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HORIZONTES DEL 2020 ¿ HACIA DONDE VAMOS ?
ELENA CATALA PUIGBO – DIRECCIÓN UNIDAD DE DOLOR HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SANTA CREU I SANT PAU PROFESORA ASOCIADA de ANESTESIOLOGIA y DOLOR – UAB
HORIZONTES DEL 2020 ¿ HACIA DONDE VAMOS ?
ALLÁ VAMOS
USO DE OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. CATALA E, FERRANDIZ M, LORENTE L, LANDALUZE Z, GENOVÉ M.
FMC.2009; 16(9): 570-5.
OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO. RECOMENDACIONES BASADAS EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.
CATALA E, Y COL. REV ESP ANESTESIOL REANIM 2011; 58: 283-9
Lessons learned & Future directions
NECESIDADES DE TRABAJAR EN EL ÁMBITO DEL DOLOR 1.- ALTA PREVALENCIA 2.- MUCHOS ACTORES Y MUCHOS ESCENARIOS 3.- COMORBILIDADES AÑADIDAS AL DOLOR 4.- DIFICULTADES DE TRATAMIENTO 5.- COSTES ECONÓMICOS: Directos-indirectos 6.- FORMACIÓN CONTINUADA para todos
ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
Población que declara tener problemas
en aspectos en la calidad de vida, por
grupos de edad
0
20
40
60
80
100
Dolor/malestar Ansietat/depressió Mobilitat Activitats
quotidianes
Cura personal
Grup d'edat (anys)
%
15-44 45-64 65-74 75 i més
Població de 15 anys i més
Problemes amb algun aspecte
No
57,8%
Si
42,2%
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2251/index.html
Población que declara tener
problemas en aspectas de calidad de
vida, por clase social
0
10
20
30
40
50
60
Dolor/malestar Ansietat/depressió Mobilitat Activitats
quotidianes
Cura personal
Classe social segons ocupació
%
I II III IVa IVb V
Població de 15 anys i més Problemes amb algun aspecte
No
57,8%
Si
42,2%
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2251/index.html
Població de 15 anys i més
Principales trastornos crónicos
declarados, segun el tipo de
trastorno y el sexo
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Bronquitis crònica
Colesterol elevat
Al·lèrgies cròniques
Pressió alta
Depressió/ansietat o altres trastorns mentals
Migranya o mal de caps freqüents
Mala circulació de la sang
Artrosi, artritis o reumatisme
Mal d'esquena crònic (lumbar)
Mal d'esquena crònic (cervical)
%
Homes
Dones
Pateix trastorns crònics
No
22,4%
Si
77,6%
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2251/index.html
Coordinación Diferentes mecanismos de coordinación (AP- AE)
,0
20,0
40,0
Criterispactats dederivació
Protocolscomuns
Sessions deformació
Linea oberta Consultories Visitescompartides
COT R RHB UD
0,0
20,0
40,0
AE
AP
MUCHOS ACTORES Y MUCHOS ESCENARIOS
La prevalencia de dolor crónico en España és del 20-23%.
La prevalencia de dolor neuropático és del 6-8% El dolor es la primera causa de visita a la AP. Entre los pacientes visitados en la AP un 20% tienen dolor neuropático puro o mixto. El dolor crónico de diferentes etiologias tiene costos directos e indirectos asociados importantes. La perdida de dias de trabajo en los últimos 6 meses por dolor crónico en España és de 8,7 dias de promedio.
Los problemas detectados en la atención al dolor són: faltas en el manejo clínico, fragmentación asistencial y variabilidad territorial en recursos y actividad.
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2251/index.html
Análisis de situación
Directors: XAVIER RIUS CORNADÓ ELENA CATALÀ PUIGBÒ MARIA J. PORTELLA MOLL
FIS: PI08/0678 IP: ELENA CATALA
COMORBILIDADES AÑADIDAS
COMPONENTE SENSORIAL: Es el componente perceptivo-discriminativo. La percepción de la intensidad y características del estímulo (calidad, localización y duración). COMPONENTE AFECTIVO-EMOCIONAL: Responsable de la sensación desagradable asociada al dolor y de sus manifestaciones autonómicas. Desencadena una respuesta comportamental. Es el factor modulador más importante. Capaz de modificar la percepción y facilitar o no la adaptación al síntoma dolor. COMPONENTE COGNITIVO: Influencia de experiencias anteriores, nivel sociocultural, creencias, etc…en la forma de enfrentarse al dolor. Influencia cognitiva en la intensidad del dolor percibido y la valoración global de su relevancia.
DIMENSIONES DEL DOLOR
DIFICULTADES DE TRATAMIENTO
pático
• Estudio prospectivo y de diseño transversal.
