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Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P.Garrahan”
Servicio de Epidemiología e Infectología
Manejo de pacientes pediátricos con COVID 19
10/08/2020
1. INTRODUCCION
El 31 de diciembre de 2019, China notificó la detección de casos de una nueva infección por
coronavirus (SARS COv2) que posteriormente fueron confirmados en varios países de distintos
continentes. La enfermedad fue declarada por la OMS una emergencia de salud pública, y
actualmente se reportan más de 14 millones de casos confirmados y 650000 muertes, distribuidos
en 216 países de los 5 continentes. Actualmente más de la mitad de los casos se registran en
América. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
En Argentina el primer caso de COVID 19 se notificó el 3 de marzo 2020 y al día de la fecha ya
son más de 220000 los casos confirmados. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-
19/sala-situacion
Ante la situación epidemiológica antes mencionada, y el comienzo de la circulación de los virus
respiratorios estacionales, se elaboraron los siguientes lineamientos de diagnóstico y manejo
institucional del paciente con sospecha de infección por SARS COV 2, revisando la literatura
publicada al día de la fecha y las recomendaciones emitidas por el Ministerio de Salud de la
Nación.
2. EVALUACION INICIAL. PRETRIAGE Y TRIAGE
Ingreso de los pacientes y evaluación inicial
Al ingreso del paciente al hospital se realizará un pretriage donde se detectarán los pacientes con
cuadro compatible con sospecha de COVID-19.
Si presenta síntomas respiratorios (con o sin diarrea) y/o fiebre en el pre- triage se ofrecerá un
barbijo quirúrgico para el paciente y el acompañante y pasará a la etapa de triage (excepto
menores de 2 años o niños que rehúsan la colocación del barbijo).
Si no presenta cuadro sospechoso de infección por SARS COv2 se procederá al manejo habitual.
En el momento en que se identifica el paciente como CASO SOSPECHOSO de COVID 19 de
acuerdo a la versión actualizada de definición de caso, se realizará un nuevo interrogatorio,
examen clínico y la toma de muestra.
La evaluación clínica inicial del niño se realizará en consultorios destinados para tal fin con
ventilación adecuada y a puertas cerradas (Figura 1: Flujograma de manejo de pacientes).
2
El personal de salud que atienda al paciente, deberá usar las medidas habituales de precauciones
estándar, de contacto y de transmisión por gotas respiratorias, desde el momento de la
sospecha de caso.
La definición de caso sospechoso es dinámica y puede variar según la situación
epidemiológica.
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso
Figura 1. Flujograma de manejo de pacientes con sospecha de enfermedad por SARS COv2
al 22 de julio del 2020
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3. DEFINICION DE CASO SOSPECHOSO
La definición de caso es dinámica y puede variar según la situación epidemiológica. El Ministerio
de salud de la Nación actualiza la definición de caso sospechoso de acuerdo a la situación local.
En el Hospital de Pediatría Dr Juan P Garrahan, dadas las características del hospital y la alta
proporción de pacientes con enfermedades subyacentes, inmunocomprometidos y con
enfermedades complejas, se adecuaron las recomendaciones generales de la población pediátrica
para los pacientes inmunocomprometidos, hematoncológicos y recién nacidos. En dichos casos se
elaboraron definiciones más amplias de casos sospechosos que se detallan en la sección
correspondiente. (Ver guía de manejo HIC y neonatología y trasplante en los anexos)
El día 1/08/2020 el Ministerio de Salud de la Nación adecua las definiciones de CASO
SOSPECHOSO COVID-19 a la situación epidemiológica, y se enumeran 3 criterios diagnósticos:
Criterio 1
Toda persona que (de cualquier edad) que presente dos o más de los siguientes síntomas
Fiebre (37.5°C o más)
Tos
Odinofagia
Dificultad respiratoria
Perdida repentina del gusto o del olfato
Cefalea
Diarrea y/o vómitos Este criterio incluye toda enfermedad respiratoria aguda severa.
sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica
Criterio 2
Toda persona que:
Sea trabajador de salud,
o resida o trabaje en instituciones cerradas o de internación prolongada*,
o sea Personal esencial**.
o resida en barrios populares o pueblos originarios***,
o sea contacto estrecho de caso confirmado de COVID-19, que dentro de los 14
días posteriores al contacto:
Presente 1 o más de estos síntomas: fiebre (37.5°C o más), tos, odinofagia,
dificultad respiratoria, perdida repentina del gusto o del olfato.
