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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRIA

CÓDIGO: HP-PESU-GM-07

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 06-04-2018

VERSIÓN: 02

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN Página 1 de 16

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Proporcionar a los médicos pediatrías e Intensivistas que laboran en la UCIP y en toda el área de pediatría las herramientas actualizadas sobre reanimación cardiopulmonar y que puedan Diagnosticar y manejar de manera oportuna los casos que se presenten de paro cardiorespiratorio.

2. METODOLOGIA

Se exponen los aspectos destacados de las guías que resume los principales cambios de las Guías de la American Heart Association (AHA) de 2015 para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE) en pediatria. La Metodología Basada En Evidencia (MBE) Las Guías de la

AHA de 2015 para (RCP) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) se basan en una extensa revisión de la bibliografía de reanimación y en muchos

debates y discusiones protagonizados entre expertos en reanimación y miembros del comité y de los subcomités de ACE de la AHA. El Consenso Internacional de 2015 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento del Comité de Enlace Internacional de Resucitación (ILCOR), publicado simultáneamente en Circulation y Resuscitation 3, se resume el consenso internacional a la hora de interpretar decenas de miles de estudios sobre

reanimación con revisión científica externa. Las Guías de la AHA de 2015 para RCP y ACE1 contienen las recomendaciones de los expertos para la aplicación

del Consenso Internacional sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, considerando la efectividad, la facilidad de enseñanza y aplicación, así como factores específicos de los sistemas locales. (1,2)

3. ALCANCE

Desde sospecha clínica, diagnóstico y manejo.

4. POBLACION OBJETO

Población infantil del Hospital Militar Central que se encuentra hospitalizada en UCIP y el servicio de Pediatría.

GUIA DE MANEJO REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRIA CODIGO HP-PESU-GM-07 VERSION 02

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5. RECOMENDACIONES

SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN AHA (1)

NIVEL DE RECOMENDACION NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I (ALTA) Beneficio >>>Riesgo

Frases sugeridas para la redacción de las redacciones

Se recomienda

Esta indicado/es útil/eficaz/beneficioso

Debería realizarse/adminisrtarse/otro

Frases comparativas-eficacia:

*el tratamiento/la estrategia A se recomienda/esta indicado antes

que el tratamiento B

*Se debe elegir el tratamiento A antes que el tratamiento B

NIVEL A

Evidencia de alta calidad obtenida de mas de 1 estudio controlado,

aleatorizado (ECA)

Metaanálisis de varios ECA de alta calidad

Uno o más ECAs corroborados por estudios de registros de alta

calidad

CLASE IIa (MODERADA) Beneficio >>Riesgo


Es razonable

Puede ser útil/eficaz/beneficioso

Frases comparativas-eficacia:

*el tratamiento/la estrategia A probablemente se

recomienda/esta indicado antes que el tratamiento B

*Es razobable seleccionar el tratamiento A antes que el tratamiento B

NIVEL B-R (aleatorizados)

Evidencia de alta calidad moderada obtenida de 1 o más (ECA)

Metaanálisis de varios ECA de alta calidad

CLASE IIb (baja) Beneficio >Riesgo


Puede/podría ser razonable

NIVEL B-NR (no aleatorizados)

Evidencia de alta calidad moderada obtenida de 1 o mas no

aleatorizado, estudios de observación o estudios de registros bien

diseñados o ejecutados


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5. RECOMENDACIONES

Puede/podría ser razonable

Su utilidad/eficacia es desconocida/dudosa/incierta/o no se ha

determinado

Metaanálisis de dichos estudios

CLASE III: Sin beneficio (Moderada) Riesgo = Beneficio


No se recomienda

No esta indicado/no es últi/eficaz/beneficioso

No debería realizarse/administrarse/otro

NIVEL C-LD (Datos limitados)

Evidencia de estudios de observación o de registros aleatorizados

con limitaciones de diseñados o ejecución

Metaanálisis de dichos estudios

Estudios fisiológicos o mecanisistas en personas

CLASE III:Perjuicio (Alta) Riesgo >Beneficio


Potencialmente perjudicial

Causa perjuicio

Se asocia a una mayor morbilidad/mortalidad

No debería realizarse/adminsitrarse/otro

NIVEL C-EO (opinión de expertos)

Consenso de opiniones de expertos basadas en la experiencia

clínica.

