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Hospital Luis Gabriel Dávila

PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

Contenido 1. PRESENTACIÓN DEL PLAN .......................................................................................... 2

2. ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCIÓN ............................................. 2

2.1. Visión ........................................................................................................................... 2

2.2. Misión .......................................................................................................................... 2

2.3. Valores ........................................................................................................................ 3

3. MARCO LEGAL ................................................................................................................. 3

4. PROPÓSITO ....................................................................................................................... 5

5. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5

6. ALCANCE ........................................................................................................................... 5

6.1. AMBITO DE APLICACIÓN DEL PLAN ................................................................. 6

6.2. ASPECTOS EXCLUIDOS DEL PLAN ................................................................... 6

7. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS ................................................................. 7

8. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 11

8.1. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD .............................................................................. 13

8.2. MONITOREO DE LA CALIDAD ............................................................................ 14

8.3. INDICADORES ......................................................................................................... 14

8.4. EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD ................................................... 15

8.5. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD .............................................. 15

8.6. CICLOS RÁPIDOS DE MEJORAMIENTO .......................................................... 16

8.7. ESTRUCTURA DE LA MATRIZ DEL PLAN DE CALIDAD ............................. 18

9. FASE DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD................. 21

10. REFERENCIAS ............................................................................................................ 27

11. ANEXOS ........................................................................................................................ 29

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1. PRESENTACIÓN DEL PLAN

El Plan permite que la mejora continua de la calidad y su evaluación, sean vistas como una responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales de manera que se incremente progresivamente al nivel de calidad de los servicios prestados a los ciudadanos.

El presente Plan de Mejora continua, cuyo contenido está basado en los principios de gestión de la calidad, proceso imprescindible a la hora de evaluar la coherencia entre la acción y la misión institucional, así como lo es para garantizar la gestión eficiente de los recursos disponibles y una actuación responsable consecuente con las demandas de la sociedad civil que las sustentan.

2. ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCIÓN

Los elementos orientadores de la Institución permiten determinar a dónde queremos ir como institución, y hacen posible así direccionar la acción de cada entidad hacia los objetivos y políticas del Plan Nacional para el Buen Vivir, las Agendas Sectoriales, Zonales y para la Igualdad y las Políticas Sectoriales.

Son elementos orientadores de la institución: la visión, la misión y los valores institucionales.

2.1. Visión

Ser reconocido por la ciudadanía como un hospital accesible, que presta una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.

2.2. Misión

Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.

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2.3. Valores

Respeto.- Entendemos que todas las personas son iguales y merecen el mejor servicio, por lo que nos comprometemos a respetar su dignidad y a atender sus necesidades teniendo en cuenta, en todo momento, sus derechos.

Inclusión.- Reconocemos que los grupos sociales son distintos y valoramos sus diferencias.

Vocación de servicio.- Nuestra labor diaria lo hacemos con pasión.

Compromiso.- Nos comprometemos a que nuestras capacidades cumplan con todo aquello que se nos ha confiado.

Integridad.- Tenemos la capacidad para decidir responsablemente sobre nuestro comportamiento”.

Justicia.- Creemos que todas las personas tienen las mismas oportunidades y trabajamos para ello.

Lealtad.- Confianza y defensa de los valores, principios y objetivos de la entidad, garantizando los derechos individuales y colectivos.

3. MARCO LEGAL

Artículo 361 de la citada Constitución de la República del Ecuador establece que: “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector”.

Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud ordena: “La Autoridad Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud: así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias”.

Objetivo 3 del Plan Nacional de Desarrollo “Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 2017”, establece: “Mejorar la calidad de vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación de los logros alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el fortalecimiento de políticas intersectorial y la consolidación del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social”.

Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría

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Nacional de Gobernanza de la Salud tiene como misión: “Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que presta el Ministerio de Salud Pública, mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud de la población; en concordancia con las políticas sectoriales, normativa vigente y modelos de atención aprobados.

Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene como misión: ” Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios de salud que brinda el Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las personas, con el propósito de lograr la excelencia en los servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de calidad, normativas y lineamientos estratégicos establecidos”.

Conforme al Capítulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública, la Unidad de Calidad tiene como misión: “Velar por la implementación y el cumplimiento del sistema integral de gestión de calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros sistemas en su contexto.

Conforme el Capítulo II de los DERECHOS DEL PACIENTE, en su Art.2.- Derecho a una atención digna. “Todo paciente tiene derecho a ser atendido oportunamente en el ser vicio de salud de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y tratado con respeto, esmero y cortesía”.

Art. 3.-Derecho a no ser discriminado.- Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado por razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica

Art. 4.-Derecho a la confidencialidad.-Todo paciente tiene derecho a que la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial.

Art. 5.-Derecho a la información- “Se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas etapas de atención al paciente, reciba del servicio de salud a través de sus miembros responsables, la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos

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a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a las alternativas para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una decisión sobre el procedimiento a seguirse. Exceptúense las situaciones de emergencia”. ”El paciente tiene derecho a que el servicio de salud le informe quién es el médico responsable de su tratamiento”.

Art. 6.-Derecho a decidir.-“Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento médico. En ambas circunstancias el servicio de salud deberá informarle sobre las consecuencias de su decisión”.

4. PROPÓSITO

Ofrecer una asistencia de la máxima calidad posible, adecuada a las expectativas y necesidades de la población. Por ello, el Hospital Luis Gabriel Dávila debe disponer de un Plan de Calidad. Dicho plan debe partir de un análisis de las características propias de la institución, desarrollando los planes de acción necesarios para la evaluación y mejora continua.

5. OBJETIVOS Conseguir elevar la calidad del Hospital en todos sus aspectos, partiendo del Plan Estratégico concretando las prioridades institucionales al establecer las líneas estratégicas que debían seguir todos los servicios de la institución para responder adecuadamente a las necesidades del usuario en términos de seguridad y calidad de procesos.

Líneas estratégicas del Hospital Luis Gabriel Dávila

- El logro de una asistencia segura, ágil, resolutiva y eficiente. - La política de excelencia hacia las personas como expresión del

compromiso del Hospital con sus profesionales. - El trato adecuado y respetuoso a los pacientes.

6. ALCANCE

Esta metodología se aplicará en todos los Servicios del Hospital: Ambulatorios, Internación, de Apoyo y Diagnóstico y en el Área Administrativa inmerso en procesos de calidad. Está dirigido a Médicos Coordinadores, Enfermeras Líderes y responsables de cada componente.

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6.1. AMBITO DE APLICACIÓN DEL PLAN En su contenido se plantean orientaciones sobre los componentes estructurales y de evaluación de procesos que deben ser considerados y que pueden dar lugar a mejoras especificas en distintos ámbitos de la gestión institucional. El documento propuesto pretende ser un instrumento genérico que puede ser adaptado a distintas situaciones y escenarios, tomará el problema desde el momento en que existan evidencias de él, ya sea por:

• Los resultados de una auditoría sistemática de procesos o resultados de evaluaciones periódicas y análisis de indicadores de datos, por ejemplo: Un aumento en la incidencia de un evento adverso evitable. Una proporción muy baja de registros completos. Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado.

• La notificación de un evento adverso: Muerte inesperada. Resultados clínicos adversos prevenibles. Subutilización de intervenciones efectivas recomendadas en los

protocolos y guías clínicas. Uso desmedido de tecnologías no efectivas o no recomendadas. Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los

protocolos y guías. Errores de registro (sub registro). Errores de medicación. Falta de condiciones estructurales mínimas en materia de personal,

equipos, medicamentos e insumos, tecnologías diagnósticas y de tratamiento, sistemas de registro u organización.