• Incluye 3 grupos de pacientes:
– Pacientes con dolor crónico (>3meses evolución).
– Pacientes con dolor agudo (<3meses).
– Pacientes controles ( no dolor).
• Modelo de dolor: dolor neuropático.
• Etiología del dolor: infección por
herpes zóster.
ESTUDIO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA DE LAS ALTERACIONES CEREBRALES EN PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO CRÓNICO, COMPARADO CON AGUDO Y
CONTROLES. FIS: PI08/0678 IP: ELENA CATALA – TESIS DOCTORAL : MERCÈ GENOVÉ ( 11/2015 )
CONCLUSIONS TESIS DOCTORAL – MERCÈ GENOVÉ
1. Los pacientes con dolor agudo y crónico presentan alteraciones cerebrales en el volumen de la sustancia gris, grosor cortical, volumen talámico, y en la conectividad estructural respecto sujetos sin dolor.
2. Estas alteraciones són más extensas y más evidentes en los pacientes con dolor crónico respecto a los pacientes con dolor agudo.
3. Las alteraciones cerebrales no solo afectan a estructuras corticales y subcorticales que intervienen en el procesamiento central del estímulo nociceptivo (la denominada pain matrix), sinó que implican otras estructuras que intervenen en la modulación cognitiva y emocional del dolor.
CONCLUSIONES TESIS DOCTORAL : MERCÈ GENOVÉ ( 11/2015 )
• Se confirma la presencia de alteraciones estructurales en el volumen de la
sustancia gris, volumen de los tálamos y en la arquitectura de la sustancia blanca en los pacientes estudiados comparados con los sujetos sin dolor.
• Estas alteraciones ya se presentan en la fase aguda de la enfermedad, pero son más evidentes y más extensas en la fase crónica.
• Estas alteraciones no afectan por igual a las mismas estructuras en el dolor de reciente aparición y en la fase crónica de la enfermedad:
DOLOR AGUDO: Majyor afectación de las estructuras que intervienen en la evaluación somatosensorial del estímulo nociceptivo.
DOLOR CRÓNICO: Mayor afectación de las estructuras implicadas en el procesamiento cognitivo, emocional y en la modulación endógena del dolor.
Las alteraciones cerebrales en el dolor agudo y crónico reflejarian la repercusión emocional, cognitiva y física del dolor en la
persona.
Base de datos 1826 pacientes 259 opioides (n)
Análisis del Paciente con DC y Opioides. Primera Visita en la Unidad del Dolor.
86 %
14%
total opioides
Marzo 2, 2017 MT SANTEULARIA & MARTHA MELO – DOLOR2017
Perfil paciente. Datos demográficos
ssse Sexo
Edad
Hombres Mujeres 67.98 + 16.15 (22-95 a)
Marzo 2, 2017
Diagnósticos
0
20
40
60
80
100
120
140Raquis
Articular
Neuropático periférico
Miofascial
Oncológico
Dolor crónicopostoperatorioDolor visceral
Dolor isquémico
Marzo 2, 2017
DCNM
ONCOLÓGICO
85 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Dolor irruptivo
si
no
Tipo de dolor
Dolor neuropático: DN4 >4 = 53.7 %
.
Marzo 2, 2017
Intensidad del dolor DCNM EVN = 6.91
Marzo 2, 2017
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90Analgésicosmenores
Ansiolíticos/antidepresivos
Antiepilépticos
Corticoides
Medicación coadyuvante
Marzo 2, 2017
Meses con dolor
42.2 ( + 66.2)
Meses tto opioides
7.7 (+ 13.11) Especialidad prescriptora opioides
MC
Oncología
Reumatología
otros
Expectativas mejora 74 % !!!!
Marzo 2, 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
FTD
Tapentadol
Oxicodona
BTD
Morfina
Metadona
Hidromorfona
Tipo de opioide
Marzo 2, 2017
Dosis basal-DEM
Marzo 2, 2017
Opiode rescate en el 18 % pacientes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Morfina
Oxicodona
Actiq®
Abstral®
Efentora®
Marzo 2, 2017
Dosis rescate -DEM
Marzo 2, 2017
DCNM- DEM total (basal + rescate)= 81,3 mg
Mediana 60 mg
Marzo 2, 2017
Manejo opioide 1 V Mantenemos D
Disminuimos D
Aumentamos D
Rotación
Ineficacia
Intolerancia
Mejora
Retirada
0
10
20
30
40
Tratamiento prescrito
Solo médico
Técnica
TENS
Tópico
Marzo 2, 2017
En las últimas 24 horas como ha interferido el dolor en el sueño ??
