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C/ San Bartolome nº 36 bajo 1 San Sebastian Guipuzcoa 20007
ENVÍENOS, modelos superior e inferior y una silicona
ó cera de mordida, Fotos y radiografía del paciente.
INFO CLÍNICO_________________________________________
Nombre
Telf.______________________ E-mail______________________
Envíe a dirección_______________________________________
Población____________________Código Postal_____________
INFO PACIENTE
Nombre paciente________________________________________
Solicita tratamiento___________________________________
Género____________________Fecha nacimiento_____________
INFO GENERAL
Tratar arcadas Ambas Superior Inferior
Excluya del tratamiento (Puentes,Anquilosadas,Implantes)
D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
HOJA DE PEDIDO
DETALINV
www.dentalinv.com
Hoja de envio 2………………………………………….
SITUACIÓN ACTUAL OBJETIVO TRATAMIENTO
Línea media superior Línea media superior
O Centrada
O Desplazada iz O Mantener O Mejorar O Centrar
O Desplazada der
Línea media inferior Línea media inferior
O Centrada O Mantener O Mejorar O Centrar
O Desplazada iz
O Desplazada der O Overjet
O Mantener O Mejorar O Ideal
O Overbite
Relación canina O Mantener O Mejorar O Ideal
Clase I D I O Forma arcada
Clase II D I O Mantener O Mejorar O Comprimir
Clase III D I O Mordida cruzada post.
O Mantener O Corregir
Relación molar O Espacios
Clase I D I O Cerrar todos
Clase II D I O Dejar espacios
Clase III D I O Resolver apiñamiento
Notas. Enviando ésta hoja acepto las condiciones de trabajo de Alineadorestético
Firma Doctor Fecha
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Hoja de envío 3…para la clínica
Consentimiento y Acuerdo informado paciente
Acerca de la terapia con alineadores transparentes de Alineador estético
La terapia con alineadores transparentes de DENTALINV , es un tratamiento de ortodoncia en el cual el paciente usa una
una serie de alineadores transparentes y removibles que mueven los dientes gradualmente par a mejorar la función de la
masticación y/o el aspecto estético. Al igual que con otros tratamientos en el cuerpo, la mayor parte del éxito depende
de la comprensión y la cooperación de(l) (la) paciente. El propósito de este documento es informarle sobre algunos de
los beneficios y posibles riesgos asociados con la terapia de alineadores transparentes -tiene algunas limitaciones ,
inconvenientes y posibles peligros. Los beneficios de la terapia con alineadores transparentes de DENTALINV sobrepasan
generalmente los posibles peligros, pero todos los factores deben considerarse al tomar la decisión de usar
alineadores.
Por favor lea con cuidado esta información y pídale al doctor o al personal médico que le explique todo lo que usted no
entienda por completo. Asegúrese de saber lo que se espera de usted como paciente (o como padre/madre/tutor de un
paciente joven) durante el tratamiento
Beneficios principales de Alineador estético DENTALINV
La terapia con alineadores transparentes de DENTALINV no sólo ofrece beneficios finales del tratamiento tradicional de
ortodoncia, como son los dientes alineados y una mejor función de la masticación, sino también beneficios exclusivos
durante el tratamiento que solo son posibles al no utilizar alambres.
Transparentes. Sin alambres.Sin brackets..Sin necesidad de esconder su sonrisa.Los alineadores son tan
transparentes que muchas personas ni siquiera notarán que los está usando.Sonría todo lo que quiera.
Cómodos.Los alineadores estéticos se usan con comodidad.Se evitan rozaduras asociadas con los alambres.
Convenientes.Con la terapia con alineadores transparentes de DENTALINV se pasa a menudo menos tiempo en la clínica.
Removibles. Debido a que los alineadores son removibles, le permiten comer, beber, cepillarse los dientes y usar hilo
dental en completa libertad.
Posibles riesgos de la terapia con alineadores transparentes.