Falta de talento humano o de competencias. Si el plan de calidad orienta a la Institución hacia la evaluación continua, promoviendo y garantizando la calidad de los servicios y la calidad de atención prestada a los usuarios, deberá incluir en su estructura los siguientes aspectos: Acciones sobre las personas. Acciones sobre las organizaciones en la gestión de procesos Modificaciones/ mejoras estructurales

6.2. ASPECTOS EXCLUIDOS DEL PLAN

En si este instrumento no aborda soluciones técnicas de problemas específicos, pero si aporta orientaciones en algunas áreas con respecto a la efectividad de intervenciones de mejora de calidad.

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Tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales, excepto en lo que compete a los establecimientos como tales.

No detalla soluciones para problemas que tienen medidas de mejora obvias y que tienen que ver esencialmente con los componentes estructurales de los estándares de calidad, por ejemplo:

La no disponibilidad de un sistema de registro a pesar que es obligatoria su existencia.

La ausencia de un convenio formal cuando está claro que debe existir. La falta de un protocolo La falta de un especialista para una función asociada a su especialidad.

7. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS

Comité: Organismo técnico, no punitivo con carácter de confidencialidad, conformado por profesionales, cuyo objetivo es analizar y estudiar profundamente el informe de la investigación de todos los casos de Muerte Materna, eventos adversos e incidentes ocurridos en la Zona o Distrito de su competencia, para establecer causas médicas y no médicas del deceso, confirmar o descartar el caso de muerte materna, y realizar la respectiva evaluación de la atención de la calidad brindada por el servicio de salud perteneciente a la RPIS o a la RC del Sistema Nacional de Salud; emitiendo las recomendaciones necesarias y respectivas y posteriormente realizando el seguimiento, monitoreo y retroalimentación a las zonas con el fin de mejorar los procesos continuos de calidad. Equipo: Grupo de personas cuyas capacidades individuales se complementan y que se comprometen conjuntamente para una causa común, logran metas altas, operan con una metodología común, comparten responsabilidades y gozan con todo aquello. Plan de Calidad: Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicar, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso, producto o contrato específico. Accesibilidad: Características de la organización para garantizar el principio de equidad, y se manifiesta con ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales, estructurales, para la participación en el sistema de salud y/o para la utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es

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fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades. Acreditación: Procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, voluntario, periódico y reservado que tiende a garantizar la calidad de acuerdo con estándares mínimos, básicos o, más elaborados y exigentes. Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría. Benchmarking: Es la técnica aplicada para encontrar y determinar los mejores estándares disponibles para cada una de las características de los productos y procesos rediseñados con base en la experiencia histórica de la organización o el desempeño de las mejores organizaciones en su clase. Calidad: Organización Mundial de la Salud (OMS) “La Calidad en la Atención en Salud consiste en la apropiada ejecución (de acuerdo a estándares) de intervenciones de probada seguridad, que son económicamente accesibles a la población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición”. Calidad de la atención en salud: Provisión de servicios de salud que se caracterizan por tener unos atributos de tipo ético, humano, científico, técnico, administrativo, legal y de “servicio”, y que, por ello, satisfacen las necesidades de los clientes (usuarios) y superan las expectativas de ellos y de quienes prestan el servicio. Certificación: Término usado habitualmente vinculado a los Recursos Humanos, constituyendo el aval dado al mismo por alguna institución que avala que dicho profesional está capacitado en determinada especialidad o práctica. Comités y Comisiones Técnicas: son equipos de trabajo que forman parte de la estructura organizativa de todo establecimiento de salud. Competencia profesional: Se refiere a la capacidad y al desempeño de las funciones de los equipos de salud, del personal administrativo y del personal de apoyo.

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Consentimiento informado: Información técnica y formal brindada por los profesionales tratantes a los pacientes para tomar decisiones compartidas sobre procedimientos y terapéuticas que suponen un riesgo más alto que el habitual. Efectividad: Según Avedis Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la morbilidad sobre una población definida. Consiste en la medición del grado en que una forma eficaz de intervención puede aplicarse o ponerse a disposición de todos los miembros de un equipo definido que podría resultar beneficiado. Eficacia: Es la capacidad científicamente comprobado y de acuerdo a condiciones locales de resolver un problema y de producir un resultado específico. Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología apropiada a las necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor costo. Estándar: definición clara de un modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mínimos aceptables para la operación de procesos específicos, con el fin asegurar la calidad en la prestación de los servicios de salud. Evento adverso: Suceso desfavorable de la atención médica que se produce como consecuencia de causas evitables por ajuste de normas y/o procedimientos. Garantía de la calidad: [Quality Assessment (QA)] Es la versión de la Calidad donde la misma es observada desde afuera. La persona o equipo, evalúa lo que otra persona o equipo ha producido. Es la forma clásica de encarar la calidad en los servicios de salud y bajo ese concepto se encuentran todos los tipos de comités de calidad hospitalaria y todas las actividades de auditoría médica. Habilitación: Autorización dada por la autoridad sanitaria jurisdiccional o en quien delegue a una Institución de salud que le permite funcionar como tal, previa verificación del cumplimiento de requisitos establecidos por dicha autoridad.

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Indicador: Un indicador permite medir y comparar cuali y cuantitativamente la situación real con la deseada. Los indicadores están constituidos por datos organizados para la toma de decisiones en las variaciones identificadas entre la situación real y la situación deseada. Éstos pueden ser expresados en porcentajes, tasas, tiempo e índices.

Insumo/Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se trasforman durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas.

Indicadores de gestión: Expresan cuantitativamente una relación que permite llamar "objetivamente" la atención sobre un problema o aspecto relevante del mismo. Estos indicadores son la expresión simbólica (sobresimplificación) de los problemas de gestión. Son útiles para procesar y comparar a través del tiempo el desempeño de un sistema de salud. Medicina basada en la evidencia: Es un proceso que consiste en la incorporación de la mejor demostración científica para tomar las mejores decisiones. Para que esto se cumpla se debe recurrir a la información actualizada y apropiada a través de la búsqueda bibliográfica siguiendo una determinada estrategia. La bibliografía encontrada debe ser calificada críticamente sobre la base de criterios de validez y utilidad. Mejora continua de la calidad: La Mejora Continua de la Calidad se basa en el concepto de kaizen (que significa mejora continua) incorporado por la industria japonesa. En la Mejora Continua de la Calidad, los estándares son móviles, o sea, son progresivamente llevados a niveles más exigentes en la medida en que el proceso es continuamente mejorado. Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos . No conformidad: Incumplimiento de un requisito. Oportunidad de mejora: Diferencia detectada en la organización, entre una situación real y una situación deseada. La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso, producto, servicio, recurso, sistema, habilidad, competencia o área de la organización. Problema: Se definen como la discrepancia entre la realidad observada y la situación ideal.

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Satisfacción de los profesionales: La satisfacción con el trabajo se define como el grado en que los médicos valoran el trabajo y las condiciones de trabajo, las relaciones que allí se establecen, la toma de decisiones y el nivel de liderazgo alcanzado en su respectivo Servicio. Satisfacción del usuario: Bienestar de los pacientes frente al nivel técnico de la atención, las características de la interacción social con el personal de salud y las condiciones del espacio en el que se brinda la atención. Se incluyen dimensiones ambientales, institucionales, la forma de pago y el costo de la atención recibida.