I.INTRODUCCION

En el (2010) se cumplió el 50 aniversario de la primera publicación médica con revisión científica externa en la que se documentó la supervivencia tras la compresión torácica cerrada para el paro cardíaco, y los profesionales y expertos en reanimación siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad

derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV); pero en noviembre de 2015 se actualizaron las anteriores Guías de Reanimación Cardiopulmonar RCP cuyo objetivo es la educación, incluyéndose ahora los aspectos de implementación y de equipos. Se incluyen niveles de

evidencia y recomendación. Pese a los notables progresos científicos realizados en la atención médica de las víctimas de paros cardíacos, sigue habiendo

una considerable variabilidad en las tasas de supervivencias que no pueden atribuirse únicamente a las características de los pacientes. Para aumentar al máximo las probabilidades de que las victimas de paros cardiacos reciban la mejor atención médica, basada en la evidencia, la educación en la reanimación,

deben servirse en conocimientos pedagógicos sólidos respaldados por estudios empíricos en materia de enseñanza para que los conocimientos científicos se


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5. RECOMENDACIONES

traduzcan en la práctica. Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la (RCP) de las víctimas de paro cardíaco. Además, las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atención excelente durante el paro

cardíaco y después de éste. (1,2)

Las Guías de la AHA de 2015 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluación de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisión científica externa. La información

relativa al proceso de evaluación de la evidencia de 2015.(1,2).

II. DEFINICIONES:

PARO CARDIACO: El paro cardíaco es el cese de la circulación de sangre o flujo como resultado de una actividad cardiaca mecánica ausente o ineficaz. El

paro cardiaco en niños rara vez es súbito y causado por arritmias cardiacas primarias, a no ser que el paciente sufra de una patología cardiaca de base. El paro cardiaco en niños casi siempre es por asfixia y se debe a la progresión de la dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria al shock o a ambas

causas. (1,2) ver figura 1

PARO RESPIRATORIO: La presencia de desaturación debido a una complicación a nivel del vía aérea, con cese de la frecuencia respiratoria, sin presentar

paro cardiaco, sin embargo, la evolución de la dificultad e insuficiencia respiratoria al paro respiratorio o el shock en niños generalmente es buena, pero si estas evolucionan hacia paro cardiaco o suele haber un paro cardiaco la evolución es mala dejando secuelas neurológicas graves o puede tener una

evolución mortal. (1,2) Ver Figura No.1-2

SOPORTE VITAL BÁSICO (1) • Secuencia C-A-B en lugar de A-B-C.

• Modificación del algoritmo de SVB/BLS con uno y varios reanimadores profesionales de la salud en la era de los teléfonos móviles. • La frecuencia recomendada de las compresiones torácicas es de 100 a 120 cpm.

• La profundidad de la compresión torácica es por lo menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax.

• RCP sólo con compresiones.

SOPORTE VITAL AVANZADO (1) • Reanimación con restricción de líquidos en enfermedad febril severa.

• Uso de atropina para la intubación endotraqueal.

• Monitorización hemodinámica invasiva durante la RCP. • Medicación antiarrítmica para fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso refractaria a las descargas.

• Uso de vasopresores para reanimación. • RCP extracorpórea (con ECMO).

• Manejo de la temperatura corporal.


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5. RECOMENDACIONES

• Factores pronóstico durante y postparo cardiaco. • Líquidos e inotrópicos postparo cardiaco.

• Valores de PaO2 y PaCO2 postparo cardiaco.

CASUSAS DE PARO CARDIACO EN LOS NIÑOS: ver figura 2

• Las causas en niños de paro cardiaco pueden ser extra e intrahospitalarias, la mayoría de paros cardiacos extrahospitalarios en niños ocurren en sus hogares o cerca de ellos. Y son: por insuficiencia respiratoria (Obstrucción de vía aérea superior, Obstrucción de vía aérea inferior, casi

ahogamiento); por hipotensión (Shock Hipovolémico, Shock Cardiogénico, Shock Distributivo, shock Obstructivo); eventos súbitos que amenazan la vida y las arritmias que son menos frecuentes.

• Las causas Intrahospitalarias se deben a: insuficiencia respiratoria (Obstrucción de la vía aérea, Edema Agudo del Pulmón, Respiración irregular); por hipotensión (Metabolismo/electrolitos, IAM/isquemia, Sustancias toxicas, TEP); eventos súbitos: arritmias. . (2).

RECONOCIMIENTO PARO CARDIACO EN LOS NIÑOS El paro cardiaco se reconoce a través de signos clínicos y ritmos específicos, como: apnea o boqueo agónico, ausencia de pulsos palpables, falta de

respuesta ante los estímulos. Dado que la precisión de la verificación del pulso es baja, es posible que el reconocimiento de un paro cardíaco se determine a través de la ausencia de signos clínicos de vida, incluida la ausencia de respiración adecuada como la tos o falta de movimientos en respuesta a la

estimulación. Es importante en los niños realizar examen físico sin ropa. (2).