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Criterio 3
SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO* POST- COVID19 EN
PEDIATRÍA: (Definición adaptada de la Organización Mundial de la Salud)
Niños y adolescentes de 0 a 18 años con fiebre mayor a 3 días:
Y dos de los siguientes:
a)Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de
inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
b) Hipotensión o shock.
c) Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o
anomalías coronarias (incluidos hallazgos ecográficos o elevación de
Troponina/NT-proBNP).
d) Evidencia de coagulopatía (elevación de PT, PTT, Dímero-D).
e) Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor
abdominal).
Y
Marcadores elevados de inflamación, como eritrosedimentación, proteína
C reactiva o procalcitonina.
Y
Ninguna otra causa evidente de inflamación (incluida la sepsis bacteriana,
síndromes de shock estafilocócicos o estreptocócicos)
*penitenciarias, residencias de adultos mayores, instituciones neuropsiquiátricas, hogares de niñas
y niños
**se considera personal esencial: Fuerzas de seguridad y Fuerzas Armadas, Personas que brinden
asistencia a personas mayores
*** Se considera barrio popular a aquellos donde la mitad de la población no cuenta con título de
propiedad, ni acceso a dos o más servicios básicos
Se definen CASO CONFIRMADO COVID 19:
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con resultado detectable para la
detección de genoma viral de SARS CoV-2 por técnicas directas.
Caso confirmado por criterio clínico-epidemiológico: todo contacto estrecho
conviviente (comparta habitación, baño o cocina) con un caso de COVID-19 confirmado
por laboratorio, que cumpla con la definición de caso sospechoso vigente, en áreas con
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transmisión comunitaria. Estos casos son considerados confirmados a los efectos de las
medidas de prevención y control, y no requerirán estudios para el diagnóstico etiológico.
El Ministerio de Salud de la Nacion recomienda solo realizar hisopado para diagnostico
microbiológico de SARS CoV-2 en los casos con criterio clínico que presenten al menos UNA de
las siguientes:
• Pacientes con criterios clínicos de internación
• Personas con factores de riesgo
• Personas gestantes
• Pacientes que residan o trabajen en instituciones cerradas ó de internación prolongada.
• Trabajadores y trabajadoras de salud
• Personal esencial
• Personas fallecidas, sin causa conocida
4. EVALUACION CLÍNICA
El cuadro clínico que presentan los niños con infección por SARS COv2 suele ser en su mayoría
leve o incluso, pueden cursar en forma asintomática. Desde el brote de Wuhan China, han surgido
reportes de formas de presentación atípicas en la población pediátrica. Se destaca la alta
proporción de pacientes sin fiebre, con compromiso gastrointestinal (dolor abdominal inespecífico,
vómitos, diarrea, y cuadros clínicos compatibles con abdomen agudo quirúrgico), fiebre sin foco,
(sobre todo en los niños más pequeños), compromiso cutáneo (acrodermatitis en dedos de los
pies, vasculitis, rash eritematoso, urticaria y exantema variceliforme)
El requerimiento de cuidados intensivos en niños con SARS COv2 es muy infrecuente. En Estados
Unidos requirieron UCI menos del 2% de los niños y en España menos del 1%, en ambos reportes
los más afectados fueron los niños menores de 1 año.
Se describe una enfermedad inflamatoria multisistémica con algunas características similares a las
de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico. Los informes de casos y series
pequeñas han descrito una presentación de enfermedad aguda acompañada de un síndrome
hiperinflamatorio, con falla multiorgánica. La OMS elaboró una definición preliminar de este
síndrome inflamatorio multisistémico que incluye a todo paciente menor de 19 años con más de 3
días de fiebre y al menos dos de: erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta;
hipotensión o shock; disfunción miocárdica, pericarditis, o anomalías coronarias; coagulopatía;
síntomas gastrointestinales agudos; acompañado de reactantes de fase aguda elevados (ESR,
proteína C reactiva o procalcitonina) sin otra documentación etiológica.
La mortalidad por COVID 19 en menores de 16 años es muy baja. Sin embargo en pacientes con
con enfermedades subyacentes debe mantenerse un control clínico estricto dentro de los primeros
7 días de inicio de los síntomas.
