Si 1 No 2

29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:

30. SITIO DE OCURRENCIA

3. NOMBRE

DA

TO

S D

EL

AF

EC

TA

DO

26. INTENCIONALIDAD

31. AGENTE DE LA LESIN

4. DERECHOHABIENCIA

7. EXPEDIENTE 5. C U R P

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

6. AFILIACIN

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA

Calle Entre que calles Barrio o Colonia

Entidad Federativa Municipio Localidad

DA

TO

S D

EL

EV

EN

TO

28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:

32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR

El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatn 3

36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD

37. RECIBI ATENCIN PREHOSPITALARIA

nica vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5

35. REA ANATMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Regin ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5

Extremidades superiores 6 Mano 7 Trax 8 Espalda y/o glteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Regin genital 12

Extremidades inferiores 13 Pies 14 Mltiples 15 Otros 16 Se ignora 17

Laceracin / abrasin 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3

Depresin 4 Contusin / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8

estrs postraumtico

Quemadura / corrosin 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquitricos 12 Luxacin / esguince 13

Herida 14 Infeccin de Transmisin Sexual 15 Mltiple 16 Amputacin / avulsin 17 Fractura 18

Defuncin 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22

Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infl igido 4 Se ignora 5 Trata de Personas 11

27. Si la respuesta anterior es 2 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)

Violencia fsica 6 Violencia sexual 7 Violencia psicolgica 8 Violencia econmica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10

33. US EQUIPO DE SEGURIDAD

8-9. EDAD CUMPLIDA

25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE

13. ESCOLARIDAD 11. PACIENTE

EMBARAZADA

12. SABE LEER Y ESCRIBIR

20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DA FESTIVO 23. HORA

Vivienda 0 Institucin residencial 1 Escuela 2 rea de deporte y atletismo 3 Va pblica (Peatn) 4 Comercio y reas de servicio 5

Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehculo automotor pblico 9 Vehculo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado 12

Fuego, flama, sustancia Intoxicacin por drogas

caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Cada 4

Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extrao 8 Explosin 9

Asfixia o sofocacin 10 Mltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiacin 14

Sustancias qumicas 15 Corriente elctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19

Vehculo de motor 20 Ahogamiento por sumersin 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicacin por plantas hongos venenosos 24

Otra 25 Se ignora 26

1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|

IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6

Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G PROSPERA P Se ignora 9 Ninguna 0

Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno

Masculino 1

Femenino 2

10. SEXO

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Da Mes Ao

|__|__| : |__|__| Hora Minutos

Si 1 No 2

Si 1 No 2 Se ignora 3

34. QU EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZ

Cinturn de Seguridad 1 Casco 2 Silln Porta Infante 3 Otro 4

Horas (en menores de 24 hrs.)

Das en menores de 30 das)

Meses (en menores de 1 ao)

Aos (1 ao y ms)

CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIN CONSECUTIVO V E R

38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__| Hora Minutos

SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESIN

2015

Si 1 No 2 Si 1 No 2

Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3

Superior 4 Otra 5 Ninguna 6

50. TIPO DE ATENCIN

52. DESTINO DESPUS DE LA ATENCIN

48. SERVICIO DE ATENCIN

42. PARENTESCO CON EL AFECTADO

53-56. DIAGNSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA

AG

RE

SO

R 41. SEXO 40. EDAD

AT

EN

CI

N

49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,

ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA

EN EL SERVICIO

58. SE DI AVISO AL MINISTERIO PBLICO Si 1 No 2

1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

3.- _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Padre 1 Madre 2

Cnyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6

Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9

43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5

Traslado a otra Servicio especializada Consulta

unidad mdica 2 atencin a la violencia 3 externa 4 Defuncin 5

Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalizacin 8

Ministerio Pblico 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11

39. AGRESOR

nico 1

Ms de uno 2

44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIN

Consulta externa 1 Hospitalizacin 2 Urgencias 3

Servicio especializado de atencin a la violencia 4 Otro Servicio 5 |__|__| : |__|__| Hora Minutos

|__|__| : |__|__| Hora Minutos

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Da Mes Ao

CDIGO CIE-10

51. USUARIO REFERIDO POR:

Instituciones no

Gubernamentales

Procuracin de

Justicia

2

Secretara de

Educacin

3

57. CAUSA EXTERNA _______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Si 1 No 2

|___|___|___|

Aos

Masculino 1

Femenino 2

Mdica 1 Psicolgica 2 Quirrgica 3 Psiquitrica 4 Consejera 5 Otra 6

Unidad Mdica de los Servicios Estatales de Salud 1 Domicilio 1

RE

SP

ON

SA

BL

E

59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________

Mdico tratante 1 Psiclogo tratante 2 Trabajadora social 3

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|__|

D. G. I. S.

4

Desarrollo Social 5 Sin referencia

(Iniciativa Propia) 6

Unidad de Salud de otra

Institucin del Sector Salud

7