Profilaxis en pacientes oncohematologicos

Hospital Provincial RosarioServicio InfectologaMa. Florencia GalatiN Mat: 18.130

Profilaxisen pacientes oncohematolgicos

Abordaje clnicoEnfermedad de base

Recibido QMT en el ltimo mes?

Recuento de leucocitos

CVCAntecedentes de infeccin

Pas de origen

Cuadro clnico

Incidencia de complicaciones infecciosasNeutropenia aumenta significativamente el riesgo de infeccinReactivacin de infecciones endmicas especificasAdministracin profilaxisInfecciones intercurrentes

Aparicin FIEBRE se considera un fracaso de la misma

La aparicin de una infeccin bacteriana/fngica/viral durante la profilaxis especfica puede condicionar la eleccin del tratamiento emprico en funcin de frmaco utilizado para la profilaxis EpidemiologaIncidencia de complicaciones infecciosas guarda una relacin estricta con la intensidad de la quimioterapia antineoplsica

Las infecciones: principal causa de MORTALIDAD 4-7%Leucemia agudaLinfoma no hodgkinTCMHP autologosRiesgo alto en comparacin con los TOSEn pacientes neutropnicosProfilaxis antibacterianaRevisin sistmica de 2000 a 2012 sobre MBE utilizados por IDSA y AGIHO

Factores de riesgoDuracin de neutropenia< 7 das BAJO RIESGO

> 7 das ALTO RIESGO

Riesgo de adquirir infeccin > al 90% Tipo y etapa de cncer subyacente

Episodio anterior de NF

Edad

Fiebre en el 1er ciclo de quimioterapia

Rituximab o anti-CD20 y anti-CD52 o Alemtuzumab

Aumento de la incidencia infecciones de hongos, virales o por protozoos, no bacteriasEtiologa de las bacteriemiasEficaciaUso de levofloxacina vs placebo

675 pacientes con neoplasias hematolgicas o tumores slidos y una espera duracin de la neutropenia (< 1.000) ms de 7 das

Bacteriemias a BGNInfecciones documentadas clnica y microbiolgicamenteInfecciones totalesEpisodios febrilesReducen significativamente la INCIDENCIA

Grupo levofloxacinaLa mortalidad fue menor en el grupo levofloxacina, pero el estudio no fue diseado para demostrar esto con significacin estadstica Eficacia

1565 que reciben QMT por tumores slidos o linfomas

Levofloxacina vs placebo durante un perodo de espera de la neutropenia de menos de 7 dasEpisodios febriles N hospitalizacin Infecciones gravesLa diferencia no fue estadsticamente significativa MORTALIDAD global fue menor en grupo de profilaxis FluorquinolonasPrevienen los episodios febriles Infecciones bacterianas clnica o microbiolgicamente documentadasN de hospitalizacin de los pacientes ambulatorios

Profilaxis antibacteriana con quinolonasEvaluar RESISTENCIA Absolutas Relativas

No es indicacin habitual

No antes de el empleo de ciclofosfamida en LNH ( disminuye el metabolito activo )

200 / l

Profilaxis P. jirovecii

TMP/SMX 80/400 mg / da 160/800 mg trisemanalIndicacionesLLA

Fludarabina: 9 meses

CTC > 20mg/d por + 2 semanas: mantener hasta un mes luego de la suspensin

Linfoma cel. T: 3 meses

L. Burkit: 3 meses

LH TTO CHOP- R: durante el TTO y 3 meses dps del mismoMM en TTO con CTCBortezomib: 3 mesesAlentuzumab: 9 meses ( 2 meses post CD4 > 200)

Todos los receptores de TMO alognicoTodos los receptores de TMO autlogo con altas dosis de CTC o anlogos de purinas: hasta 6 meses post TMO, + 6 meses EICH

Los pacientes que hubieran padecido PCP debern mantener la profilaxis mientras dure la inmunosipresinProfilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)VIRUSTIPO DE NEOPLASIARIESGO