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4. DIAGNÓSTICO
Debe recordarse que los pacientes que presenten criterios clínicos de caso sospechoso COVID 19
y que tengan contacto estrecho con un caso confirmado NO requerirán confirmación del
diagnóstico de COVID 19 con hisopado nasofaríngeo para SARS Cov2; excepto si requieren
internación, o presenten enfermedad de base de riesgo, o si residen en instituciones cerradas o de
internación prolongada. Estos pacientes ambulatorios serán manejados como caso confirmado por
nexo epidemiológico, de igual manera que los pacientes con PCR SARS COv 2 positiva.
La evaluación y toma de muestra se deberá realizar en una habitación privada con ventilación
adecuada y con la puerta cerrada, en el área destinada para estos casos.
Dado que los modos reportados hasta la fecha de transmisión de SARS COv 2 son por contacto y
por gotas, el médico interviniente recibirá al caso sospechoso COVID 19 con equipo de protección
personal adecuado (precauciones estándar, de contacto y respiratorio de gota gruesa).
Se ofrecerá alcohol gel al acompañante y paciente para la higiene de sus manos.
Precauciones de contacto y respiratorio de gotas:
· Realizar higiene de manos
· Uso de guantes.
· Uso de camisolín.
· Utilizar barbijo quirúrgico (excepto para los procedimientos que generen aerosoles, como
es la toma de muestra, por ejemplo, en el que se utilizará barbijo N95)
· El barbijo se debe colocar y retirar fuera de la habitación del paciente.
· Utilizar protección para los ojos antiparras o máscara facial, dependiendo de la
exposición anticipada.
· Asegurar prácticas seguras de inyección o extracción de sangre.
Recordar que como se trata de un caso sospechoso deben evitarse los procedimientos que
generan aerosoles como la aspiración de secreciones y nebulizaciones.
Respecto al procedimiento de toma de muestra, se recomienda ver los videos de la intranet
institucional titulados “Equipo de Protección Personal (EPP) para atención de pacientes con
sospecha o confirmación de SARS COv2 durante procedimientos que SI generan aerosoles” y
“Toma de muestra”. El material está disponible en http://www.garrahan.gov.ar/caja-de-herramientas-
web/coronavirus/caja-de-herramientas . Ver imágenes 1 y 2
Es indispensable enviar ficha de notificación completa que también está disponible en intranet. La
ficha de notificación obligatoria se encuentra disponible en:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001798cnt-ficha-coronavirus-05052020.pdf
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En el Hospital de Pediatría Dr. Juan P Garrahan, las muestras de los pacientes con síntomas
respiratorios se procesarán para SARS COv2 y otras PCR para virus estacionales: VSR,
Parainfluenza, Influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus, Rinovirus y Coronavirus en general.
La internación de los pacientes dependerá de las características del paciente, del cuadro clínico
que presente y la factibilidad del seguimiento extra-hospitalario (ver más adelante). Para los
pacientes con cuadro clínico leve pero que no pueden ser manejados de manera ambulatoria, los
pacientes con cuadros moderados, los pacientes derivados del CAIPHO y los huéspedes
inmunocomprometidos en general el lugar de internación hasta el resultado del test para SARS
COv2 será el CIM75. En caso de paciente con un cuadro clínico crítico se internará en la UCI 65
(Figura 3)
Según la situación la situación epidemiológica actual y teniendo en cuenta que los padres o
cuidadores pueden ser causa de transmisión viral, en el Hospital Garrahan se realizará PCR para
SARS-CoV-2 al acompañante del paciente que requiera internación.
Debe tenerse en cuenta que la sensibilidad de la rt-PCr varía según la forma clínica de la
enfermedad y el momento en que se toma la muestra. Es por ello que, si la sospecha clínica por el
cuadro clínico o epidemiología es alta y no hay otra etiología documentada o el cuadro clínico
empeora, en aquellos pacientes que presenten PCR negativa para SARS COv2 deberá evaluarse
la repetición de la determinación a las 72 hs de la inicial.
Serología específica SARS COv 2: son estudios que cuantifican IgG e IgM específicos para SARS
COv2. La IgM empieza a detectarse en la mitad de los casos luego del 6º día de inicio de los
síntomas, tanto en casos leves como graves, momento en que empieza a disminuir la carga viral.
La aparición de IgG se detecta en general a partir del día 10-14 de la infección, se desconoce
actualmente si una serología positiva implica curación de la enfermedad. Son pruebas muy
específicas con sensibilidad variable, según el momento en que se toma la muestra, a partir del día
10 la sensibilidad es mayor al 90%. La indicación de estos estudios está siendo evaluada. En
nuestro hospital se sugiere realizar estudios serológicos para SARS COv2 a los pacientes con
COVID 19 confirmados junto con la PCR de alta, a los cuidadores de pacientes con COVID 19
confirmados con PCR negativa a los efectos de facilitar la agrupación de pacientes (cohortes) y al
personal de salud en casos seleccionados, ej.personal expuesto a casos confirmados sin el EPP
adecuado.
