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Fecha: No. de Competidor: Tipo de Sangre: Nombre del Competidor: Alergía: *OBLIGATORIO *NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO Números de contacto en caso de Emergencia: Teléfonos distintos al del corredor. En caso de muerte accidental, el beneficiario único y universal con parentesco será:

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Fecha: No. de Competidor: Tipo de Sangre:

Nombre del Competidor: Alergía:

*OBLIGATORIO *NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO

Números de contacto en caso de Emergencia:Teléfonos distintos al del corredor.

En caso de muerte accidental, el beneficiario único y universalcon parentesco será:

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