PROFILAXIS

DURACIN

VHSTumores slidos con QMT standarBajo

NINGUNOSalvo episodio previo de VHSDurante la neutropeniaVHSVVZTCH autlogoLinfomaMMLLCTerapia con anlogos de purinasMedio

AciclovirFamciclovirValaciclovir

Hasta recuperacin de GB o resolucin de mucositisVHSLeucemia aguda bajo terapia de induccin o consolidacinAlto

AciclovirFamciclovirValaciclovirHasta recuperacin de GB o resolucin de mucositis

VVZbortezomidAlto

AciclovirFamciclovirValaciclovirDurante la neutropeniaVHSVVZTCH autologoAlto

AciclovirFamciclovirValaciclovirVHS: durante la neutropenia y 30 das dps TCHEICH: VVZ 1 aoExtendida VHS recurrenteProfilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)TCH algenico SERO + ( hasta 1 ao post al TMO)QMT induccin o consolidacin linfoma y leucemiaTto alentuzumab: hasta 2 meses luego de finalizadoBortezomib MM

Aciclovir 400 mg c/ 12 hs800 mg c/ 12 hsInmunosupresin severaProfiaxis para TBCMayor predispocisin

Indicaciones

Alternativo Rifampicina 600mg/da x 4 meses TMO alognico + EICH + irradiacin corporal + TTO CTCTMO autlogoLLC Tto alentuzumab y fludarabinaExpocisin a TB pulmonar o larngea activaPPD mayor o = a 5 mmHallazgos que sugieran Tb pulmonar curadaIsoniacida 300 mg/da x 9 mesesProfilaxis Antifngica

PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFECCIOSATCH LMA SMD con QMT >40%

FrecuenciaPrevalenciaGrupos de Riesgo IFI

Precaucin con Azoles Anti- aspergillus(voriconazol, itraconazol y posaconazol)Citostticos

Administrar la 1ra dosis tras al menos 24h despus de la ltima administracin de QMT con ciclofosfamida, antracclicos y busulfn

Para fluconazol: no precisa de estas precauciones. Inmunosupresores

Reduccin de ciclosporina y tracolimusEvitar sirolimus y everolimusA quin dar profilaxis?Pacientes con riesgo alto/ moderado de IFI

Neutropenia prolongada de alto riesgo PMN < 100 por ms de 3 semanas O PMN < 500 por ms de 5 semanas

CTC altas dosis

Dao de la mucosa intestinal severo

Colonizacin por cndida spp no tropicales: en mas de un sitio.C. Krusei o glabrata Resistente a Fluconazol

Candida tropicalis: unico sitio es suficiente

LMA o enfermedad o enfermedad oncohematologica con neutropenia prolongada (hasta su recuperacin)

TCH alognicos TCH autologo por LA o Linfoma TCH autologo con Tto antilinfocitario, dao mucoso o neutropenia prolongadaReactivacin de CMV

EICHFallo en el injertoTCH alogenicos de MO y pregenitores perifricosQu es lo que queremos prevenir?Infecciones por CndidaInfecciones por Aspergillus1990 era el patogeno ms importanteIDSAEleccin: Fluconazol 400mg/d ( 6mg/kg/da). AI

Opcin: Posaconazol 200mg/8 hs. AI Caspofungina 50mg/da. BII Itraconazol 200mg/da. AIhongos filamentososIDSAP. 1ria: Posaconazol 200mg/8h

Alternativas: Itraconazol IV 200mg/12 h x 2 das, luego 200mg/ 24 hsItraconazol solucin oral 200mg/12 hMicanfungina 50mg/da

Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, Weinberger M, Yeshurun M,Leibovici L, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cellsSystematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007;25:547189.ItraconazolFluconazol+ Eficaz para prevenir el desarrollo de cualquier IFI

+ TxicoNo es la mejor opcin en los que presentan mayor riesgo de IFI por AspergillusVSPosaconazolItraconazolvoriconazolCuando hay que administrar la profilaxis?

