HOJA DEAFILIACIN
Nm 1
Secretara del Partido Regionalista
por Andaluca Oriental
[email protected]
Telfono 633617087
ESCRIBA TODO CON MAYSCULAS
ATENCIN: La firma de esta ficha significa la aceptacin de los
estatutos y dems normativas internas del PRAO. El PRAO, de acuerdo
con la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de datos de carcter
personal, informa de que sus datos sern integrados en un fichero
del que es responsable el PRAO, que los utilizar para tramitar su
afiliacin, permitir el ejercicio de los derechos y obligaciones
previstos en los estatutos, y mentenerle informado/a de sus
actividades. As mismo puede ejercitar los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose al PRAO en C/
Fuente Ayala, nm. 38, Linares. CP: 23700, Jan.
Firma del interesado/a Firma y sello del PRAO
AFILIACIN:
SIMPATIZANTE
MILITANTE
MILITANTE de JUVENTUDES
TRMITE:
ALTA
MODIFICACIONES
Fecha: ____________
DATOS:
APELLIDOS:
______________________________________________________________________________
NOMBRE: ____________________________________________ D.N.I.:
_____________________________
SEXO: V - M FECHA DE NACIMIENTO: ______________
LUGAR:_______________________DIRECCIN:
______________________________________________________________________________
CDIGO POSTAL: _________________ LOCALIDAD:
__________________________________________
PROVINCIA: ____________________________________
TELFONO FIJO: _________________________ TELFONO MVIL:
_____________________________
CORREO ELECTRNICO:
__________________________________________________________________
ESTUDIOS:
_______________________________________________________________________________
PROFESIN:
_____________________________________________________________________________
SITUACIN LABORAL:
____________________________________________________________________
ASOCIACIONES A LAS QUE PERTENECE:
___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CUOTA:
NORMAL
ESPECIAL
JUVENTUD
MENOR
HOJA DEAFILIACIN
Nm 2
Secretara del Partido Regionalista
por Andaluca [email protected]
Telfono 629584096
Fotocopia DNIanverso
NO GRAPAR
Fotocopia DNIreverso
NO GRAPAR
IMPORTANTE: Incluya fotocopia de su Documento Nacional de
IdentidadEnviar a Apartado de Correos n 4124. CP 18080.
Granada.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
AUTORIZACIN BANCARIA
Autorizo el pago desde ahora y hasta nuevo aviso, con cargo a mi
cuenta, de los recibos anuales quesean presentados por el Partido
Regionalista por Andaluca Oriental (PRAO)
Banco o Caja
_______________________________________________________________________________
Direccin de la entidad
_____________________________________________________________________
Titular
____________________________________________________________________________________
Nm de cuenta:
Fecha: ____________________________________________
Firma del titular de la cuenta
CUOTAS DE LA AFILIACIN:Normal: 40 anuales (militante).Especial
(desempleados, estudiantes y jubilados): 15 anuales
(militante).Juventudes: 10 anuales (militante juventudes, menores
de 25 aos y mayores de 18 aos)Menores de edad: gratuito (militante
juventudes, de 16 a 18 aos)Simpatizante: gratuito, sin derecho a
voto interno.
Pgina 1Pgina 2