Como sucede con otros tratamientos de ortodoncia, la terapia con alineadores transparentes puede tener algunos
posibles peligros que se describen a continuación:
El tiempo de tratamiento puede exceder nuestros estimados.No cumplir las instrucciones de su doctor, no usar los
alineadores el número requerido de horas por día, no acudir a sus citas, crecimiento excesivo del hueso,higiene bucal
inadecuada y dispositivos rotos pueden aumentar el tiempo de tratamiento y el costo y afectar la calidad del resultado
final.
Los dientes de configuración inusual pueden también extender el tiempo de tratamiento. Por ejemplo, las coronas
clínicamente cortas pueden ocasionar problemas de retención para los alineadores y disminuir o prevenir el movimiento
de sus dientes.
Las caries,la enfermedad del periodonto, la descalcificación (marcas permanentes en los dientes) o la inflamación de
las encías pueden presentarse si no mantienen la higiene bucal y las medidas de prevención apropiadas, se estén
usando o no los alineadores.
Las lesiones y la irritaciónes los tejidos blandos de la boca (encías,interior de las mejillas, lengua y labios) son posibles
pero rara vez ocurren debido al uso de alineadores..Inicialmente, los alineadores pueden afectar el habla
temporalmente .Por lo general, los pacientes se adaptan con rapidez al uso de los alineadores y es muy raro que el
habla se vea afectada por mucho tiempo.Al usar los alineadores, usted puede experimentar un aumento temporal en la
salivación o sequedad en la boca .
DENTALINV
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Hoja de envio 4………………………………………………
Es posible que se necesiten enganches especialmente diseñados para completar exitosamente su tratamiento de
ortodoncia Cuando usted no esté usando sus alineadores,estos enganches pueden hacerse incómodos en su boca.
En casos de apiñamiento, se pueden necesitar una reducción interproximal para crear espacio suficiente para el
movimiento de los dientes .
Cualquier medicamento que usted esté tomando y su condición médica en general pueden afectar su tratamiento de
ortodoncia .
Aunque poco comunes, las reacciones alérgicas al material usado durante el tratamiento pueden ocurrir .
Durante el tratamiento, se puede experimentar sensibilidad en los dientes y en los tejidos de la boca –especialmente
cuando se avanza de un alineador al siguiente..
El hueso y las encías , los cuales soportan a los dientes, se pueden ver afectados al usar alineadores..
Se puede requerir cirugía oral para corregir un apiñamiento excesivo o desequilibrios severos de la mandíbula. Todos
los riesgos de la cirugía oral., tales como los relacionados con la anestesia y cicatrización, deben considerarse antes
del tratamiento.
Usar alineadores puede afectar a los dientes- traumatizados con anterioridad o no. Aunque ocurre con rareza,tales
dientes pudieran requerir tratamiento dental adicional, como trabajo de endodoncia u otro tratamiento de restauración,
la vida útil de los dientes puede acortarse o los dientes pueden perderse por completo.
Las restauraciones dentales existentes , tales como coronas y puentes. pueden ser afectados al usar alineadores.
Estas restauraciones pueden aflojarse y requerir ser cementadas de nuevo o en algunos casos ser reemplazadas.
Antes de reemplazar o agregar restauraciones dentales, consulte a su doctor, porqué ellas pueden afectar la manera
en que encajan sus alineadores.
Los dientes pueden sobresalir si no están por lo menos, parcialmente cubiertos por el alineador.
La resorción (acortamiento) de la raíz puede ocurrir durante cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia , incluyendo la
terapia con alineadores transparentes . Las raíces más cortas no son una desventaja en buenas condiciones de salud .
En raras ocasiones, la resorción de la raiz puede resultar en pérdida de dientes .No se puede predecir si esto ocurrirá
durante su tratamiento y no se puede hacer nada para evitarlo.