Otros exámenes de laboratorio:
Si se sospecha infección por estreptococo beta hemolítico grupo A se deberá realizar el
hisopado de fauces correspondiente para cultivo, en forma simultánea.
En caso de diagnóstico de neumonía o requerimientos de internación en unidades de
cuidados intensivos: realizar hemocultivos por 2 para descartar etiología bacteriana
Solicitar hemograma, hepatograma, proteína C reactiva cuantitativa y medio interno a todos
los casos confirmados de SARS COv2 que requieran internación (a excepción de los
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pacientes que presentan cuadro leve sin factores de riesgo de gravedad o a los que se
internan por otros motivos)
En los pacientes con sospecha de COVID 19 que requieran cuidados intensivos, solicitar:
CPK, troponinas, función renal, coagulograma, dímero D, LDH, ferritina. Evaluar la solicitud
de otros exámenes de laboratorio que pueden alterarse en caso de linfohistiocitosis
hemofagocítica. Interleukina 6, Fibrinogeno
Diagnóstico por imágenes:
Sólo se solicitará una radiografía de tórax a los casos confirmados de COVID 19 que
requieran internación (a excepción de los pacientes que presentan cuadro leve sin factores
de riesgo de gravedad o a los que se internan por otros motivos)
6. CRITERIOS PARA EL MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE CASOS
Podrá considerarse la atención extrahospitalaria de los casos confirmados COVID 19 con
enfermedad leve, sin criterios clínicos de gravedad (tabla 2) y sin factores de riesgo (tabla 3), sólo
si es posible la monitorización y seguimiento estrecho de su estado.
Los pacientes elegibles para el seguimiento ambulatorio deberán:
1. No presentar criterios clínicos de gravedad (ver Tabla 2).
2. No tener comorbilidades de riesgo (ver Tabla 3)
3. No tener convivientes vulnerables (embarazadas, mayores de 60 años, enfermos
crónicos)
4. Entorno familiar capaz de suministrar cuidados, mantener aislamiento y contar con
vehículo particular ya que no pueden utilizar transporte público
5. Asegurar la factibilidad de monitoreo clínico y las condiciones del domicilio
6. El cuidador asignado al paciente debe ser menor de 60 años, sin comorbilidades y con
disponibilidad permanente para la asistencia del paciente.
7. Asegurar la disponibilidad de un teléfono que garantice la comunicación permanente con
el personal sanitario hasta la el alta.
8. Se informará a los miembros de la familia y convivientes que, si el paciente es un caso
sospechoso y se convierte en un caso confirmado, serán considerados contactos
estrechos y deberán cumplir 14 días de aislamiento
9. Se ha de procurar que sea una única persona la que proporcione atención al paciente y
deberá extremar las medidas básicas de cuidado.
10. Se deberá instruir a los convivientes sobre cómo actuar si el paciente requiere atención
médica inmediata por una emergencia.
En todos los casos el cuidador responsable del paciente deberá firmar una declaración jurada
donde se especifican los riesgos y las obligaciones que genera el aislamiento extrahospitalario.
9
Ver: Recomendaciones para la atención domiciliaria de casos sospechosos y confirmados de
COVID 19 del Ministerio de Salud de la Nación
Tabla 2. Evaluación de la presencia de criterios clínicos de gravedad
Criterios clínicos de gravedad
Estado general: Signos de deshidratación, deterioro del sensorio, mala perfusión periférica
Taquipnea: FR Respiraciones por minuto (rpm) Evaluados sin llanto ni fiebre ≥60 rpm < 2 meses; ≥
50 rpm 2–12 meses; ≥ 40 rpm 1–5 años; ≥ 30 rpm > 5 años.
Retracciones o tiraje supraesternal, supraclavicular, inter o subcostal, aleteo nasal, roncus.
Sibilancias audibles sin estetoscopio, cianosis.
Saturación de O2 <94%.
Signos clínicos de neumonía.
Gastrointestinales: Vómitos frecuentes, diarrea con signos o sospecha de deshidratación, rechazo
de la alimentación, hipoglucemia.
Neurológicos: Confusión, letargia.
