________ LOCALIDAD.:__________________________________________________________ DOMICILIO EN ESTA PROVINCIA: LOCALIDAD:_____________________________

CALLE:_________________________________________ TELÉFONO:_____________________________________

Nº DE INSCRPCIÓN EN EL REGISTO INDUSTRIAL EMPRESA CONSTRUCTORA________ Nº DE DOCUMENTO DE CALIFICACIÓN EMPRESARIAL:____________________________

, a __de ______________de 200

EL PROMOTOR O PROPIETARIO DE LA OBRA. (FIRMA Y SELLO).

*ADJUNTAR PLANO DE SITUACIÓN.