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Hombro DolorosoLuxación Glenohumeral

Prof. C. Barrios

Hombro doloroso

• Irradiado: raquis cervical, plexo.• Referido: de abdomen y/o torax: infarto de miocardio, pleuresía, absceso subdiafragmático, etc.• Local:

- Hueso- Bolsa subacromial- Cápsula articular (sinovitis, h. congelado)- Manguito de los rotadores por:

• Tendinitis• Rotura• Calcificación

- Tenosinovitis de la porción larga del bíceps

Hombro dolorosoSíndromes clínicos

• bursitis subacromial• tendinitis del supraespinoso• rotura del manguito musculotendinoso• tendinitis bicipital• capsulitis adhesiva u «hombro congelado»

Estructuras musculotendinosas«manguito de los rotadores»- Inserciones tendinosas conjuntas de 4 músculos (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) en el extremo superior del húmero.

Anatomía Funcional de la Cintura Escapular

Anatomía Funcional de la Cintura Escapular

La fricción entre la superficie inferior del acromion y la superficie superior del manguito musculotendinoso se facilita gracias a una gran bolsa sinovial subacromial (subdeltoidea)

Bursitis subacromial

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Tendinitis del Manguito de los Rotadores

Etiología:

• Inflamación local• Microtraumas, pequeños desgarros• Trastornos degenerativos AC• Alteraciones a nivel sinovial

- Calcificación distrófica del supraespinoso(3% de la población adulta)

- Los depósitos de calcio no necesariamente ocasionan síntomas.

Tendinitis aguda del supraespinosoCuadro clínico

• Hombre (>40 años) • Síntomas previos leves (síndome subacromial) • Tras uso excesivo o poco habitual del hombro:

- dolor intenso, pulsátil, no se alivia en reposo- puede irradiarse (antebrazo,mano)

• Intenso dolor a la palpación en área antero-lateral de cabeza humeral.• Signo del arco doloroso:

- abducción del hombro, activa como pasiva, dolorosa entre 60º-120º• Bursitis subacromial secundaria que agrava el dolor.

Tendinitis aguda del supraespinosoRadiología

Rx AP con el hombro en ligera rotación externa revela depósitos de calcio en la región del manguito cerca de su inserción

Tendinitis aguda del supraespinosoTratamiento

• Reposo actividad del brazo

• Analgésicos, AINES

• Fisioterapia activa, previene rigidez de hombro

• Infiltración corticoides

• Si dolor intenso y discapacitante + calcificación - extirpación quirúrgica de la calcificación- acromioplastia

Tendinitis crónica del supraespinosoCuadro clínico

• Dolor crónico no muy intenso

• Molesta durante el día y dificulta el sueño durante la noche

• Dolor a la palpación en inserción SE

• Puede existir síndrome del arco doloroso

• «prueba de compresión» (+) de la tuberosidad mayor del húmero

Tendinitis crónica del supraespinosoDiagnóstico por imagen

Radiología convencional

RNM

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Tendinitis crónica del supraespinosoTratamiento

• Inyección local de corticoides

• Si dolor persistente: la resección de la superficie inferior del acromion (acromioplastia).

• La extirpación quirúrgica del depósito de Calcio no siempre impide la evolución hacia la recidiva.

Rotura del Manguito Rotador

• Más frecuentes a partir de los 40 años • Incidencia doble en hombres• Estudios post-morten, hallazgo casual en 25% de los ancianos• Factores patogénicos del desgarro:

- Alteraciones preexistentes por envejecimiento - Aporte sanguíneo deficiente- Friabilidad tisular

• Localización más frecuente, area del supraespinoso• Pueden ser parciales o completas

Rotura parcial del manguito musculotendinosoClínica

• El paciente es capaz de iniciar la abducción, pero con dolor

• Incapacidad para coger objetos en abd. y antepulsión

• Puede observarse signo del arco doloroso

Rotura parcial del manguito musculotendinoso

Tratamiento

• Las inyecciones de corticoides pueden aliviar el dolor

• Ejercicios activos bajo la supervisión de un fisioterapeuta con objeto de prevenir la rigidez prolongada del hombro

• En muchos casos: sección del lig. Coracoacromial, acromioplastia y sutura

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Rotura completa del manguito musculotendinoso.