Tabla 3. Comorbilidades de riesgo que contraindican el manejo extrahospitalario
Pacientes
inmunocompro-
metidos
Trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas
Inmunodeficiencias primarias
Pacientes oncohematológicos bajo quimioterapia
Pacientes que reciban tratamiento inmunosupresor, biológico o
modificadores de la enfermedad
Pacientes que realizan hemodiálisis
Niños con infección HIV con control inadecuado de la enfermedad (CD4
bajos o carga viral elevada)
Cardiopatías
Cardiopatías congénitas, adquiridas, pericarditis, arritmias graves.
Cardiopatías hemodinámicamente significativas incluyendo cianóticas y no
cianóticas bajo tratamiento médico, que asocien hipertensión pulmonar.
Posoperatorios de cirugía cardiovascular o intervencionismo cardiaco,
trasplante cardiaco o en espera de donante
Pacientes con enfermedades neuromusculares y encefalopatías moderadas o graves
10
Pacientes con
enfermedad
pulmonar crónica
Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, oxigenoterapia domiciliaria,
traqueotomía, excluye asma
Pacientes con enfermedad de células falciformes homocigota o doble heterocigota
Diabetes tipo 1
7. SEGUIMIENTO AMBULATORIO DEL PACIENTE CON COVID-19
Se realizará:
- Asistencia clínica del paciente según el criterio del equipo de atención domiciliaria
- Revisión telefónica cada 12 horas tras el primer contacto con los servicios de salud de acuerdo al
algoritmo de manejo ambulatorio.
- Asesoramiento acerca de necesidad de consulta con los servicios de salud si su situación clínica
empeora.
- Constancia del control realizado al paciente en la historia clínica o en su defecto en el sistema de
registro establecido.
Se detalla el flujograma del manejo ambulatorio del paciente que puede manejarse de manera
extrahospitalaria (Figura 2A y 2B).
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Figura 2A. Flujograma de manejo ambulatorio: Paciente SARS COv2 NEGATIVO, que
cumple con los criterios para seguimiento ambulatorio
12
Figura 2B. Flujograma de manejo ambulatorio: Paciente SARS COv2 POSITIVO, que
cumple con los criterios para seguimiento ambulatorio
13
8. ATENCIÓN DURANTE LA INTERNACIÓN
Se recomienda el traslado del paciente desde el área ambulatoria a sala de internación por
circuito cerrado y utilizando las medidas de prevención adecuadas (paciente y cuidador
con barbijo quirúrgico y personal de salud acompañante con EPP adecuado: barbijo
quirúrgico, camisolín, guantes y protección ocular) Ver imagen 1 y 2
El personal de salud que ingrese al área de atención de pacientes con COVID-19 o la
habitación del paciente (si se encuentra en otro sector) debe utilizar medidas de protección
estándar, de contacto y de transmisión por gotas.
Además, debe tenerse en cuenta que el cuidador del paciente durante la internación debe
cumplir con las siguientes condiciones:
o Encontrarse asintomático durante todo el período de cuidado del paciente.
o No presentar factores de riesgo para infección por SARS COv2
o Maximizar medidas de higiene personal con lavado de manos frecuente
o Mantener higiene respiratoria (toser o estornudar en el codo, si se usa pañuelo de
papel al estornudar o toser desecharlo posteriormente, lavarse las manos
inmediatamente después) y utilizar barbijo quirúrgico.
o Contar con utensilios personales para uso del paciente (vasos, platos, cubiertos) y
no compartir alimentos ni bebidas con el mismo.
o El cuidado del paciente debe estar restringido a un único acompañante durante
toda la internación quien deberá permanecer en la habitación evitando su
circulación por la institución.
o No se permitirán visitas.
9. TRATAMIENTO
La evidencia existente acerca de la eficacia y seguridad de los tratamientos para COVID 19
en pediatría es muy baja y el grado de recomendación es débil. En la tabla 4 se
enumeran los principales estudios con fármacos antivirales o inmunomoduladores
para el tratamiento de COVID 19. En su amplia mayoría, dichos estudios incluyen
pacientes adultos.
A su vez, faltan datos acerca de la seguridad de los medicamentos utilizados para el tratamiento
de SARS COv2, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares,
inmunosuprimidos o aquéllos con insuficiencia multiorgánica.
En los casos que se considere la necesidad de administración de tratamientos específicos,
se sugiere realizar sólo bajo protocolo o con monitoreo estricto de los efectos adversos y
registro de los datos, en el caso que lo primero no fuera posible.