8. METODOLOGÍA

El Plan de Calidad es un documento organizador de actividades, que específica qué procedimientos y recursos asociados se deben aplicar, quién y cuándo deben aplicarse para operativizar el Modelo de Gestión de Calidad en cada una de los establecimientos de salud comprometidos con la atención de salud de la población. El plan contribuye a generar una cultura de calidad, pretende impulsar un cambio cultural que favorezca el liderazgo institucional y la gestión de la calidad, que implique la interacción de todos los involucrados a trabajar para que la mejora continua de la calidad y su evaluación sean vistas como una responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales. Permite que se incremente progresivamente el nivel de calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Una vez alcanzado el cambio, el plan de calidad debe garantizar que en la institución esté implementado un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad, y que los resultados de la asistencia medidos desde el punto de vista clínico, de satisfacción y costo, estén dentro de estándares de calidad. El desarrollo de las nuevas tecnologías, la readaptación al actual entorno social con nuevos problemas emergentes, nuevas necesidades y expectativas de los ciudadanos, la reorganización interna de los servicios para aumentar la accesibilidad, hacer uso más efectivo y eficiente de los recursos, hacen que los

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establecimientos de salud contemplen un nuevo enfoque de la calidad de sus servicios. Se plantea entonces implementar en todos los niveles una cultura de evaluación continua de lo que produce, de sus resultados para anticiparse al futuro que viene, saber qué otras actividades tiene que desarrollar para avanzar e innovar, o cómo mejorar las que ya hace según sus resultados y qué medios tendrá que incorporar con el fin no sólo de satisfacer las necesidades presentes de su entorno social, sino también sus necesidades futuras.

La atención con calidad en los servicios de salud puede ser garantizada mediante mecanismos de gestión externa (desde fuera de los servicios de salud) y/o interna (desde dentro de los mismos), estos dos mecanismos constituyen la Garantía de Calidad. Los MECANISMOS EXTERNOS, llamados también mecanismos de regulación externa son: 1. CERTIFICACIÓN, reconocimiento a una persona u organización por cumplir con requisitos o criterios preestablecidos por sobre los (mínimos) de licenciamiento. 2. LICENCIAMIENTO, permiso a un profesional u organización de salud para ejercer una ocupación, profesión o servicio, asegurando el cumplimiento de estándares mínimos. 3. ACREDITACIÓN, reconocimiento a una organización de salud por cumplir con estándares preestablecidos como óptimos para un determinado servicio. Proceso en el cual se encuentra el Ministerio de Salud Pública y por ende el Hospital Provincial General Luis Gabriel Dávila. Los MECANISMOS INTERNOS de garantía de la calidad, comprenden la definición, el monitoreo y el mejoramiento de la calidad. 1. La DEFINICIÓN, consiste en establecer estándares de calidad en el Hospital General Provincial Luis Gabriel Dávila. 2. El MONITOREO, corresponde a la medición periódica del grado de cumplimiento de los estándares establecidos, en el caso del Hospital se evaluarán a través de las metodologías: Paciente Trazador (cumplimiento de los estándares de calidad)

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Encuestas de Satisfacción (Cumplimiento de derechos y deberes de los

pacientes) Evaluación del desempeño

3. El MEJORAMIENTO, comprende los métodos y herramientas necesarias para mejorar el cumplimiento de los estándares y poder alcanzar niveles superiores de calidad. Los tres mecanismos internos se articulan el uno con el otro

8.1. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD Es la definición operativa de la calidad esperada del desempeño de un proceso, en la que se establece a qué grado de calidad se desea llegar, a través de la formulación de estándares, que pueden ser clínicos, administrativos y de satisfacción de usuarias/os. Estándar de Calidad

GRÁFICO No. 1

Es una declaración explícita del nivel de calidad que se desea establecer. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el estándar es un nivel de desempeño acordado, qué especifica qué acción se debe emprender. Sirve como un punto de referencia sobre el cual formarse una opinión. Tiene que ser alcanzable, observable, deseable y mensurable.

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Los estándares de atención en salud deben estar basados en la evidencia y apoyados por los conocimientos científicos actuales. Siguiendo el enfoque sistémico, en los procesos de atención a la salud, pueden desarrollarse estándares para las entradas, procesos y salidas. Los estándares de entradas, identifican el nivel de calidad esperado en los recursos necesarios para brindar la atención, los estándares de proceso, identifican las mejores técnicas, guías de manejo y procedimiento para brindar la atención y los de salida, constituyen los resultados esperados en la atención.

8.2. MONITOREO DE LA CALIDAD El monitoreo de la calidad o medición de la calidad, consiste en un proceso periódico de recopilación y análisis de indicadores diseñados para identificar el rendimiento de un proceso y el grado de calidad que se está brindando. Proporciona datos que pueden usarse para tomar decisiones, evaluar problemas y mejorar el proceso de atención. Es importante medir la calidad, para detectar aspectos del proceso de atención que requieren mejorarse, a su vez, para medir si las intervenciones para mejorar son eficaces. Por otra parte la medición de la calidad permite que los prestadores de servicios tomen conciencia y le den mayor importancia a la calidad (si se evalúa se vuelve importante). La medición debe ser de pocos aspectos del proceso de atención, los que sean muy representativos (estándares de atención definidos). La auto evaluación o mecanismos de evaluación por colegas, pueden reemplazar a la inspección, teniendo una relación más colaboradora y constructiva entre la administración y los proveedores de servicios.

8.3. INDICADORES Los indicadores, son la expresión objetiva, que permite medir la calidad que ha sido declarada, al definir los estándares. Al igual que los estándares, los indicadores pueden desarrollarse para medir la calidad de estándares, de las entradas, los procesos y las salidas. El dato nos permite medir, si lo que se hace, se lo hace bien, regular o mal y en qué medida se lo hace así. Es muy importante contar con indicadores, que permiten superar ideas como: ¡yo creo que estamos bien!, siempre se hizo así, etc.

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Los datos de los indicadores nos permiten tomar decisiones, en base al análisis de comparación de datos, viendo las tendencias y además nos permiten anticipar los acontecimientos.

8.4. EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD Es un grupo multidisciplinario de personas motivadas para intercambiar sus conocimientos, experiencias y aspiraciones, que trabajan en conjunto para alcanzar el objetivo común de mejorar la calidad. Se conforman para elaborar propuestas realizables a corto plazo, de mejoramiento de la calidad de un proceso determinado, proponiendo mejoras al proceso, de manera que se pueda acortar el tiempo de ejecución, disminuir errores, hacerlo más fácil, con más información y que se aproveche mejor los recursos existentes; siguiendo una metodología previamente establecida.

8.5. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD El mejoramiento de la calidad debe abordarse en conjunto, tanto en los recursos (insumos), como en las actividades realizadas (procesos), no consiste solamente en añadir nuevos recursos a un sistema, sino además realizar cambios en la organización, con el fin de dar el mejor uso a los recursos. Inicialmente, se consideraba que el mejoramiento dependía de agregar cosas nuevas o adicionales, tales como una nueva máquina, procedimiento, capacitación o suministros. Luego se comprendió que el incremento de recursos no asegura su uso eficiente, mientras no exista capacitación en el personal para su uso y acceso a estos recursos por parte de los/as usuarios/as. Otra forma que se pensaba mejoraba la calidad, es la inspección de las actividades o procesos principales, identificando problemas y culpando de los errores a las personas. Esta forma de mejora tuvo un éxito limitado, ya que no identificaba las barreras que se interponían para mejorar, ni generaba el apoyo de los trabajadores para ser evaluados. La actual filosofía de mejoramiento de la calidad, examina las actividades y sus deficiencias, para cambiarlas, de tal manera que los empleados hagan mejor su trabajo. El mejoramiento requiere cambio, si un sistema no se cambia, seguirá obteniendo el mismo resultado, sin embargo no todo cambio es una mejora, por lo que debe ser probado para su implementación. Existen varios enfoques de mejoramiento de la calidad, como son, la resolución de problemas, el diseño / rediseño de procesos y la aplicación de ciclos

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rápidos. Nos concentraremos en este último, por la facilidad de empleo de sus técnicas y la rapidez para la obtención de resultados.

