Horadorada Carlosmorales

La hora dorada

Carlos H Morales Uribe

Universidad de Antioquia

Hospital Universitario San Vicente Fundacin

4 millones de muertes por trauma por ao en todo el mundo

Accidentes de trnsito 9a causa de muerte

(3a 2020)

Tasas de mortalidad por homicidios en

Colombia y Medelln, 1979-2008.

Construida con datos

obtenidos del DSSA4

Mortalidad por accidentes de trnsito Medelln, 1994-2010

Tasa de mortalidad 2010: 12,1

USA

60 millones de lesiones anuales

30 millones requieren atencin

3.6 millones requieren hospitalizacin

9 millones provocan invalidez

300 mil presentan incapacidad permanente

Am College of Surgeons

CURVA DE MORTALIDAD DEL TRAUMA

Lesin medularTrauma de corazn o grandes vasosTrauma encefalocraneano

Hematoma extra o subduralTrauma abdominal Hemo o neumotraxFractura de huesos largos Falla orgnica mltiple

Sepsis

Hora horas semana semanas

80

0

20

40

60

Tiempo

Mortalidad %

1 3 2 4

Hora de oro del trauma

Tiempo en el cual, un lesionado con serios traumatismos tiene la mayor probabilidad de sobrevida, adems de disminuir las complicaciones y secuelas

Conflictos blicos, tiempo y

mortalidad

Conflicto Tiempo % mortalidad

1 Guerra Mundial 12 15 h 5.8

Guerra de Corea 4 6 h 2.4

Vietnam 1 4 h 1.7

Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care. 2007;11(1):

Atencin prehospitalaria

El nico factor que puede demorar el tiempo en la escena del trauma es el control de la va area.

La nica indicacin de dar un soporte avanzado en trauma en escena es el atrapamiento con dificultades de extricacin.

Atencin prehospitalaria

Rpido acceso de personal capacitado

Vehculos adecuados

Manejo de la escena

Aplicacin de triage organizado

Traslado rpido a un lugar de atencin adecuado.

CLASIFICACIN DE LAS VCTIMAS POR

SOBREVIDA Y

NECESIDAD DE ATENCIN

Atencin Inmediata

Atencin Retardada

Atencin Expectante

Atencin Mnima

Sin atencin (muertos)

START TRIAGE

Trauma entre el trauma y el cuidado definitivo

Hora Dorada

Cuidados prehospitalarios

ABC

Cubrir las heridas

Reducir fracturas

Proteger la columna

Qu tenemos en APH?

Pro

gram

a e

-Sal

ud

Ciu

dad

de

M

ed

ell

n

Sistema de Emergencias Mdicas

Certificacin por Muerte Natural

Dictamen Sexolgico

Salud Mental

Referencia y Contrareferencia

Gestin de conocimiento innovacin y desarrollo

APH BMGS

Diagrama de la atencin

123

MODELO DE ATENCIN

DOTACIN AMBULANCIAS

El tiempo de respuesta se viene reduciendo mes a mes de 21.68

a 11,04 en 2012.