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Dado la baja calidad de evidencia respecto de la efectividad del tratamiento específico para SARS
COv2 y a la falta de estudios en población pediátrica, la indicación de tratamiento específico será
considerada en forma individualizada y se requerirá el consentimiento informado de los cuidadores
del niño para la administración de alguno de estos fármacos.
El tratamiento que se recomienda en los pacientes sanos con enfermedad leve o moderada es de
sostén y se evaluará el agregado de tratamiento antibiótico por la posibilidad de la coinfección
bacteriana.
El uso de hidroxicloroquina en COVID 19 ha sido suspendido debido a los reportes de
efectos adversos graves. Se continúan los estudios de investigación que se encontraban en
curso.
El remdesivir, antiviral de amplio espectro, con actividad contra SARS-COV 2, SARS-COV 1 y
MERS-COV, se encuentra en evaluación en diferentes estudios de investigación. En EEUU y en
Europa se encuentra disponible para niños y adultos hospitalizados con complicaciones
respiratorias graves a través de los estudios clínicos, programas de acceso ampliado o uso
compasivo. En nuestro país no constituye una opción terapéutica ya que no está disponible a
través de ningún tipo de programa.
Los corticoides se utilizaron ampliamente en China al inicio de la pandemia, para prevenir el
desarrollo de síndrome de distress respiratorio agudo en pacientes con neumonía por SARS COv2.
Sin embargo los estudios de los beneficios del uso de corticoides no eran concluyentes, hasta el
informe preliminar del ensayo clínico aleatorizado ciego, que se lleva a cabo en Reino Unido
(RECOVERY). En dicho estudio se comparan 2104 pacientes que recibieron 6 mg de
dexametasona durante 10 días vs 4321 con cuidados estándar. Se observó reducción de la
mortalidad sobre todo en el grupo de los pacientes más graves (40 a 28% en pacientes en ARM y
de 25 a 20% en pacientes con hipoxemia).
El uso de tocilizumab y otros inmunomoduladores se reservará para los casos graves según el
dosaje de IL 6, especialmente en los cuadros de síndrome inflamatorio multisistémico.
El plasma de convaleciente se encuentra en desarrollo, su uso en pediatría no está estandarizado
y dependerá de la situación individual del paciente. Se encuentra en evaluación en estudios
clínicos en diferentes países, dentro de ellos Estudio REMAP/CAP del NHS/NICE (Sistema
Nacional de Salud de Reino Unido), que incluye explícitamente niños. En nuestro país, hasta el
momento, se encuentra incluído como opción terapeútica para niños de cualquier edad bajo
protocolo en la Provincia de Buenos Aires.
Se evaluará su indicación en los pacientes con comorbilidades de riesgo que presenten formas
clínicas moderadas o con progresión en 48 hs y en los pacientes graves que requieran
cuidados intensivos.
15
En los casos que se diagnostique SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO además de la
terapia de soporte vital, se recomiendo terapia anti-inflamatoria e inmunomoduladora. En
estos pacientes se sugiere iniciar tratamiento lo más precoz posible: gammaglobulina iv (2
gr/kg) y según el cuadro clínico se evaluará la indicación de tratamiento con corticoides:
metilprednisolona o dexametasona. El manejo de estos pacientes se realizará en forma
interdisciplinaria con los Servicios de infectología, reumatología, inmunología,
hematología y cardiología.
https://www.garrahan.gov.ar/images/intranet/guias_atencion/protocolo/SIMS_24.7.pdf
10. CRITERIOS DE ALTA
Dado que la mayoría de los casos de COVID 19 se identifican en contactos estrechos con casos
confirmados, se pondrá especial atención en el alta del paciente. En el paciente que haya sido
hospitalizado con cuadro grave, las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación indican
mantener el aislamiento hasta constatar rt-PCR negativa. .
En el Hospital de Pediatría Dr JP Garrahan, se evaluará el egreso hospitalario en los pacientes
inmunocompetentes, según el cuadro clínico y las características del paciente. En los casos
leves o moderados, se mantendrá el aislamiento durante la internación o en el hogar hasta
cumplir los 10 días desde el inicio de los síntomas, con 72 hs afebril y el cuadro clínico mejorado o
resuelto. Estos pacientes no requieren PCR de control, aunque requieran nueva internación
luego de los 10 días del inicio de los síntomas.