Leucemias agudas QMT inducinTCH alognicoFluconazol 50- 400mg/d IV/VO CIItraconazol sol.oral 2,5mg/ kg/ 12hs CIPosaconazol 200mg/ 8 hs AI

Hasta recuperacin de la neutropeniaHasta + 100 / + 180 dasFluconazol 400mg/d IV/VO AIItraconazol 200 mg IV seguido sol.oral 200 mg/ kg/ 12hs BIPosaconazol 200mg/ 8 hs AIMicafungina 50 mg/da CIRecomendaciones

IDSA (Infectious Diseases Society of America) NCCN (National Comprenhensive CancerNetwork) ECIL (European Conference on Infection in Leukemia)La quimioprofilaxis no debe utilizarse de forma habitual eindiscriminada en todos los pacientes con neutropenia (AII)

Fluconazol

400 mg/da IV o VOItraconazol

200 mg/da IV 200 mg/12 h VOPosaconazol

200 mg/8 h VO. Voriconazol

200 mg/12 h VOAnfotericina liposmica50 mg/48 h i.v.Anfotericina inhalada liposmica

25 mg/semana (en una nica dosis o en 2 dosis de 12,5 mg/da 2 das seguidos)Micafungina50 mg/24 h i.v.En pacientes con VIHProfilaxis primariasPatgeno

Indicacin

RecomendacinRecomendacin alternativaPneumocystis jiroveciCD4 < 200/mLCandidiasis oralFOD > 20 dasCD4 < 14% o Enfermedad definitoria de SIDATMP/SMX 160mg/800mg VO, 1 comp 3 veces por semanaToxoplasma GondiiIgG toxoplasma + yCD4 < 100TMP/SMX 160mg/800mg VO, 1 comp 3 veces por semana

CryptococcusneoformansZonas con elevada incidenciaCD4 < 100 que no realizan TARGA o presentan fracaso virologico

Fluconaol 100 mg/daO 400mg una vez a la semana VOPatgeno

Indicacin

Recomendacin

Recomendacin alternativa

CitomegalovirusPacientes con CD4 < 50 o antigenemia o PCR +Valganciclovir 900mg/dia VOVaricela zsterPost- expocisin: para ptes susceptiblesIg especifica anti VVZ IM dentro de las 96 hs posteriores al contacto en dosis de 0,2-1ml (5-25 UI/kg)Aciclovir 800mg VO 5 veces al da durante 7 dasVacunacin de los convivientes de la persona VIH + susceptibleMycobacterium tuberculosisPPD positivo > 5 mm

Contacto con personas con TBC activaIsoniacida 300mg/da durante 9 meses

Isoniacida 300mg/da + rifampicina 600mg/da x 3 mesesIsoniacida 900mg/da, 2 veces a la semana durante 9 mesesRifampicina 600mg/da x 4 meses En pacientes VIHVacunacinVacuna indicacindosiscomentarioGripetodos1 dosis anualMayor gravedadAntineumoccicaCD4 > 200 23 polisacarida1 dosis y repetir a los 5 aosSi se administra con CD4 < 200/mL y recuperacin con TARV, repetir vacunacin

Hepatitis BHBsAg y HBsAc negativo1,2,6 mesesControl serologico al mes. Sin respuesta revacunarHepatitis AIgG VHA negativo y CD4 > 200 Hepatopata cronica con cualquier rcto CD4

2 dosis(0 y 6 meses)Control serologico al mes. Sin respuesta revacunar

Ttanos- difteriaPte no vacunadoTd: 0,1,6, 12 meses Repetir cada 10 aosMeningococoNo recomendada1 dosis tetravalenteEsplenectomizado Anti- haemophilus influenzae tipo BNo recomendada

Esplenectomizado

Vacuna indicacindosiscomentarioHPVMujeres y hombres no vacunadas < 26 aos Homosexuales > 26 aos

Tres dosis IM0, 2 y 6 meses o0, 1 y 6 mesesEficacia proxima al 100% en prevencin de lesiones precursoras del ca. cervix invasor

GRACIAS