FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre del acto al que se inscribe:

Nombre:

Apellidos:

Nro. de colegiado (en caso de médico):

Teléfono de contacto:

E-mail:

*Número de cuenta para abonar la cuota de inscripción: “Banco de Sabadell” 0081-0207-46-0001716379

En , a

X

*Presentar el justificante de ingreso junto a la inscripción cumplimentada.

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- Todos los datos personales solicitados son necesarios para la correcta tramitación de su solicitud de inscripción. A los efectos de lo previsto por el Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos proporcionados, se incorporan a un fichero del COLEGIO DE MÉDICOS DE LAS ISLAS BALEARES (COMIB) para la gestión administrativa y económica de las actividades formativas organizadas por el Colegio. De acuerdo con lo previsto en la Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, usted consiente expresamente en que su imagen pueda ser captada y tratada, junto con sus datos identificativos, para fines históricos y de información al público sobre las actividades del Colegio, en particular, aunque de manera no limitativa, a través de medios de comunicación o corporativos propios del Colegio o análogos y, en especial, en su website. Si no desea que su imagen sea captada o que sus datos sean publicados para los fines antes dichos, le rogamos marque una cruz a

continuación □. En todo caso, Usted podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante escrito dirigido al COLEGIO DE MÉDICOS DE LAS ISLAS BALEARES (COMIB), Paseo Mallorca, 42, 07012 Palma, Illes Balears.