En los pacientes con enfermedad moderada o grave, es posible que la detección viral se
prolongue, pero según los datos que surgen de diferentes estudios, si bien puede haber detección
prolongada del virus en los estudios moleculares, no se ha demostrado capacidad infectiva a partir
del día 20 desde la aparición de los síntomas.
En los pacientes inmunocompetentes que presentan una forma grave o crítica de COVID 19,
se podrá otorgar el alta epidemiológica cuando el paciente tenga 72 hs afebril y mejoría clínica
con una única PCR de control que puede realizarse a partir del día 10 de evolución y hasta el día
20 (si el paciente cumple el criterio clínico). Con un resultado de PCR negativa en ese periodo, el
paciente estará de alta COVID 19 y ya no requerirá aislamiento. Si fuese positiva, se mantendrá el
aislamiento hasta el día 21 del inicio de los síntomas. A partir del día 21 de evolución no requiere
estudio de PCR para el alta (Figura 3).
16
Es importante remarcar que el cuidador INMUNOCOMPETENTE con PCR positiva para SARS
Cov2, tendrá el alta epidemiológica luego de 10 días desde el inicio de los síntomas sin requerir
PCR de control.
Si el paciente inmunocompetente egresa del hospital, pero debe retornar para control ambulatorio:
se mantendrán las medidas de aislamiento como caso confirmado COVID 19 hasta el día 10 desde
el inicio de los síntomas. No es necesario repetir el hisopado nasofaríngeo en los huéspedes
inmunocompetentes luego del alta epidemiológica, a menos que se sospeche SIMS y en ese caso
se incluirá también serología.
En los huéspedes inmunocomprometidos, se evaluará el egreso hospitalario en presencia de
buena condición clínica, con mejoría clínica y sin fiebre por 72 hs y luego de los 7 días de inicio
del cuadro clínico de COVID 19. No deberá realizarse rtPCR de control antes de los 21 días del
inicio de los síntomas. En este tipo de huéspedes, se realizará rt-PCR de control al día 21. Si la
PCR SARS Cov 2 al día 21 del inicio de los síntomas fuera negativa, con mejoría clínica y el
paciente afebril 72 hs el paciente estará en condiciones de alta epidemiológica, sólo se repetirá
PCR al día 28 si fuese positiva al día 21. (Figura 4).
Figura 3. Alta de COVID 19 en el paciente inmunocompetente
17
Figura 4. Alta de COVID 19 en el paciente inmunocomprometido
18
19
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20
Tabla 4. Principales estudios sobre tratamiento para SARS COv2
Autor Pacientes/ grupos Objetivo primario Resultados
ANTIVIRALES
Huang C. N Engl J Med. 2020
May 7;382(19):1787-1799
199 adultos con SARS COv 2
confirmado
LPV/RTV vs tratamiento
sostén
Mortalidad día 28
Tiempo de ARN
detectable
Mejoría clínica
No hubo diferencias entre grupos
Fan Ingai I. Lancet. 2020 May
30;395(10238):1695-1704
127 pacientes
LPV/RTV+ribavirina+interferon
beta 1b vs LPV/RTV
Tiempo de PCR
positiva
Mejoría clínica
El grupo intervención tuvo menos
tiempo de PCR positiva y mejoría
clínica más precoz
Wang Y. Lancet. 2020 May
16;395(10236):1569-1578
ECA 237 pacientes
Remdesivir vs placebo
Mejoría clínica No hubo diferencias significativas
Huang M. J Mol Cell Biol. 2020
Abril; 12(4): 322–325
22 pacientes
Cloroquina vs LPV/RTV
Mejoría clínica
Mejoría de TC
Tiempo hasta la PCR
negativa
pacientes con cloroquina tuvieron
mejoría clínica, tomográfica y
virológica más precoz que el
control
21
Fagjenbaum D. Infect Dis
Ther. 2020 May 27;1-15
Revisión sistemática. 155
estudios, 9152 pacientes que
recibieron algún tratamiento
antiviral.
Mejoría clínica No se pudieron comparar los
diferentes antivirales.
LPV/RTV presentó menor tiempo
hasta la mejoría clínica
Beigel H. N Engl J Med
. 2020 May 22;NEJMoa2007764
ECA. 1063 pacientes.
Remdesivir vs placebo
Tiempo hasta la
recuperación
Mortalidad
Menor tiempo hasta la
recuperación en grupo remdesivir
11 vs 7 % de mortalidad
Gautret P. Int J Antimicrob
Agents 2020; : 105949
Estudio abierto. 36 pacientes.
