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DATOS DEL/DE LA RECLAMANTE
Nombre: NIF:
1er Apellido: 2do Apellido:
Teléfonos: Correo electrónico:
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
Nombre: NIF:
1er Apellido: 2do Apellido:
Teléfonos: Correo electrónico:
MEDIO PARA NOTIFICACIÓN
Medio Preferente para notificación: Telemático Postal
Tipo vía: Nombre vía: Núm: Esc.: Piso: Puerta:
Provincia: Municipio: Código Postal:
La información solicitada se facilitará preferentemente por vía telemática. En la sede electrónica https://sede.santacruzdetenerife.es está disponible toda la información necesaria sobre lascondiciones de uso de este servicio. En caso de que desee recibir la información por otro medio, marque expresamente la casilla correspondiente.
DATOS DE LA ENTIDAD RECLAMADA
Nombre / Razón social:
Tipo vía: Nombre vía: Núm: Esc.: Piso: Puerta:
Localidad: Teléfono:Código Postal:
SOLICITA
Página: 1 de 2
EXPONE
Tipo vía: Nombre vía: Núm: Esc.: Piso: Puerta:
Provincia: Municipio: Código Postal:
(Espacio reservado para el sello de la Oficina de Registro)HOJA DE RECLAMACIÓN
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DOCUMENTACIÓN APORTADAA cuyos efectos aporta la siguiente documentación:
* Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, el EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE TENERIFE podrá obtener directa o telemáticamente la información que estime necesaria para ladeterminación, conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud deba pronunciarse para la resolución de este expediente/trámite/procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, deberá hacerse constarmarcando la siguiente casilla:
FECHA Y FIRMA
En , a de de 20
Firma:
En cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE TENERIFE le informa que los datos personalesincluidos en el presente formulario pasarán a formar parte de un fichero titularidad y responsabilidad de esta entidad, con la finalidad de satisfacer la solicitud u observaciones contenidas en el mismo, iniciar, completar otramitar el correspondiente expediente administrativo, así como las circunstancias que de los mismos y para los mismos se deriven administrativamente necesarias.Usted podrá ejercitar los derechos de acceso,rectificación, cancelación y oposición que le asisten respecto a sus datos de carácter personal de conformidad con lo dispuesto en los arts. 23 y siguientes del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, de desarrollo de laLey Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (RDLOPD).Asimismo, con objeto de conceder las máximas facilidades para la formulación de sus peticiones, el EXCMO.AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE TENERIFE ha ubicado a su disposición formularios de ejercicio de dichos derechos en la página web municipal y en las Oficinas de Atención e Información Ciudadana.
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No autorizo a que el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife pueda obtener y/o solicitar de sus propios archivos o de otra Administración, la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para laresolución de este trámite, tal como prevé el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
FORMA DE CUMPLIMENTAR LAS HORAS DE RECLAMACIONES DE LA OMICNO DEJAR NINGÚN ESPACIO SIN CUMPLIMENTAR
1.- DATOS DEL RECLAMANTE (HA DE SER EL TITULAR DE LA RECLAMACIÓN)
NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE D.N.I. DOMICILIO: NOMBRE Y Nº DE LA CALLE, MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL
Nota: El reclamante puede presentar la reclamación por sí mismo, o a través de representante.
2.- DATOS DE LA EMPRESA CONTRA LA QUE SE RECLAMA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DIRECCIÓN: NOMBRE Y NÚMERO DE LA CALLE, MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL DOMICILIO: NOMBRE Y Nº DE LA CALLE, MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL
3.- EXPOSICIÓN DE LOS HECHOS
REDACTAR DE FORMA CLARA Y PRECISA LOS HECHOS QUE MOTIVAN LA RECLAMACIÓN
5.- DOCUMENTOS QUE SE HAN DE APORTAR
FOTOCOPIA DE FACTURAS, TICKETS, CONTRATOS, ETC.: Y EN GENERAL, DE TODOS AQUELLOS DOCUMENTOS RELACIONADOS CON ELOBJETO DE LA RECLAMACIÓN
4.- SOLICITUD
INDICAR LO QUE SE PRETENDE OBTENER DE LA EMPRESA CONTRA LA QUE SE RECLAMA
6.- FIRMAR LA HOJA DE RECLAMACIÓN
7.- OBSERVACIONES
EN LA OMIC NO SE HACEN FOTOCOPIAS DE LOS DOCUMENTOS QUE APORTA EL RECLAMANTE
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