En caso de falta de múltiples dientes, es más posible que el alineador se rompa .Contacte a su doctor para
reemplazarlo lo más rápidamente posible.
Debido a que los dispositivos de ortodoncia se usan en la boca, se puede aspirar o tragar accidentalmente el alineador
–en su totalidad o una parte de él.
Aunque son raros, pueden ocurrir problemas con la articulación de la mandíbula, ocasionando dolor en la articulación ,
incomodidad, dolores de cabeza o problemas en los oídos. Informe a su médico inmediatamente si experimenta
cualquiera de estos problemas.
Se puede sufrir una recaída si no se usa el alineador de acuerdo con las instrucciones de su doctor.
Se pueden presentar dificultades para quitarse los alineadores si usted tiene colocados botones o enganches múltiples
, durante el tratamiento y/o apiñamiento excesivo, y/o ciertos patrones de mordida. El doctor le dará instrucciones para
ayudarle en cualquiera de estos casos.
En algunos casos , debido a la anatomía de los dientes, procedimientos cosméticos dentales adicionales –por ejemplo
coronas, revestimientos etc.- se pueden necesitar para terminar el tratamiento. Si usted requiere tales procedimientos
esto puede resultar en costos adicionales.
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Hoja de envio 5………………………………………………
Consentimiento y acuerdo informado
Yo he leído y entendido el contenido de éste documento que describe la terapia con alineadores transparentes de
Alineadores estéticos DENTALINV un tratamiento de ortodoncia en el cual el paciente usa una serie de alineadores
transparentes y removibles que mueven los dientes gradualmente para mejorar la función de la mordida y/o el aspecto
estético.He sido suficientemente informado(a) y mis preguntas han sido adecuadamente contestadas. Entiendo
completamente los beneficios y riesgos asociados con la terapia con alineadores transparentes de DENTALINV, como
lo ha planeado y recetado mi doctor.
Como la terapia con alineadores transparentes no es una ciencia exacta yo reconozco que mi doctor y“ Alineador
estetico DV “ sus empleados, representantes, sucesores,cesionarios y agentes no han hecho promesas u ofrecido
garantías, lo cual no pueden hacer mi harán en el futuro, sobre el éxito de mi tratamiento. Yo entiendo que DENTALINV
no es un proveedor de servicios dentales, médicos o de cuidado de salud y que no puede p racticar odontología ,
medicina o dar consejos médicos.
Yo entiendo que antes de comenzar el tratamiento, y algunas veces durante el mismo, se hará necesario tomar
impresiones , radiografías (Rayos-X) y fotografías para la diagnosis . La revisión profesional por parte de mi doctor
para que divulgue tales registros médicos, incluyendo, pero sin limitaciones , lo mencionado anteriormente.Yo
reconozco que el uso de mis registros médicos puede ocasionar la divulgación de cierta información considerada
“información de salud con identificación individual” por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud
(HIPAA en inglés)..Por medio de la presente yo consiento a tal(es) divulgación(es) como se describen más arriba sin
compensación con el entendimiento de que no tendré ni nadie en mi nombre tendrá, derecho a reclamar compensación
o de aprobación ni ahora ni en el futuro.Yo también reconozco que yo ni nadie en mi nombre, buscará ni obtendrá
daños o resarcimientos-legales , equitativos ,monetarios o de otra naturaleza-que surjan de cualquier uso de mis
registros médicos que cumpla con los términos de este Consentimiento.
Yo declaro haber leído, entendido y estar de acuerdo con los términos de este Consentimiento.
Nombre del paciente.
Firma del paciente o del padre/madre/tutor (si el paciente es menor de edad.
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Hoja de envio 6………………………………………………
Alineadores perdidos Fecha………………….
Utilice este formulario,para solicitar
la reposición de un alineador perdido
o roto.
Doctor……………………………………………………………………………………
Paciente…………………………………………………………………………………
Persona de contacto……………………………………………………………………
Caso DENTALINV número……………………………………………………………….
