HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS CONSENTIMIENTO INFORMADO Pgina: 2 de 2 DECLARACIN DEL CONSENTIMIENTO Consentimiento del paciente:

Yo, .., luego de haber recibido la informacin contenida en el presente documento y habiendo comprendido el significado del procedimiento propuesto, sus beneficios y riesgos inherentes, as como las alternativas teraputicas disponibles, y luego de haber recibido respuesta a todas mis preguntas, he tomado la decisin de manera libre y voluntaria de dar mi consentimiento para que me sea aplicado el procedimiento / tratamiento arriba indicado. Asimismo declaro haber tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista con el/la Dr(a) de nombre: .Consentimiento del familiar o persona autorizada: Yo,, en calidad de representante legal, familiar del paciente arriba indicado, (seale con un crculo la opcin que corresponda), luego de haber recibido la informacin contenida en el presente documento y habiendo comprendido el significado del procedimiento propuesto, sus beneficios y riesgos inherentes, as como las alternativas teraputicas disponibles, y luego de haber recibido respuesta a todas mis preguntas, he tomado ,la decisin de manera libre y voluntaria de dar mi consentimiento para que le sea aplicado el procedimiento / tratamiento arriba indicado. Asimismo, declaro haber tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista con el/la Dr(a) de nombre:Para ser llenado por el paciente C.I.:Firma:Fecha:

Para ser llenado por el representante legal/familiarC.I.:Firma: Fecha: Nombre del testigo:C.I.: Firma:Fecha:

Nombre del mdico:C.I.:Firma:Fecha: DENEGACIN/REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Yo,., en calidad de paciente, representante legal, familiar (seale con un crculo la opcin que corresponda), despus de haber sido informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIN / REVOCACION (seleccione con un crculo la opcin segn el caso) para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. Asimismo, eximo al equipo mdico involucrado, al hospital, sus directivos, personal auxiliar y dems empleados, de toda responsabilidad por las consecuencias de no consentir la realizacin del procedimiento/tratamiento propuesto. Para ser llenado por el pacienteC.I.:Firma:Fecha:

Para ser llenado por el representante legal/familiarC.I.:Firma:Fecha:Nombre del testigo:C.I.:Firma:Fecha:

Nombre del mdico:C.I.: Firma:Fecha: PARA USO DEL INTRPRETE He provisto traduccin al paciente o persona, autorizada arriba indicada, sobre la informacin contenida en este documento y lo explicado por el profesional calificado responsable del paciente, y certifico que puedo leer y hablar el idioma. de manera fluida, por lo que confirmo que la traduccin provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendi y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo, comprendo que los asuntos aqu tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier informacin relativa al paciente arriba indicado. Nombre del intrprete: C.I.: Fecha: Firma: Direccin: UA-12-2010