• Un traumatismo puede desgarrar completamente un manguito previamente degenerado

• En la mitad de los pacientes la rotura se produce gradualmente sin un traumatismo significativo.

• La parte proximal del manguito se retrae y la articulación glenohumeral (hombro) entra en comunicación con la bolsa subacromial.

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Rotura completa del manguito Clínica

• Paciente tipo: varón >60 años

• Dolor en el hombro que puede ser muy intenso por la noche.

• No puede iniciar la abducción del brazo

• Al intentarlo simplemente encoge el hombro

• Si el brazo se coloca pasivamente a 90º de abducción, el paciente puede mantener esta posición mediante la acción del músculo deltoides.

Rotura completa del manguito rotador

Diagnóstico por imágen

Artrografía

Ecografía

RNM

Artroscopia

Rotura completa del manguito rotadorTratamiento de las roturas completas

• La reparación quirúrgica no es muy satisfactoria a causa de las alteraciones degenerativas de los bordes desgarrados. • En los ancianos el mejor tratamiento consiste en realizar ejercicios simples para prevenir la rigidez del hombro. • En personas más activas está justificada la reparación quirúrgica extensa del manguito mediante una cirugía abierta• En el postopetarorio, el hombro se inmoviliza en posición de abducción durante 3 semanas, y después comienzan los ejercicios activos.

Tendinitis y Tenosinovitis Bicipital

• Las alteraciones degenerativas en el tendón de la cabeza larga del bíceps combinadas con la inflamación crónica de la vaina sinovial que lo envuelve dentro del surco bicipital del húmero, pueden ser una causa de dolor en el hombro, particularmente en mujeres.

• El dolor se siente en la parte anterior del hombro

• Se agrava con la supinación activa del antebrazo contra resistencia con el codo flexionado y sin movimiento en el hombro (signo de Yergason)

• Dolor a la palpación sobre el surco bicipital.

• No existen signos radiográficos.

Tendinitis y Tenosinovitis Bicipital

Tratamiento

• Reposo local con el brazo en cabestrillo y la administracíón de AINE.

• Son necesarias, a veces, inyecciones locales de corticoides

• Ocasionalmente, tratamiento quirúrgico:

- Síntomas intensos y persistentes

- El tendón degenerado se secciona y el extremo distal se sutura al surco bicipital.

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Capsulitis Adhesiva del Hombro (Hombro Congelado)

• Capsulitis difusa de la art. glenohumeral

• Frecuente en personas mayores

• La cápsula inflamada se adhiere a la cabeza humeral (capsulitis adhesiva)

• La cápsula adherida y retraída impide el movimiento de la articulación glenohumeral

• El hombro queda «congelado» en posición neutra

Capsulitis Adhesiva del Hombro (Hombro Congelado)

Etiología

Trastornos intrínsecos

- tendinitis calcificante del supraespinoso

- rotura parcial del manguito rotador

- tendinitis bicipital

- inmovilización prolongada del hombro

Capsulitis Adhesiva del Hombro (Hombro Congelado)

Etiología

Trastornos extrínsecos

- espondilosis cervical

- hernia discal cervical

- infarto de miocardio

- pleuresía basal

- inflamaciones subfrénicas, (colecistitis, abscesos, etc)

Capsulitis Adhesiva del Hombro(Hombro Congelado)Clínica

• Comienzo gradual. • Inicialmente, en fase inflamatoria, el paciente refiere dolor• La exploración revela espasmo en todos los músculos del hombro. • Después la inflamación se cronifica• La articulación del hombro queda rígida, o «congelada», en todas las direcciones y el dolor agudo remite. • Cuando el paciente intenta abducir el brazo, sólo lo consigue mediante la elevación y rotación de la escápula (fig. 11-55).• La articulación acromioclavicular se sobrecarga y puede volverse dolorosa• El pronóstico es bueno a largo plazo (12-24 meses)

Capsulitis Adhesiva del Hombro (Hombro Congelado)

Tratamiento

a) en la fase temprana dolorosa

- Reposo local con el brazo en cabestrillo, calor local y analgésicos.

- Forzar el movimiento agrava la situación.

- la mitad de los pacientes mejoran con AINE o con la administración sistémica de corticoesteroides.

