HOJA DE REVISION

Nombre de la Información Documentada: Formato para Solicitud de Servicio Social

Código: ITVO-VI-PR-02-01

Revisión: 1

Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.2.2

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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

FOTOGRAFIA

DATOS PERSONALES

Nombre completo (1) _______________________________________________________________________

Teléfono: (2) ________ Domicilio: (3) _______________________________________

ESCOLARIDAD

No. de Control: (4) _______________Carrera: (5) _________________________________________________

Periodo: (6) ____________________ Semestre: (7) __________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (8) _____________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: (9) ___________________________________________________________

Puesto: (10) ___________________________________________________________________________

Nombre del Programa: (11) ______________________________________________________________

Modalidad: (12) ___________ Fecha de Inicio: (13) ___________ Fecha de Terminación: (14) ____________

Actividades: (15) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tipo de programa: (16)

( )Educación para adultos( )Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( )Actividades culturales

( )Otros: _______________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO/A: (17) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (18) ___________________________________________

OBSERVACIONES: (19) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO

DESCRIPCIÓN

1

Escribir el nombre completo del alumno/a interesado en realizar el Servicio Social.

2

Anotar el número de teléfono particular.

3

Anotar el domicilio particular.

4

Anotar el número de control.

5

Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.

6

Anotar el periodo en el cual está inscrito.

7

Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.

8

Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.

9

Anotar el nombre completo del/de la titular de la dependencia.

10

Anotar el nombre del puesto.

11

Anotar el nombre del programa.

12

Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó externo).

13

Anotar la fecha de inicio.

14

Anotar la fecha de terminación.

15

Anotar las actividades que se realizarán.

16

Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.

17

Anotar si fue aceptado o no.

18

Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.

19

En caso de que haya observaciones anotarlas.

ITVO-VI-PR-02-01 Toda copia en PAPEL es un “Documento No Controlado” a excepción del original. Rev.1