Alteración sueño: 6.32 / 10 (BPI)
Marzo 2, 2017
Calidad de vida – SF 12
• Componente fÍsico : 23.9
• Componente mental: 35.9
Marzo 2, 2017
Transtornos emocionales-HAD • Ansiedad 10.31
• Depresión 10.86
Marzo 2, 2017
Discapacidad 58 %- Oswestry (Lumbalgias)
Marzo 2, 2017
- Mayor de 65 años, alto grado de comorbilidad y polifarmacia. POR LO QUE EL OPIOIDE DEBE ADMINISTRARSE CON PRECAUCIÓN - Afectación importante de la esfera emocional y alteración del sueño - A pesar del tratamiento con opioides no se ha conseguido una capacidad funcional ni una calidad de vida dentro de los márgenes aceptables POR LO QUE REQUERIRA UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
1. Paciente de elevada complejidad, superior al resto de pacientes con DC
Análisis del Paciente con DCNM y Opioides.
REFLEXIONES
Marzo 2, 2017
• Dolor de larga evolución
• Tipo de patologia (más frecuente raquis)
• Tipo de dolor, componente neuropático en muchos casos
• A pesar de llevar tratamiento con opioides manifiestan dolor de
elevada intensidad, incluso superior al resto de pacientes con
dolor crónico
2. Dolor difícil de tratar
Análisis del Paciente con DCNM y Opioides.
REFLEXIONES
Marzo 2, 2017
REFLEXIONES REFERENTE AL DOLOR CRÓNICO
1. El modelo multifactorial del dolor basado en una “visión
biopsicosocial” obliga a un enfoque multimodal del tratamiento del dolor.
2. El manejo eficaz del dolor requiere conocer el perfil del paciente, tipo de dolor, las diferentes variables que pueden afectar la intensidad de su dolor y los posibles tratamientos.
3. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales es una de las claves del éxito en estos pacientes.
REFLEXIONES REFERENTE AL DOLOR CRÓNICO
1. El modelo multifactorial del dolor basado en una “visión biopsicosocial”
obliga a un enfoque multimodal del tratamiento del dolor. 2. El manejo eficaz del dolor requiere conocer el perfil del paciente, tipo de
dolor, las diferentes variables que pueden afectar la intensidad de su dolor y los posibles tratamientos.
REFLEXIONES A TENER EN CUENTA REFERENTE A LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO (1)
1. Necesidad clara de redirigir la educación en el uso de opioides en los pacientes con dolor ( crónico > agudo )
2. Mayor entendimiento de todos los efectos adversos de los opioides a largo plazo ( Ballantine J. PAIN 2017 )
3. Mayor entendimiento de los efectos deletéreos del dolor crónico en su interpretación cerebral ( Baker D. JAMA 2017 )
4. Rol sobre la salud de los opioides endógenos ( Lima L. PAIN 2017 ) Los opioides endógenos contribuyen a la modulación y regulación del eje HPA,
incluyendo la respuesta al estrés. Los péptidos opioides no solo disminuyen las respuestas endocrinas y autónomas del estrés inducido, sino que también estimulan estos sistemas efectores cuando no hay estrés.
Los opioides endógenos desempeñan un papel importante en los comportamientos de supervivencia que anteriormente se atribuían únicamente al eje pituitario-hipotalámico-adrenal. Al administrar opioides exógenos a largo plazo sacrificamos comportamientos de motivación saludables normales, de socialización y afrontamiento.
FUTURES DIRECTIONS
REFLEXIONES A TENER EN CUENTA REFERENTE A LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO (2) A quién deberíamos tratar con Opioides en el futuro y como hacerlo ?? 1. Los opioides evidentemente son fármacos analgésicos pero « ni tan
efectivos , ni tan seguros » para hacer una amplia difusión de su uso. Debería ser un tratamiento más de excepción que de norma.
2. La Terapia Intermitente debe valorarse frente a la terapia continua a largo plazo. Minimiza los efectos de la Tolerancia & Dependencia ( Von Korff. PAIN 2011 ).
3. Al no existir evidencia sobre el aumento en la Calidad de Vida de los pacientes sometidos a altas dosis de opioides, deberíamos tener presente intentar no aumentar los 60-80 mg/día. Retrasan más que aumentan la funcionalidad y vuelta al trabajo. Ofreceríamos más confort que funcionalidad. Recordar: Percepción vs Nocicepción.
4. Usar con mucha precaución en gente joven.
5. Fármacos futuros? Perfil de paciente enfoque del tratamiento
5.- Al no existir evidencia sobre el aumento en la Calidad de Vida en los pacientes sometidos a altas dosis de opioides, deberíamos tener presente intentar no aumentar los 60-80 mg/dia 6.-