8.6. CICLOS RÁPIDOS DE MEJORAMIENTO Es una metodología de mejoramiento de la calidad, que permite introducir cambios concretos en los procesos de atención, con la propuesta de objetivos de mejoramiento, la planificación y ejecución de cambios, y la medición de indicadores que proporcionan información para ver si los cambios ejecutados realmente producen mejoramiento de la calidad. Esta técnica de mejoramiento de la calidad, parte de identificar objetivamente la calidad real de la atención, para compararla con la deseada; lo cual se logra a través de la medición del cumplimiento de estándares por medio de indicadores y/o el análisis del proceso de atención y sus falencias. Una vez identificadas las falencias, los equipos de mejoramiento continuo de la calidad (EMCC) introducen cambios concretos en los procesos de atención, desarrollando ciclos rápidos en forma progresiva, hasta alcanzar sus objetivos y evidenciar el mejoramiento de la calidad. El modelo para mejorar la calidad con ciclos rápidos tiene dos componentes, según se visualiza en el siguiente gráfico:

GRÁFICO No. 2

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a. Tres preguntas fundamentales

La primera: ¿qué estamos tratando de lograr? permite al equipo formular el objetivo o meta que quiere alcanzar en el mejoramiento del proceso de atención. Ejemplo:

• Que el 100% del Usuario Externo (Paciente) esté satisfecho con la atención recibida en el Hospital

Con la segunda pregunta: ¿cómo sabremos que un cambio realizado produjo una mejora en el proceso? se identifica indicadores o medidas claves, para ver si los cambios ejecutados mejoran o no la calidad, Ejemplo:

• Porcentaje de usuarios/as externos/as que acuden al Hospital, se encuentran satisfechos con la atención recibida.

La tercera (la más importante) ¿qué cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo que queremos lograr?, solicita al equipo estudiar las deficiencias del proceso de atención, a través de un flujo grama, e identificar en forma concreta “ideas de cambio”, para ponerlas en práctica y mejorar la calidad. Los cambios pueden ser en la organización del proceso, por acciones que no se realizan adecuadamente, ya sea porque no se las hace o porque sean innecesarias; o en el contenido clínico de la atención, en relación a la evidencia científica. Para identificar los cambios necesarios, se recomienda formular los siguientes interrogatorios:

• ¿Qué prácticas basadas en la evidencia podrán llevar a los resultados esperados?

• ¿Cómo podremos superar las barreras u obstáculos?

• Revisar las “lecciones aprendidas” por otros equipos

• Aplicar su propia experiencia y conocimiento

• Discutir en equipo cuáles intervenciones serían exitosas

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b. Ciclo de mejoramiento

En este segundo componente, el equipo aplica un ciclo de mejoramiento, poniendo en práctica las preguntas fundamentales, se PROGRAMAN las ideas de cambio establecidas, a través del desarrollo de actividades, determinando, dónde, cuándo y el responsable de realizarlas; luego se EJECUTAN los cambios y actividades programadas; se VERIFICA los resultados del ciclo, a través de los indicadores diseñados y medidos, y finalmente se ACTÚA de acuerdo a los resultados, programando un ciclo para expandir el cambio si este funcionó bien, o con ajustes si es necesario, o programando un nuevo ciclo, con otras ideas de cambios, si las probadas no funcionaron.

8.7. ESTRUCTURA DE LA MATRIZ DEL PLAN DE CALIDAD

Para el plan de calidad, se han enlistado varios objetivos y posibles actividades/acciones

Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 3: Incrementar la vigilancia, la regulación, el control, la promoción y prevención de la salud.

- Objetivo estratégico Institucional 5: Garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios, para lograr la satisfacción con la atención recibida.

Acciones:

a. Aplicación del protocolo de higiene de manos. a.1. Dotación del material necesario para el correcto procedimiento de

lavado de manos a.2. Colocación de recordatorios del procedimiento de lavado de manos a.3. Monitoreo y seguimiento del protocolo de lavado de manos

b. Aplicación del protocolo de prevención de úlceras por presión b.1. Aplicación de la Escala de Braden para la prevención de úlceras b.2. Aplicar las medidas específicas según el riesgo de úlcera. b.3. Monitoreo y seguimiento del protocolo de úlceras por presión.

c. Aplicación del protocolo de prevención de caídas c.1. Aplicación de la Escala de Downton (pacientes adultos) y escala de

Macdems (pacientes pediátricos) para la prevención de caídas c.2. Aplicar las medidas específicas según el riesgo de caída. c.3. Monitoreo y seguimiento del protocolo de prevención de caídas

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d. Aplicación del protocolo de administración de profilaxis

d.1. Aplicación del check list de cirugía segura d.2. Monitoreo y seguimiento del protocolo de administración de profilaxis

e. Aplicación del plan de atención y cuidados a usuarios e.1. Realización de la guía de egreso del paciente hospitalizado e.2. Seguimiento y monitoreo del plan.

f. Aplicación del protocolo de transferencia de información f.1. Recordatorios de la técnica SBAR f.2. Bitácora de entrega y recepción de turno f.3. Seguimiento y monitoreo

g. Aplicación de la conciliación de la medicación g.1. Elaboración del formulario de conciliación g.2. Capacitación al personal g.3. Seguimiento y monitoreo

h. Aplicación del protocolo de administración transfusiones de sangre segura h.1. Elaboración del check list h.2. Consentimiento informado h.3. Monitoreo y seguimiento

Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 5: Incrementar las capacidades y competencias del talento humano.

Objetivo estratégico Institucional 4: Involucrar a los profesionales en la gestión del hospital, aumentando su motivación, satisfacción y compromiso con la misión del hospital.

Acciones:

a. Implementación del plan de capacitación en seguridad del paciente a.1. Monitoreo y seguimiento del plan

b. Implementación del plan de capacitaciones de acuerdo a las necesidades de los usuarios interno.

c. Implementación del plan de reconocimiento y motivación del usuario interno. c.1. Monitoreo y seguimiento del plan

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Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 7: Incrementar la eficiencia y la efectividad de las actividades operacionales del Ministerio de salud Pública y entidades adscritas.