ACCIONES PARA INTERVENIR EN EL PARO CARDIACO EN LOS NIÑOS (ver Figura No.3)

El concepto general que debemos aprender de la reanimación cardiopulmonar en niños es que hay dos aspectos principales en la reanimación es: (figura No.3)

1. Es el manejo general del paro cardiorespiratorio asociado a una monitorización de la calidad de la reanimación, 2. Es la búsqueda de diagnósticos diferenciales que explican el paro para darle un tratamiento específico. (3).

1. MANEJO GENERAL

Cuando detectamos a un paciente con signos clínicos de paro cardiorespiratorio, se debe en primera instancia pedir ayuda, se utiliza DEA en pacientes

pediátricos mayores de 1 año.

Inicie las compresiones, se deben realizar por lo menos en el 80% del tiempo, deben ser por 100-120min, no debe suspenderse las compresiones por más

de 10 segundos (Clase IIa Nivel B-R)., con una profundidad mayor o igual a 5cm y permitiendo la re expansión del tórax, 4cm en lactantes y 6cm en el paciente adolescente (Clase IIa Nivel B-R). Realizar la secuencia C-A-B en lugar de A-B-C. (Clase IIa Nivel B-R). Realizar 2 ventilaciones después de

30 compresiones, cada ventilación de 1 segundo y vigilar la elevación del tórax. Durante 2 minutos. (Clase I Nivel A). Se deben minimizar las pausas,

por ejemplo, para la revisión de pulsos, sólo se deben revisar los pulsos cuándo veamos un ritmo anormal en el monitor, no se deben revisar los pulsos en


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5. RECOMENDACIONES

caso de asistolia, y se deben minimizar las pausas tanto pre y pos desfibrilación. Cuando se realice una reanimación y no se disponga de dispositivo para realizar ventilación debe brindársele al paciente pediátrico en paro solo compresiones, hasta que se pueda tener un dispositivo para brindar ventilación.

(Clase IIb Nivel B-NR).

Se prefiere en niños la posición de las manos de acuerdo a la edad (ver tabla No. 2); en cuanto a la vía aérea, se desconoce el mejor método para

manejarla, si se decide realizar intubación orotrqueal (IOT) se debe realizar en menos de 10 segundos e idealmente sin detener las compresiones, y si el paciente está siendo bien ventilado con una máscara, está permitido mantener ese dispositivo y no necesariamente cambiarlo por un dispositivo avanzado

para mantener la via aérea, ya sea IOT o un dispositivo supraglótico como máscara laríngea. En cuanto a la ventilación se debe evitar el exceso de ventilación, si el paciente no tiene un dispositivo avanzado de vía aérea se debe alternar 30 compresiones con 2 ventilaciones y mantener una ventilación

cada 3-5 segundos que equivalen 12-20 respiraciones por minuto de esta manera disminuimos la probabilidad de sobre distensión. (Clase Ia Nivel B-R).

EN CUANTO A LOS FARMACOS

• En cuanto a los fármacos, el principal sigue siendo la adrenalina (0.01 mg/kg o 0.1ml/kg de solución 1:10.000)cada 3-5 minutos. (Clase IIa Nivel

C-EO) • en cuanto a los antiarritmicos para taquiarritmias ventriculares se debe admisnitrar amiodarona (antiarritmico en FV/TV 5mg/kg), la amiodarona es

la primera opción porque permite que el paciente se recupere del paro, una segunda opción es la lidocaína (antiarritmico igual que amiodarona

aceptable en FV/TV sin pulso refractaria a descargas 1mg/kg) sin embargo, la sobrevida al alta es similar entre amiodarona y lidocaína. (Clase IIa Nivel C-LO)

• Mg se utiliza en torsión de punta que es un tipo de taquicardia ventricular, bicarbonato (hiperkalemia-intoxicacion ATC o bloqueadores de calcio. 1-2meq/kg) sólo se debe administrar en caso de hiperkalemia y de intoxicación por Antidepresivos tricíclicos. (Clase I Nivel B-R)

• Calcio: se utiliza en Hipocalcemia ionizada, Hipokalemia (Clase I Nivel A) • Vasopresina : Es razonable la utilización en un paro cardiaco (Clase IIa Nivel C-LO)

• Atropina: No uso rutinario para intubación en niños, sólo en casos con alto riesgo de bradicardia.(Clase III Nivel C-EO)

• Liquidos Cristaloides: Se debe Individualizar los bolos de cristaloides, y con una frecuente revaloración clínica, evaluar el estado febril. (Clase I-Nivel B-R)

• EN CUANTO A DESFIBRILACION

En cuanto a la desfibrilación no hay una clara definición de sobrevida entre desfibrilación monofásica y bifásica. No hay una clara diferencia en cuanto a que

es mejor en cuanto al tipo de onda de los bifásicos. En cuanto a la posición de las palas la más recomendada es supraclavicular derecha y línea media axilar 5to espacio intercostal, no hay diferencia de resultados comparados con otros resultados como son: anteroposterior una en el ápex y otra infraescapular, y

vía axilar en ambas líneas axilares medias.