21,56 22,19

19,05

20,25 20,52

11,4811,38 11,01

10,56 10,24 10,4411,04

0

5

10

15

20

25

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic

T. Min T. Max Tiempo Respuesta Tendencia T. Respuesta

Tiempos de respuesta en minutos para APH. Medelln, 2012

OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN

DINAMICA DE LA ATENCIN

INCIDENTE TOTAL %

LESIONES ACCIDENTE DE TRANSITO 6.912 85.83

SERVICIO DE AMBULANCIA 1.054 13.09

INTOXICACIN OTRAS SUSTANCIA 46 0.57

INCENDIO INSTALACIONES 14 0.17

DESLIZAMIENTO 2 0.02

EXPLOSIN 7 0.09

INTENTO SUICIDA 18 0.22

TOTAL LESIONADOS 2012 8.053 100.00

REFERENCIACIN

TIPO DE FINALIZACIN TOTAL % PROMEDIO DA

DIRECCIONADO A LA IPS 6.281 78.00 17.21

ATENDIDO EN EL SITIO 1.726 21.43 4.73

FALLECIDO EN EL SITIO 46 0.57 0.13

TOTAL 8.053 100.00 22.06

Escenario hospitalario

(1) Identificar y manejar las condiciones que

amenazan la vida en forma inmediata

(2) Determinar si el paciente tiene lesiones de estructuras importantes

Triage intrahospitalario

Esquema de decisin de TRIAGE

INTRAHOSPITALARIO

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Criterios Fisiolgicos

Criterios Anatmicos

Cinemtica del Trauma

Edad y Comorbidad

Un criterio

Criterios fisiolgicos

PASO 1

Criterios fisiolgicos

Puntaje parac/componente

Glasgow TA SistlicaFrecuencia

Respiratoria

4 13-15 > 89 10-25

3 9-12 79-89 >29

2 6-8 50-75 6-9

1 4-5 1-49 1-5

0 4 0 0

PASO 1

< 12 ATENCIN EN CENTRO ESPECIALIZADO

NDICE DE TRAUMA: REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Probabilidad de sobrevida en los

pacientes traumatizados

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0,0270,071

0,172

0,361

0,605

0,807

0,9190,969 0,988

INDICE REVISADO DE TRAUMA (RTS)

Criterios anatmicos

Fractura de pelvis

Trax inestable

1 o ms fracturas de huesos largos proximales

Trauma + Quemadura del 10%

Lesiones por inhalacin

Todas las lesiones penetrantes de cabeza, cuello, trax, abdomen y extremidades proximales a codo y rodilla

Parlisis de extremidades

Amputacin proximal de mueca o tobillo

Fractura de crneo expuesta y deprimida

PASO 2

Cinemtica del trauma

Eyeccin del automvil Muerte de un pasajero en escena Atropellamiento de peatn Colisin del automvil a alta velocidad Perdida total Tiempo de rescate > 20 minutos (extricacin) Volcamiento Colisin con separacin del tripulante y la motocicleta Trauma por aplastamiento Cadas desde altura (h x 3) Deformidad del automvil > a 50 cms. Intrusin al compartimento del pasajero > 30 cms

PASO 3

Edad y comorbilidad

Edad < 5 > 55 Embarazo Enfermedad cardaca, respiratoria o psiquitrica Diabticos insulinodependientes Alteraciones hepticas y renales Coagulopatas o uso de anticoagulantes Pacientes con cncer Paciente inmunosuprimido Obesidad mrbida

PASO 4

Fase hospitalaria

REVISION PRIMARIA Reanimacin Inmediata

REVISION SECUNDARIA

TRATAMIENTO MDICODEFINITIVO

Revisin primaria

A. Va area

B. Respiracin

C. Circulacin

D. Dficit neurolgico

E. Exposicin

Va area permeable con control de columna cervical

Peligros latentes

Falla en equipo

Incapacidad de intubar

Lesin oculta

Lesiones que amenazan la vida

Obstruccin de la va area:

Lengua

Sangre, secreciones, dientes

HIPEREXTENDER

HIPERFLEXIONAR

ROTAR

Respiracin

Evaluacin

Oxigenacin-ventilacin

Peligros latentes

Va area vs. Ventilacin

Iatrogenia

Oxigenoterapia Mascarilla 12 a 15 lts. por minuto

TRAX INESTABLE

Contusin pulmonar

Reexpansin pulmonar

Oxgeno

Lquidos

Intubacin

Analgesia

Valorar Estado Circulatorio

Control de la hemorragia

Acceso vascular

Control del sangrado

Sangrado clnicamente importante:

1.Trax

2. Peritoneo

3. Retroperitoneo

4. Huesos largos

5. Sangrado vascular

Anesthesiol Clin 2007;25:2334

American College of Surgeon ATLS 1997, p 108

Reanimacin en trauma

Recomendaciones de ATLS

1 a 2 L de Lactato Ringer o Solucin Salina

Evaluar respuesta

Repetir bolo y considerar Hemoderivados

Reevaluar respuesta

Diuresis y signos vitales


La infusin de lquidos que causar un incremento en la presin arterial tiene peligros La presin baja por el obstculo ofrecido por el cogulo dar un flujo escaso... Si la presin se incrementa antes que el cirujano haya controlado el sangrado se perder lastimosamente ms sangre

Dries DJ Shock 1996;63 11-316

Gore DC Anesth Clin NA 1999;11:483-490


Reanimacin hipotensiva

No administrar lquidos o mnima cantidad

para mantener PAM 50 60 mmHg

(garantiza perfusin mnima)

Supuesto: administracin vigorosa de

lquidos que normalicen la presin, tiene

riesgo de aumentar el sangrado.


Nosotros concluimos que la administracin de lquidos en los pacientes traumatizados a nivel prehospitalario, antes de la hemostasia quirrgica no solo es inefectiva sino probablemente peligrosa para pacientes sangrando activamente


Reanimacin hipotensiva

Problema:

Paciente con TEC por dao secundario: reanimacin

estndar

No esta claro por cuanto tiempo se pueda mantener

la hipotensin sin llegar a choque irreversible

Aplicacin indiscriminada a todo paciente sin

evidencia de sangrado intracavitario activo

Estudios prospectivos no dan comprobacin clara

Dutton RP et al. J Trauma. 2006;60:S35S40Holcomb et al. J Trauma. 2007;60:307310


Resucitacin control dao

Pacientes severamente traumatizados con shock

profundo que requieren transfusin masiva

Trauma militar 7-10%, Trauma civil 1-2%

Coagulopata presente desde ingreso

Reanimacin con solo cristaloides empeora

coagulopata

Una transfusin masiva es probable tratar de

mantener la composicin intravascular

Malone D et al . J Trauma. 2006;60:S91S96.


Resucitacin control dao

PROTOCOLO TRANSFUSIN MASIVA

(United States Army Institute of Surgical Research)

RELACIN DE TRANSFUSIN:

1U GRE 1U PFC 1U Plaquetas

PAQUETE DE TRANSFUSIN MASIVA:

Alternar GRE y PFC 1 a 1 hasta 10 de c/u, seguido por 1 U de plasmafresis*

*1 paquete de afresis = 6-10 de plaquetas

Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32.

Causa de muerte

Causa de muerte TXA Placebo Riesgo de Valor de P10,060 10,067 muerte

Sangrado 489 574 085 (076096) 00077

Cualquier muerte 1463 1613 091 (085097) 00035

Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

0200

400

600

800

1000

1200

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Nu

me

rod

e l

as

mu

ert

es

Das

Deaths due to all other causes

Deaths due to bleeding

Cuando mueren los pacientes

1.7 .8 .9 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

RR (99% CI) p=0.000008

1 hour 0.68 (0.540.86)

>1 to 3 hours 0.79 (0.601.04)

>3 hours 1.44 (1.041.99)

0.85 (0.760.96)

El tratamiento temprano evita las muertes por

sangrado

Lancet. 2011; 26:377:1096-1101.

Dficit neurolgico

Escala Glasgow

Respuesta pupilar

Observar deterioro neurolgico

Exposicin del paciente y control de la temperatura

Resucitacin

Asegurar va area

Ventilar oxigenar

Detener el sangrado

Reposicin de volumen

Proteger contra hipotermia

Revisin secundaria

Historia

Examen fsico

Tubos y dedos

Examen neurolgico completo

Pruebas diagnsticas especiales

No se debe iniciar la valoracin secundaria hasta que la valoracin primaria haya

sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales (ATLS).

Examinar,

re-examinar,

re-examinar

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