- Ocasionalmente, la inyección de suero salino o ac. Hialurónico permite distender la articulación y separar la cápsula adherida de la cabeza humeral

Capsulitis Adhesiva del Hombro (Hombro Congelado)

Tratamiento

b) en fases tardía

si la movilidad no se recupera a un ritmo razonable, está indicada la manipulación quirúrgica e incluso una intervención quirúrgica, por ejemplo mediante cirugía artroscópica, con objeto de liberar la contractura del músculo subescapular y separar la cápsula adherente del cartílago articular de la cabeza humeral.

Después de la manipulación, el tratamiento debe continuar con la utilización de un programa de fisioterapia.

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LUXACION GLENOHUMERAL

Las luxaciones glenohumerales son muy frecuentes, la mayoría de ellas en personas jóvenes entre 20 y 40 años deportistas.

La luxación anterior es la más frecuente y generalmente por mecanismo indirecto.

La luxación posterior puede pasar desapercibida clínica y radiológicamente.

Los pacientes menores de 30 años presentan mayor tendencia a la recidiva.

Su pronóstico mejorará con la prontitud y constancia del tratamiento.

Se puede asociar a fracturas y lesiones vasculonerviosas, más frecuente el nervio circunflejo.

Por lo general su tratamiento es conservador, mediante reducción cerrada.

CLASIFICACION

Según su localización distinguimos tres tipos:

Anterointerna (subcoracoidea)

Inferior (subglenoidea)

Posterior (Infrecuente)

Según el tiempo de evolución:

- Puede ser aguda o crónica (inveterada).

Según los episodios de luxación:

- Si se repiten decimos recidivante.

- Si se luxa voluntariamente decimos habitual.

EXPLORACION CLINICA

El paciente tiene su miembro afecto pegado al tronco evitando todo tipo de movimientos, presentará un hombro en «charretera», signo del “hachazo”, (palpación de un espacio subacromial) y dolor.

Siempre se debe realizar una valoración neurológica y vascular para descartar cualquier compromiso asociado principalmente del nervio circunflejo. Esta exploración se debe repetir una vez reducida la luxación.

Hay un antecedente traumático o determinados movimientos bruscos en el caso de las luxaciones recidivantes.

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EXPLORACION RADIOGRAFICA

Antes de reducir una luxación es necesario hacer un control radiológico.

Se debe realizar un control radiológico en dos proyecciones como mínimo para confirmar el diagnóstico y en algunos casos proyecciones especiales.

Se solicitarán tomografías líneales, artrografías, TAC cuando precisemos más información topográfica y RM cuando precisemos un conocimiento mayor de las partes blandas.

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POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO

La reducción se debe realizar lo antes posible,

Métodos para la reducción de luxación anterior:

o Método de HIPOCRATES: aplicando tracción sobre el brazo acompañado de ascenso de la cabeza humeral mediante presión por la axila con el pie del cirujano.

Método de KOCHER Mediante aducción para relajar la capsula y el ligamento coracobraquial, rotación externa con el codo a 90º para tensar la cápsula y los ligamentos, llevar el codo por delante del tórax medialmente y rotación interna (Fig. 13.2).

En caso de no ser reductible debe plantearse una reducción abierta.

Las causas de irreductibilidad son la interposición del manguito de los rotadores, la cápsula y el tendón del biceps.

Método para reducir la luxación posterior:

o La reducción se logra aplicando tracción al brazo en posición de abducción de 90º y rotación externa.

Para la luxación erecta o inferior:

o Se realiza tracción del brazo en abducción y se lleva progresivamente en aducción (Fig. 13.3).

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Complicaciones de las reducciones ortopédicas del hombro:

Irreductibilidad

Fractura de troquiter

Fractura de cabeza humeral

Compromiso neurológico (parálisis del nervio circunflejo o del plexo braquial)

Compromiso vascular

TRATAMIENTO ACONSEJADO

Reducción ortopédica urgente de la luxación, si es anterior preferimos el método de Kocher. Si ha pasado tiempo o hay dificultad para la reducción la realizamos bajo anestesia general.

Posteriormente se mantendrá inmovilizado el hombre mediante un vendaje tipo Velpeau o el brazo en cabestrillo durante 10 a 15 días en los ancianos y 4 semanas en los adultos. No se realizará esfuerzo deportivo durante 3 meses.

Se debe realizar un control radiológico inmediato a la reducción.

Reducción cruenta por fracaso de la reducción ortopédica, en luxaciones abiertas o cuando se asocia lesión vascular.

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