Objetivo estratégico Institucional 6. Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los recursos públicos, y la rendición de cuentas

Acciones:

a. Aplicación del protocolo de eventos adversos a.1. Implementación del sistema de reporte de eventos adversos de forma electrónica y física. a.1. Seguimiento e investigación de los eventos reportados a.2. Planes de acción correctivos de los eventos investigados

b. Aplicación del protocolo de verificación de pacientes b.1. Dotación de brazaletes identificativos de los pacientes b.2. Monitoreo y seguimiento del protocolo de verificación de pacientes

c. Aplicación del protocolo de cirugía segura c.1. Aplicación de la lista de verificación de cirugía segura c.2. Monitoreo y seguimiento del protocolo de cirugía segura.

d. Aplicación del protocolo de uso de abreviaturas peligrosas. d.1. Monitoreo y seguimiento del protocolo de abreviaturas peligrosas.

e. Aplicación del protocolo de uso de electrolitos concentrados e.1. Dotación de contenedores con seguridad para la colocación de electrolitos concentrados en los servicios de emergencia, centro obstétrico, gineco obstetricia y unidad de cuidados intensivos adultos e.2. Uso de la señalización de medicamentos de alto riesgo. e.3. Recordatorios de uso de medicamentos de alto riesgo. e.4. Monitoreo y seguimiento del protocolo de uso de electrolitos concentrados

f. Aplicación del plan de comunicación f.1. Difusión de material informativo f.2. Monitoreo y seguimiento del plan de comunicación

g. Elaboración del plan de mitigación de riesgos g.1 Identificación de riesgos g.2. Plan de acción para mitigar el riesgo g.3. Socialización del plan g.4. Monitoreo y seguimiento del plan

h. Implantación del plan de emergencias h.1. Realización de simulacros h.2. Evaluaciones de los ejercicios realizados

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UNIDAD DE CALIDAD

h.3. Capacitaciones de seguridad

i. Aplicación del sistema estandarizado de sustancias peligrosas i.1. Elaboración de etiquetas estandarizadas i.2. Seguimiento y monitoreo al sistema

j. Aplicación de la política de inyecciones y flebotomías seguras j.1. Dotación de material e insumos j.2. Capacitaciones j.3. Monitoreo y seguimiento

9. FASE DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD

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Objetivos

estratégicos MSP

Objetivos Estratégicos

institucionales

Norma Indicador Fórmula Meta Responsable Periodicidad

7. Incrementar la eficiencia y la efectividad de las actividades operacionales del Ministerio de salud Pública y entidades adscritas.

6. Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los recursos públicos, y la rendición de cuentas.

Reporte de eventos adversos

% de eventos (cuasieventos, adversos y centinela) reportados en un periodo de tiempo % de eventos (cuasieventos, adversos y centinela) reportados investigados

(No. de evento adversos s reportado / Total de eventos adversos presentados en el Servicio- Institución )*100 (Número de eventos adversos reportados investigados / Total de eventos adversos reportados)*100

100 % 100%

Dirección Asistencial Epidemiología

Mensual


6. Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los recursos públicos, y la rendición de cuentas

Identificación de pacientes

% de pacientes que portan el brazalete de identificación, como estipula el protocolo

(No. pacientes que portan el brazalete de identificación en el Servicio / Total de pacientes ingresados en el Servicio)*100

100 % Consulta externa Emergencia Hospitalización

Mensual



Prácticas Quirúrgicas Seguras

% de cirugías en las que se aplicó la lista de verificación de Cirugía Segura

(No. de cirugías en las que se aplicó la lista de verificación de cirugía segura / Total de cirugías realizadas)*100

100 % Centro quirúrgico Centro obstétrico

Mensual



Abreviaturas peligrosas

% de cumplimiento de prescripciones médicas, según la norma de abreviaturas peligrosas (cero abreviaturas)

(No. de historias clínicas en las que se cumplió la norma en el proceso de las prescripciones médicas / Total de historias clínicas revisadas)*100

100% Bioquímicos farmacéuticos

Trimestral

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Control de electrolitos concentrados

% de cumplimiento de los controles diarios

(No. de registros diarios completos / No. Total de días que se deben registrar)*100

100% Bioquímicos farmacéuticos

Mensual

5. Incrementar las capacidades y competencias del talento humano.

4. Involucrar a los profesionales en la gestión del hospital, aumentando su motivación, satisfacción y compromiso con la misión del hospital.

Capacitación en seguridad del paciente

% de planes de capacitación en seguridad del paciente

(No. de planes de capacitaciones con temas en seguridad del paciente ejecutadas / capacitaciones planificadas)*100

100% Talento humano Semestral



Programa de mantenimiento preventivo

% mantenimientos preventivos

(No. de mantenimientos preventivos cumplidos / mantenimientos preventivos planificados)*100

100% Mantenimiento Semestral

3. Incrementar la vigilancia, la regulación, el control, la promoción y prevención de la salud.

5. Garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios, para lograr la satisfacción con la atención recibida.

Higiene de las manos % de usuarios/as internos/as que aplican el protocolo

(No. de usuarios/as internos/as que aplica la técnica correcta en cada momentos de higiene de las manos / Total de usuarios/as internos/as observados/as)*100

100% Ejecutoras y supervisoras de procesos

Mensual



Prevención de Úlceras de Presión

% de pacientes que presentan úlceras por presión durante su estancia hospitalaria

(No. de pacientes que presentaron úlceras por presión/total de pacientes ingresados)*100


Mensual

3. Incrementar la 5. Garantizar una Estrategia de % de pacientes que (No. de pacientes 0% Ejecutoras y Mensual

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vigilancia, la regulación, el control, la promoción y prevención de la salud.

atención de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios, para lograr la satisfacción con la atención recibida.

prevención de caídas han sufrido una caída durante su estancia hospitalaria

que presentaron caídas / total de pacientes ingresados)*100

supervisoras de procesos



Administración de Profilaxis

% de pacientes que recibieron profilaxis

(No. de pacientes que recibieron profilaxis / No de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente)

100% Centro quirúrgico Centro Obstétrico

Mensual



Plan de capacitaciones

% de capacitaciones realizadas

(No. de planes de capacitaciones ejecutadas / capacitaciones planificadas)*100

100% Talento Humano Semestral



Plan de comunicación

% de estrategias implementadas

(No. de estrategias ejecutadas / estrategias planificadas)*100

100% Comunicación Trimestral



Plan de reconocimiento del personal

% de reconocimientos realizados

(No de reconocimientos y motivaciones ejecutadas / reconocimientos planificados )* 100

100 % Talento humano Trimestral

7. Incrementar la eficiencia y la efectividad de las actividades

6. Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo

Plan de mitigación de riesgos

% de riesgos minimizados

(No de riesgos minimizados/ riesgos identificados )* 100

100 % Talento humano Trimestral

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operacionales del Ministerio de salud Pública y entidades adscritas.

de los recursos públicos, y la rendición de cuentas



Plan de emergencias interna y externa

% de simulacros realizados

(No de simulacros realizados/ simulacros planificados)* 100

100 % Comité de emergencias

Semestral



Sistema estandarizado para etiquetamiento de sustancias peligrosas

% de sustancias etiquetadas

(No de sustancias peligrosas etiquetadas / sustancias peligrosas existentes en la institución)

100% Comité de riesgos y bioseguridad

Semestral



Política de inyecciones seguras y flebotomías seguras

% de cumplimiento de la política de inyecciones y flebotomías seguras

(No. de flebotomías en las que se cumplió la norma / Total de flebotomías observadas revisadas)*100


Mensual



Plan de atención y cuidados

% de planes de atención realizados

(N° de planes de egreso de pacientes entregados / total de pacientes egresados)

100 % Ejecutoras y supervisoras de procesos

Mensual

3. Incrementar la vigilancia, la regulación, el control, la promoción y prevención de la

5. Garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios, para lograr la satisfacción con la

Protocolo de transferencia de la información

% de transferencias de información en cambios de turno

(No de transferencias de información en cambio de turno realizadas/No de transferencias de información y cambio


Mensual

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salud. atención recibida. de turno planificadas) 3. Incrementar la vigilancia, la regulación, el control, la promoción y prevención de la salud.