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5. RECOMENDACIONES

RITMOS DE PARO CARDIACO

DESFIBRILABLES: el primero y más clásico es la fibrilación ventricular, el segundo es la taquicardia ventricular sin pulsos, el tercero es la torsión de la punta que el manejo es con Mg se ve una taquicardia ventricular que es polimorfa. En los ritmos desfibrilables no se detecta pulsos

NO DESFIBRILABLES: el primero es la asistolia, la actividad eléctrica sin pulsos aquí caben todos los ritmos que normalmente se palparían pulsos, pero en este caso no se palpan como serían: pueden ser un ritmo sinusal, nodal, etc.

Lo primero al enfrentar un paciente con sospecha de paro cardiorrespiratorio, es confirmar este diagnóstico y está dado por inconciencia y ausencia de

respiración normal, recuerden que la ausencia de pulso es compleja debido a que hay personal de salud que siente pulso cuando no lo hay o no siente pulso cuando este existe. Por lo que se deja siempre en segundo plano. En los pacientes que se encuentran en UCI o pisos nos orienta la desaparición de

TA invasiva, de la capnografia, o no tener registro de la TA.

La primera medida es pedir un desfibrilador e iniciar compresiones, apenas llegue el desfibrilador mientras ustedd realiza las compresiones, es importante que otra persona logre monitorizar al paciente, sin suspender las compresiones que las debe realizar la persona que detecta el paro cardiaco.

Cuando logramos monitorizar al paciente con el desfibrilador, debemos analizar el ritmo y definir si el paciente presenta ritmo desfibrilable o no desfibrilable, en caso que el paciente tenga un ritmo desfibriladle, desfibrilamos una vez e inmediatamente realizamos RCP por 2 minutos disminuyendo las

pausas pre y pos desfibrilación. (Clase IIa Nivel B-R)

2. MONITORIZACION ver figura 3-4

Esta se basa principalmente en la importancia que tiene la presión de perfusión coronaria, que es la presión que irriga normalmente al corazón. Y es la

diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión diastólica de la aurícula derecha. Como es difícil mediar la presión diastólica de la auricula derecha, podemos también hacer esta relación con la presión venosa central, osea, la presión arterial diastólica menos la presión venosa central, durante la

reanimación.

PPCo=PAD-PDad

PPCo=PAD-PVC

PPCo:Presión peusión coronria; PAD: presión arterial diastolica; PDad:presión diastólica auricula derecha; PVC:presión venosa central

Los estudios muestran que los pacientes que logran una presión de perfusión coronaria mayor de 25mmhg tienen un retorno a la circulación espontanea en más del 80%. Es por esto que la AHA hace la siguiente recomendación: mantener una presión de perfusión coronaria mayor a 20mmhg. En caso de no

ser posible medir PVC y realizar el cálculo de presión de perfusión coronaria, se debe mantener durante la reanimación una presión arterial diastólica mayor

de 25mmhg, y en caso de que ambas no se puedan medir se puede utilizar un monitor de CO2 manteniéndolo con cada compresión con un valor mayor a


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5. RECOMENDACIONES

20mmhg. (Clase IIa Nivel B-R) Mantener la TAM entre 60-65mmHg para mantener perfusión de órganos, TAS: percentil 5 para la edad, Monitorización de la TA de manera invasiva (Clase

I Nivel B-NR)

Prevenir la hipoxia y evitar la hiperoxia. PCO2 normal, evitar hiperventilar e hipoventilar. Mantener al paciente normoxemico-normocapnia. (CLase IIb

Nivel B-NR)

En caso de que alguno de estos valores persistan bajos, debemos re valorar la técnica de la RCP, ver la calidad de las compresiones en cuanto a profundidad y frecuencia, la superficie mediante la cual se están realizando las compresiones, y evaluar la ocurrencia de algunos eventos que pueden limitar

el gasto cardiaco y allí es donde empezamos a pensar en los diagnósticos diferenciales. (Clase IIa Nivel B-R)

3. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ver figura 4

En cuanto a los diagnosticos diferenciales debemos pensar en la presencia de las 5 h y las 5 T que es la nemotecnia que nos enseñan los cursos de reanimación y consiste en sospecha la presencia de 5H: hipovolemia, hipoxia, hipo/hiperkalemia, hidrogeniones(acidosis), hipoermia. Y las 5T: tensión-

neumotórax, taponamiento cardiaco, toxinas, trombosis coronaria, trombosis pulmonar. En caso de tener algunos de estos problemas se debe realizar un

manejo especifico porque la presencia de estas alteraciones no nos deja tener un adecuado flujo coronario y sistémico, y la RCP no será exitosa. (Clase I Nivel A

Es necesario mantener normoglicemia, evitar la hiperglicemia, e hipoglicemia

Hipotermia en niños, la evidencia la recomienda en pos paro solo para evitar hipertermia, evitar Temperaturas mayores a 37,5oC (Clase I Nivel A), la hipotermia a 32-34 no ha mostrado beneficios en paros extrahospitalarios con respecto a la normotermia 36oC y 37oC (Clase III Nivel B-NR). Utilizar

Oxigenación por Memebrana Extracorporea (ECMO) en caso de paro por causa reversible en pacientes que se encuentran hospitalizados, con patologías

cardiacas, y que la institución cuente con el equipo de ECMO; no para pacientes con enfermedades crónica o terminales. (Clase IIa Nivel C-LD)

Algunos conceptos importantes sobre el manejo pos paro cardiorespiratorio, consiste en que debemos mantener saturaciones normales, tener al paciente

normovolemico, utilizando liquidos y soporte inotrópicos/vasoactivos correspondientes (Clase I Nivel B-NR).

Son varios los factores que intervenien en la decisión de seguir o finalizar los esfuerzos de la reanimación en un paro cardiaco y en la estimación de las

posibilidades de recuperación después de un paro cardíaco. Por el Momento no se ha encontrado ninguna variable durante ni posterior al paro cardiaco que permita prever de forma fiable resultados favorables o desfavorables.(Clase IIb Nivel C-EO)


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5. RECOMENDACIONES

EDUCACION EN RCP

Es necesario el entrenamiento del equipo de trabajo, ayuda a que las personas adquieran habilidades y adquieran la confianza necesaria para realizar una RCP cuando se encuentran ante una persona en paro cardiaco (Clase I Nivel B-R). Los ciclos de re entrenamiento de dos años no son óptimos, no se ha determinado el momento óptimo de re entrenamiento, porque depende del área de desempeño del equipo de trabajo y de las habilidades que se deterioren o que se pierdan y la frecuencia con la que se usan las habilidades en la práctica clínica. La impartición frecuente de cursos de actualización con maniquíes, videos, puede traducirse en ahorro de costos, al invertirse menos tiempo de re entrenamiento total en comparación con los intervalos estándares de re entrenamiento. (Clase IIa Nivel C-LD)

6. ALGORITMO

Figura No.1 Lo principal entre paro cardíaco y paro respiratorio


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6. ALGORITMO

Fuente: (2)American Heart association. Pediatric advanced Life support Provider Manual 2015

Figura no.2. Causas de paro cardiaco en pediatria

Fuente: (2)American Heart association. Pediatric advanced Life support Provider Manual 2015


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6. ALGORITMO


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6. ALGORITMO

Tabla No.1 Resumen de los componentes RCP en pediatria

Fuente: (1)Actualización Guias American Heart Association de RCP y ACE 2015


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6. ALGORITMO

Figura No. 3 Manejo de Paro Cardiaco

Fuennte: modificado Circulation 2010: 2-122;18 supl(3)


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6. ALGORITMO

Figura No.4 Manejo e identificación Paro cardiaco

Fuente: Circulation 2010: 2-122;18 supl(3)


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA

DEL CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 Cambios en la Guía de Reanimación

cardiopulmonar 2010

Proporciona herramientas menos complejas para

la detección y manejo en la reanimación cardiopulmonar por personal médico y no

médico, cambios en cuanto a la frecuencia,

profundidad, ventilación, administración de liquidos, interrupción de las compresiones.

En las nuevas guías 2015 se exponen niveles de evidencia y recomendación que no tenían las

anteriores. Y su objetivo es la educación.

Actualización. Nueva guía Internacional

2015

Abril de

2018

8. ANEXOS

Bibliografía

1. Aspectos destacados de las Guías de la AHA de 2015 para RCP Y ACE Executive Summary of 2015 AHA Guidelines for CPR and ECC.

2. American Heart association. Pediatric advanced Life support Provider Manual 2015

3. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation.


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