Cloroquina con o sin
azitromicina vs placebo
PCR al día 6 Disminución de la carga viral al
día 6
Chen H. medRxiv 2020;
published online March 30.
DOI:10.1101/2020.03.22.2004075
8
ECA . 62 pacientes.
Cloroquina vs placebo
Negativización de la
PCR
Mortalidad
No hubo diferencias
Magagnoli J. medRxiv 2020;
Abril.
DOI:10.1101/2020.04.16.2006592
Cohorte retrospectiva. 368
pacientes. Hidroxicloroquina o
cloroquina vs otros tto.
Mortalidad
ARM
Mayor mortalidad en el grupo
hidroxicloroquina
Rosenberg E. JAMA. Mayo 11,
2020.
doi:10.1001/jama.2020.8630
Cohorte retrospectiva. 1438
[pacientes con
hidroxicloroquina, azitromicina
o ambas
Mortalidad No hubo diferencias El grupo de
ambas drogas presento más
riesgo de ataque cardiaco
22
Borba MG. JAMA Netw
Open 2020; 3: e208857
ECA. 81 pacientes dosis altas
vs dosis estándar cloroquina
Reducción de la
mortalidad
Seguridad
Mayor mortalidad en el grupo
dosis altas
Prolongación del qtc
Geleris J.. N Engl J Med 2020; ;
382:2411-2418
Cohorte retrospectiva. 1446
pacientes. Hidroxicloroquina
vs placebo
Requerimientos de
intubación
Mortalidad
No encontraron diferencias
Tang W. BMJ 2020; 369 ECA abierto. 150 pacientes.
Hidroxicloroquina vs placebo
Negativización de la
PCR
Efectos adversos
No hubo diferencias en duración
de PCR positiva
Mas efectos adversos en el grupo
intervención
Mahevas M.
BMJ 2020;369:m1844
Estudio observacional 181
pacientes. Hidroxicloroquina
vs placebo
Sobrevida
Mejoría de los
parámetros de ARM
No encontraron diferencias
Choudhury S. Acad Emerg
Med. 2020 Jun;27(6):493-504
Revisión sistemática. 7 ECA
finalizados cloroquina o
hidroxicloroquina vs placebo
Mortalidad
Clearence viral
No hay demostrados beneficios
23
ANTIINFLAMATORIOS
RECOVERY.https://www.recoverytria
l.net/news/low-cost-dexamethasone-
reduces-death-by-up-to-one-third-in-
hospitalised-patients-with-severe-
respiratory-complications-of-covid-19
ECA. 2105 pacientes
recibieron dexametasona 6
mg 10 días vs 4321 tto
habitual
Mortalidad 28 días Disminuyó la mortalidad, sobre
todo en el grupo de pacientes en
ARM y con requerimientos de O2
PLASMA DE CONVALECIENTE
Valk SS Cochrane Database of
Systematic Reviews 2020, Issue
5. Art. No.: CD013600. DOI:
10.1002/14651858.CD013600
Revisión sistemática. Uso de
plasma de convaleciente para
pacientes con infección SAR
Cov 2. Se identificaron 8
estudios *7 series de casos y
uno de intervención). 32
pacientes
Mejoría de los
parámetros clínicos y
de ARM en 6 estudios
Seis estudios reportaron mejoría
clínica y de los parámetros de AM
en los pacientes que recibieron
plasma de convaleciente
Li L. JAMA.
doi:10.1001/jama.2020.10044
ECA abierto. 52 pacientes
recibieron plasma de
convaleciente vs 51
tratamiento habitual
Tiempo hasta la
mejoría clínica
Mortalidad día 28
No hubo diferencias en la
mortalidad día 28 (15 vs 24%). El
estudio no alcanzo el tamaño
estimado en el diseño para
encontrar diferencias
significativas
24
INMUNOMODULADORES
Xu X. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2020 May 19;117(20):10970-
10975
Serie de casos. Veinte
pacientes con COVID grave
que recibieron Tocilizumab
Mejoría clínica
Resolución de la
fiebre
Resolución tomografía
Todos los pacientes presentaron
mejoría clínica
Morena V. Eur J Intern
Med. 2020 Jun;76:36-42
Cohorte prospectiva. 51
pacientes que recibieron
Tocilizumab
Mejoría clínica
Efectos adversos
67% mejoría clínica
Los eventos adversos más
frecuentes fueron: hepatitis
(29%), plaquetopenia (14%) e
infecciones bacterianas o
fúngicas (27%).
25