Política de conciliación de medicación

% de conciliaciones realizadas

(No. de pacientes que al momento del ingreso se realizó conciliación / Total de pacientes ingresados)*100

100% Consulta externa Emergencia

Mensual



Protocolo de transfusiones de sangre segura

% de transfusiones seguras

(No. de pacientes que cumplieron protocolo de transfusiones/ Total de pacientes transfundidos)*100


Mensual

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10. DIAGRAMA DE EVALUACIÓN, ANTES DE DISEÑAR UN PLAN DE

MEJORA

INICIO

Evalúe las condiciones mínimas que debe cumplir el sistema de gestión de calidad

(componentes estructurales, evaluación de procesos)

¿Se cumplen?

Implemente evaluaciones y/o

componentes estructurales

Procedimientos, protocolos, registros,

organización, procesos

Evalúe procesos y resultados

Evaluación sugiere

problemas de calidad

Análisis de factores causales y barreras

Diseño de plan de mejora

Objetivos Selección

intervencionesPrograma ejecución

Ejecución plan de mejora

Evaluación plan de mejora

Mejoría de calidad

Vuelva a evaluar en el plazo previsto

NO

SI

NO

SI

NO

SI

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11. REFERENCIAS

1. Ministerios de Salud de Honduras - Ecuador - Nicaragua - USAID - Proyecto de Garantía de Calidad QAP / URC - OPS, Iniciativa Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna - Proyecto Colaborativo Interpaíses: Serie: Herramientas para el mejoramiento continuo de la calidad / Manual del Facilitador - Unidad Tres 2. Gobierno de la República del Ecuador. Plan Nacional del Buen Vivir 2013 – 2017. Quito 2013 3. MSP. Sistema Nacional de Salud. CONASA. Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal. Quito – Ecuador. 2008 4. Massoud Rashad y col., Un paradigma moderno para mejorar la calidad de la atención de salud, Serie de monografías de garantía de calidad (1): Bethesda, MD: Publicado para la agencia para el Desarrollo Internacional de EEUU. (USAID) por el Proyecto de Garantía de Calidad, 2002. 5. Ministerios de Salud de Honduras - Ecuador - Nicaragua - USAID - Proyecto de Garantía de Calidad QAP / URC - OPS, Iniciativa Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna - Proyecto Colaborativo Interpaíses: Serie: Herramientas para el mejoramiento continuo de la calidad / Manual del Facilitador - Unidad Tres. 2008

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Lic. Elizabeth Pérez

Dr. Hugo Ibujés

Dr. Hernán Yépez

Ing. Andrés Lima

Dr. Francisco Enríquez

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12. ANEXOS

ANEXO 1

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD (MCC) DE DEMING El Mejoramiento Continuo de la Calidad es un enfoque gerencial que busca el desarrollo organizacional ordenado y planificado, orientado a la satisfacción de las necesidades del/a usuario/a y del cumplimiento de normas técnicas, organizando, identificando y mejorando todos los aspectos de los procesos de atención en los servicios de salud. El mejoramiento continuo de la calidad es también una metodología sistemática que introduce cambios concretos en procesos específicos de atención de salud, para lograr niveles elevados de calidad y satisfacción de sus usuarios/as. Es un proceso constante y progresivo de introducción de mejoras en los sistemas de una organización. Los servicios de salud vistos como un sistema tienen recursos (entradas), que interactúan en diferentes pasos (procesos) para obtener resultados (salidas). Para lograr el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud existen varias técnicas o métodos, todas centradas en la satisfacción del cliente / usuario, con la participación de equipos de trabajo (equipos de mejoramiento continuo de la calidad, EMCC) que estudian y monitorean la calidad del servicio y promueven cambios que mejoran la misma. Según se define en el Modelo de Gestión de Calidad del MSP, se lo realiza a través de CICLOS RÁPIDOS , donde se escogen procesos de atención deficientes, en los que se responde 3 preguntas fundamentales: ¿Qué estamos tratando de lograr?,

permite ubicar al equipo en el objetivo de mejoramiento.

Cómo sabremos que un cambio realizado produjo una mejora en el proceso?, lleva al equipo a pensar en indicadores que permitan medir efectivamente el nivel de mejoramiento,

Qué cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo que

queremos lograr?, es una pregunta crítica que conduce a las ideas de cambio, innovaciones, que entran en el ciclo de programar, ejecutar, examinar y actuar.

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1. ¿Qué es un ciclo de mejora.- Es una metodología en la que los equipos de mejora de la calidad, implementan y prueban un conjunto de “ideas de cambio” dirigidas a mejorar los procesos identificados como deficientes, para lo cual se planifican actividades y sus respectivas tareas.

Es recomendable que el ciclo de mejora continua tenga una duración no mayor a 2 meses, incluidos los pasos de planificación y evaluación de los propios ciclos: el proceso de preparación y planificación del ciclo en una semana previa, 1 o 2 meses de implementación de las actividades del ciclo y una semana para evaluación, registro y difusión de resultados a la autoridad inmediata superior y a los otros equipos. A continuación los equipos planificarán y ejecutarán un nuevo ciclo de mejora, basándose en los resultados obtenidos en el anterior. 2. Cómo se aplica un ciclo de mejora continua: Para la aplicación del Ciclo de

Mejora Continua, el equipo deberá seguir los pasos del proceso PEVA (Planificar, ejecutar, verificar y actuar. A continuación se explican estos pasos uno a uno:

a. P (Planificación): Luego de identificar las deficiencias y los procesos

seleccionados para mejorar, el equipo inicia el proceso de planificación del ciclo planteando los objetivos. Cada objetivo está plasmado a través de la introducción de una idea de cambio o idea de mejora, estas ideas deberán tener una programación de actividades, responsable y cronograma respectivos, recordando que la actividades de un ciclo por lo general no deben sobrepasar los 2 meses para su implementación.

• Primer Paso. Identificación y registro de los procesos deficientes

en base al análisis de las brechas.

• Segundo Paso. Selección del proceso deficiente para ser mejorado. En base al análisis de las brechas y sus causas, el EMCC identifica el proceso deficiente o los procesos de acuerdo al análisis de situación. Luego para cada proceso deficiente se introducen las “Ideas de Cambio” respectivas a implementarse.

El Ciclo rápido de mejora de procesos

© 2002 Institute for Healthcare Improvement

Actuar Planificar

Verificar Ejecutar

1. 0bjetivo del ciclo2. Preguntas3. Planificar: 4. ¿Qué actividad?

¿Quién la hace?5. ¿Dónde? ¿Cuándo?

1. Implementar las acciones

2. Colectar datos3. Documentar 4. Iniciar análisis

1. Analizar lo ocurrido

2. Comparar datos3. Resumir lo

aprendido

1. Documentar lo aprendido

2. Próximo ciclo

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• Tercer Paso. Programación de actividades, cronograma y

responsables. Se escriben las actividades respectivas que el equipo considera necesarias para implementar cada Idea de cambio, identificando la fecha de cumplimiento de cada actividad y su respectivo/s responsable/s con nombre y apellidos

3. Matriz de Planificación del Ciclo Rápido de Mejora Continua

• Objetivo que se quiere lograr: Trate de hacer objetivos específicos pero

enmarcados en los objetivos mayores de acceso y mejora de atención

• Ideas de cambio: ideas que se quiere introducir en este ciclo rápido para lograr el objetivo.

• Planificar (Actividades): Cada Equipo de Mejoramiento programará un ciclo rápido con actividades concretas que puedan ser ejecutadas en corto plazo: 2 a 3 semanas, y que respondan a las ideas de cambio propuestas anteriormente.