Fase que necesita reposición………………………………………………………….
Envíenos esta solicitud por e-mail a.
El paciente deberá llevar el alineador anterior al roto o perdido, hasta que reciba el nuevo.
[email protected] ó llame al telefono
943458664
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Hoja de envio 7………………………………………………
Control de calidad Fecha……………………
Doctor………………………………………………………………………………………
Paciente……………………………………………………………………………………
Persona de contacto………………………………………………………………………
DENTALINV caso número……………………………………………………………………
Fase de tratamiento……………………………. Empezó el día ………………………
Paso actual……………………………………… Empezó el día……………………….
Alineadores que hay que repetir…………………………………………………………..
Describa con detalle la situación del
problema……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
El paciente deberá llevar el último alineador activo, hasta que se le suministre de nuevo
una nueva fase de alineadores.
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Hoja de envio 8………………………………………………
Formulario de revisión del caso.
Caso…………………… …………………………………………….Fecha…………………
Utilice éste formulario para efectuar cambios en el plan de tratamiento o para
solicitar alineadores adicionales una vez terminado el caso.
- 15 días para elaborarlos.
-Mándenos impresiones de ambos maxilares y un registro de mordida.
-Tipo de tratamiento……………………………………………………………………
-Arcadas tratadas………………………..
-El paciente está llevando Sup./fase ……………..Inf./fase…………………….
-Motivo de la revisión.
Adjunto
Nuevas impresiones superior
Nuevas impresiones inferior
Nuevo registro de mordida
Nuevo documento de solicitud de tratamiento
Acepto las condiciones legales de DENTALINV Firma………… Fecha………………………
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Condiciones de venta
Contrato entre el Doctor y Alineador Estético DENTALINV c/ San Bartolome nº 36 bajo 1
San Sebastian 20007 Guipuzcoa
Al enviar una hoja de prescripción a Alineador Estético DENTALINV y aceptar el envío de material
de Alineador Estético DENTALINV , el clínico acepta las condiciones que se des criben a
continuación.:
1.- Aceptación del caso y pago
El pago de la tarifa de laboratorio, deberá realizarse al aceptar el caso.
La aceptación se realiza ,dando el Ok en el mismo e.mail de planificación de tratamiento
que recibirá con la visualización 3d del resultado final. El importe se cargará en la tarjeta
de crédito o número de cuenta que nos da el clínico.
2.- Anulación y devoluciones.
Si el clínico anula el tratamiento antes de que se le envíe el set-up, no habrá ningún
cargo.
Para los casos en que el set-up digital se entregó, el cargo realizado será de 125 €. Si la
cancelación tiene lugar después de la aceptación del tratamiento, el cargo será de todo
el importe.
3.-Envío
Los alineadores se fabricarán, al ser aprobado el caso.
La recepción del set-up digital será entre 2 y 3 semanas después del envío y aceptación.
Las dos primeras fases de alineadores serán fabricados y enviados entre 2 y 3 semanas
después de la aceptación del set-up por parte del clínico.
Cada dos fases de tratamiento (40 días) DENTALINV recomienda enviar nuevas
impresiones de control del caso(superposición modelo actual con set-up), en caso de no
recibirlas pasados los 40 días de inicio del tratamiento, DENTALINV entiende que el
tratamiento sigue su curso correcto y procede a enviar las siguientes 2/3 fases de
tratamiento.
GARANTÍA
Alineador Estético DENTALINV ,se compromete a seguir las especificaciones del clínico
y que el tratamiento coincidirá con en el set -up virtual enviado al clínico.
Alineador Estético DENTALINV ,no se hace responsable del mal uso de este tipo de
tratamiento, sólo o en combinación con otros productos.
Alineador Estético DENTALINV ,asegura que el material entregado se encuentra libre de
defectos de fabricación, la garantía será de 3 meses a partir de la fecha de entrega.
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