MATRIZ DE PROGRAMACIÓN DE CICLOS RÁPIDOS: IDEAS DE CAMBIO

ACTIVIDADES ¿DÓNDE? ¿CUÁNDO? RESPONSABLE/S

1.

MATRIZ PARA LA ELABORACIÓN DE CICLOS RÁPIDOS DE MEJORA

Establecimiento:

Responsable del proceso:

Nombre Cargo

Nombre Cargo

Miembros de equipo:

dd mm aa dd mm aa

Ciclo #: Fecha de inicio: Fecha de conclusión:

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UNIDAD DE CALIDAD

2.

• Ejecutar: Escriba aquí las observaciones del Equipo de Mejora, sobre

cómo se dio la implementación de las ideas de cambio en la realidad.

• Verificar: Escriba aquí qué es lo que sucedió con la situación inicial que quería ser mejorada, luego de que se implementó la idea de cambio en este ciclo rápido

• Actuar: Escriba aquí qué es lo que el Equipo de Mejora decidió hacer luego de la implementación de este ciclo de Mejora

b. E (Ejecutar): En este componente el equipo aplica en la práctica las actividades planificadas, registra los avances que se están logrando, analiza en las reuniones las dificultades y logros, e identifica otras necesidades para la implementación de las ideas. Es importante realizar la documentación de todo lo que se está implementando, para lo cual se puede usar un libro de actas.

• Cuarto Paso. Con la participación del personal de salud del

establecimiento, el equipo inicia la ejecución de las actividades y tareas planificadas de acuerdo con el cronograma aplicando las ideas de cambio que se acordaron en el paso previo.

• Quinto Paso. El equipo realiza reuniones periódicas de apoyo al

cumplimiento de las tareas planificadas, ayudando al personal para su ejecución y/o haciendo gestiones con autoridades o personal requerido. Cada equipo debe contar con un cuaderno de actas de las reuniones, y debe utilizar la Matriz de Planificación del Ciclo Rápido de Mejora Continua, donde se registra las reuniones quincenales del equipo para evaluación y seguimiento a la implementación de cada idea de cambio del ciclo de mejora. Si el equipo requiere de más reuniones puede usar la misma herramienta. Esta matriz sirve para que el equipo anote los logros y las dificultades que se están experimentando en el ciclo, ayuda a tomar decisiones de ajuste a cada actividad o re planificar la actividad para implementación de la idea de cambio. Esto permitirá al equipo al final evaluar el ciclo y comprender si se logró ejecutar las ideas de cambio, y cuál es el curso de acción que el equipo deberá tomar.

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UNIDAD DE CALIDAD

c. V(Verificar): El equipo de mejora continua puede analizar cuantitativamente

los resultados de la implementación del ciclo usando las mediciones de los indicadores y presentándolos en gráficos de monitoreo para detectar si se logró mejorar el cumplimiento de los estándares. También se puede hacer un análisis cualitativo, identificando, sistematizando y registrando los logros y las dificultades en los cambios o mejoras que se están implementando. Este proceso debe ser en equipo y si es posible con participación activa de las autoridades del establecimiento.

• Sexto paso. Medición de los resultados del ciclo. El equipo registra los

datos de desempeño del indicador de cada proceso mensualmente en el gráfico de monitoreo, para lo cual usará los gráficos de monitoreo adjuntos a las matrices la base de datos en Excel. Buscando el indicador que mide cada proceso se registra mensualmente su resultado numérico; es necesario que el equipo garantice que la información esté completa para todo el periodo en el año de implementación y no solo para los meses del ciclo de mejora, de este modo se puede graficar mejor la curva e identificar objetivamente la mejora en el proceso.

• Séptimo paso. Se verifica la medición del indicador respecto a la brecha

inicial evaluando si existe mejora. Es recomendable hacer esta verificación mensualmente y de forma gráfica usando los cuadros de monitoreo de las herramientas del CD (Archivo Monitoreo de Ciclos de Mejora).

d. A (Actuar): Finalmente para concluir el ciclo, el equipo realiza una reunión de evaluación de los resultados, documenta todos los pasos implementados en el ciclo, analiza el resultado final de la aplicación de las ideas, verifica que si ha producido la mejora esperada, difunde los resultados y capacita al resto del personal sobre estos componentes. Si las intervenciones del ciclo han mejorado el proceso se deberá instituir los procedimientos y hacer que sean sostenibles; en caso de no haber logrado la mejora esperada, se planifica el nuevo ciclo con aplicación de nuevas ideas de cambio o mejora o haciendo un ajuste a las anteriores ideas fortaleciendo las dificultades identificadas o algunos problemas del primer ciclo.

• Octavo paso. El equipo identifica y registra las dificultades en la

implementación de las actividades planificadas en el ciclo PEVA, y a continuación se realiza el análisis y registro de los logros.

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UNIDAD DE CALIDAD

• Noveno paso. Se registran las lecciones aprendidas de la implementación del ciclo en el establecimiento de salud, para lo cual se utiliza la matriz adjunta.

• Décimo paso. Si el equipo identifica que con la aplicación del ciclo PEVA

se ha producido la mejora esperada en el proceso deficiente, gracias a la implementación de las Ideas de Cambio (el gráfico de monitoreo mostrará mejoras en el desempeño del indicador respectivo), éstas se deberán instituir como actividades habituales y sostenidas por el establecimiento de salud. Si por el contrario no se ha producido la mejora esperada, el equipo debe analizar si este resultado negativo se debe a que las Ideas de cambio no se implementaron o se implementaron muy débilmente; o porque las Ideas de cambio sí se implementaron pero no fueron efectivas para mejorar el proceso. En el primer caso el equipo deberá repetir el ciclo rapido asegurando la implementación de las Ideas de Cambio, mientras que en el segundo caso el equipo deberá planificar un nuevo ciclo ajustando el plan o buscando nuevas ideas de cambio.

• El uso repetitivo del ciclo rápido (PEVA). En cada ciclo rápido se logra un mejoramiento de la calidad de la atención, sin embargo siempre queda algo por mejorar o una vez mejorado un proceso se puede iniciar la misma metodología de mejoramiento con ciclos rápidos con otros procesos de atención que requieran ser mejorados. Durante todo el proceso se recogerá y analizará los datos necesarios para cada ciclo rápido de mejoramiento. Partiendo de los conocimientos, experiencia, la teoría y la ciencia se inicia el proceso y se realizan varios ciclos rápidos que pueden resumirse de la siguiente forma: El primer ciclo rápido: es el de prueba, a pequeña escala, por tanto

con un equipo reducido.

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UNIDAD DE CALIDAD

El segundo ciclo rápido: será de ajustes de los cambios, de acuerdo

a las experiencias obtenidas en la realización del primero, o el regreso al primer ciclo de prueba con una nueva idea de cambio en caso de que el cambio propuesto no funcione.

El tercer ciclo rápido: constituye la aplicación del cambio a mayor

escala, para ajusta los detalles necesarios antes de implementar el cambio en toda la Unidad de Salud.

Puede existir o darse un mayor número de ciclos rápidos, los que el Equipo requiera hasta que perciba que el nuevo proceso puede aplicarse a gran escala en la Unidad o sistema de Salud.

Finalmente, una vez probado el nuevo proceso, se realizará todos los trámites administrativos necesarios para mantener el proceso en forma definitiva.

a. Descripción del procedimiento: En el plan de calidad se deben indicar las

medidas necesarias para cumplir con los requisitos del usuario y del Sistema de garantía de Calidad, así como identificar las actividades del proyecto y los controles que les aplicarán, para lograr los resultados esperados.

Los planes de calidad se deben establecer por cada proyecto y donde sea conveniente pueden contemplar etapas específicas del proyecto. Se deben revisar y actualizar los planes de calidad cuando se presente uno o más de los siguientes casos:

• Las especificaciones del proyecto son modificadas. • El proceso del proyecto es modificado.

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ANEXO 2

MATRIZ DE PRIORIZACION DE PROBLEMAS

GUIA DE LLENADO DE LA MATIZ DE PRIORIZACIÓN

COLUMNA 1: Anotar los problemas u oportunidades de mejora que fueron seleccionados para la asignación de prioridades. Las siguientes cuatro columnas corresponden a cuatro criterios de ponderación que nos facilitan la asignación de prioridades, a cada una de ellas se les asignara un valor entre 1 y 5 de acuerdo con las siguientes características. COLUMNA 2: MAGNITUD.- es la frecuencia de aparición del problema u oportunidad de mejora, se le asignara el valor de 1 si el problema no es frecuente y 5 si el problema aparece con mucha frecuencia. COLUMNA 3: TRASCENDENCIA.- Es el impacto que tiene en el desempeño del proceso ( que tan grave es). Se le asignara el valor de 1 si no es grave( si no tiene impacto en el desempeño), y 5 si es muy grave (gran impacto en el desempeño. COLUMNA 4: VULNERABILIDAD.- Es la suceptibilidad de solución o si su solución es fácil. Se le asignara el valor de 1 si el problema no es de fácil solución y de 5 si es de fácil solución. COLUMNA 5: FACTIBILIDAD.- es la posibilidad de solución en términos políticos y económicos. Se le asignara el valor de 1 si la solución depende de factores políticos y economicos que no estsn al alcance del grupo de trabajo que identificó el problema y de 5 si no depende de estos factores. De los

INSTANCIA SUPERVISADA:

EQUIPO SUPERVISOR:

MAGNITUD (2) TRASCENDENCIA (3) VULNERABILIDAD (4) FACTIBILIDAD (5) TOTAL (6)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

CRITERIOSPROBLEMA (1)

MATRIZ DE PRIORIZACION DE PROBLEMAS

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valores que se asignen entre 1 y 5, dependera hacia donde se incline la ponderación. COLUMNA 6: LA CALIFICACIÓN.- Es el resultado de la suma de las cuatro columnas anteriores.

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ANEXO 3

MATRIZ DE SOLUCION DE PROBLEMAS

COLUMNA 1: Describir los problemas que actualmente impiden la realización de las actividades propuestas para el logro de los objetivos. Para ello, enunciar brevemente cada problema.

COLUMNA 2: Describir brevemente las causas de cada problema enunciado, tratando de encontrar las causas básicas.

COLUMNA 3: Especificar los daños y riesgos derivados del problema.

COLUMNA 4: Señalar los servicios, departamentos o áreas involucradas en el origen del problema.

COLUMNA 5: Resumir, las alternativas de solución para cada problema, que se consideran factibles de ser explicadas.

COLUMNA 6: Anotar el plazo máximo para resolver el o los problemas.

COLUMNA 7: Puntualizar el o las personas responsables, involucrados para llevar a cabo la solución propuesta, especificando nombres y apellidos y cargo

INSTANCIA SUPERVISADA:

EQUIPO SUPERVISOR:

CAUSA (2) CONSECUENCIA (3) AREAS INVOLUCRADAS (4) SOLUCIONES PROPUESTAS (5) PLAZO (6) RESPONSABLE (7)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

MATRIZ DE SOLUCION DE PROBLEMAS

PROBLEMA (1) CRITERIOS

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UNIDAD DE CALIDAD

ANEXO 4

ACTAS DE CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE CALIDAD DEL HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA

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ANEXO 5

FORMULARIOS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS

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UNIDAD DE CALIDAD

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

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FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

ANEXO 6

RESULTADOS DE ENCUESTA DE SATISFACCIÓN AL USUARIO INTERNO

PERCEPCIÓN GENERAL

¿Cómo se ha sentido trabajando en el Hospital?

Muy insatisfecho 2 1%

Insatisfecho 5 3%

Satisfecho 80 52%

Muy satisfecho 68 44%

MOTIVACIÓN Y RECONOCIMIENTO

¿Conoce la historia y trayectoria del Hospital Luis Gabriel Dávila?


Insatisfecho 23 15%

Satisfecho 103 66%


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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

¿Sus funciones y responsabilidades están bien definidas?


Insatisfecho 4 3%

Satisfecho 78 50%


¿Recibe información de como desempeña su trabajo?


Insatisfecho 17 11%

Satisfecho 92 59%


¿Está motivado y le gusta el trabajo que desarrolla?

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD


Insatisfecho 7 5%

Satisfecho 60 39%


El nombre del hospital y su posición el sector, ¿Es gratificante para usted?


Insatisfecho 5 3%

Satisfecho 77 50%


Como califica usted su relación con los compañeros

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD


Insatisfecho 7 5%

Satisfecho 71 46%


¿Le resulta fácil expresar sus opiniones en su grupo de trabajo?


Insatisfecho 15 10%

Satisfecho 86 55%


¿Se siente parte de un equipo de trabajo?


Insatisfecho 4 3%

Satisfecho 57 37%


¿La comunicación interna dentro de su unidad de trabajo funciona correctamente?

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD


Insatisfecho 15 10%

Satisfecho 79 51%


¿Conoce las tareas que desempeñan otras unidades?

Muy Insatisfecho 4 3%

Insatisfecho 27 17%

Satisfecho 92 59%


¿Se siente partícipe de lo éxitos y fracaso de su unidad de


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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

Insatisfecho 5 3%

Satisfecho 87 56%

Muy Satisfecho 62 40%

ÁREA Y AMBIENTE DE TRABAJO

¿Conoce los riesgos y las medidas de prevención relacionados con su puesto de trabajo?


Insatisfecho 5 3%

Satisfecho 83 54%


¿El trabajo en su Unidad está bien organizado?


Insatisfecho 10 6%

Satisfecho 74 48%


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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

¿Las condiciones de su Unidad son seguras?


Insatisfecho 4 3%

Satisfecho 88 57%


¿Mantiene su lugar de trabajo limpio y libre de obstáculos?


Insatisfecho 2 1%

Satisfecho 59 38%


¿Puede realizar su trabajo de forma segura?

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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD


Insatisfecho 2 1%

Satisfecho 74 48%


¿El hospital le facilita los equipos de protección necesarios para su trabajo?


Insatisfecho 14 9%

Satisfecho 74 48%


¿Recibe la información necesaria para desempeñar correctamente su trabajo?


Insatisfecho 9 6%

Satisfecho 86 55%


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PLAN DE CALIDAD

FECHA: 15/01/ 2015

EDICIÓN: 01

UNIDAD DE CALIDAD

¿Cuando se implantan nuevos mecanismos y es necesario la

formación específica, el hospital le proporciona?


Insatisfecho 17 11%

Satisfecho 86 55%


¿El hospital le proporciona oportunidades para su desarrollo profesional?


Insatisfecho 21 14%

Satisfecho 73 47%


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Documents

Hospital Luis Gabriel Dávila - Gobhlgd.gob.ec/procolos_acreditacion/PLAN DE CALIDAD.pdf · responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud