HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙLVIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD

ASISTENCIAL

Lic. Martha ChaucaEnero - 2015

LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA

Las intervenciones en la atención de salud se realizan para beneficio de los pacientes, pero también pueden causar daño.

La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un elevado porcentaje de eventos adversos para el paciente.

c

Antecedentes

Se estima que entre un 4 y 17 % de los pacientes que ingresan en un hospital sufrirán un accidente imprevisto e inesperado, derivado de la atención sanitaria y no de la enfermedad de base .

Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8.000.000 vuelos

Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos = 44.000 – 90.000 muertes anuales

(Estudio EE.UU. 1997).

Antecedentes

Es Segura la Salud?

Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001

Sistema Ideal :??????

UBICACIÓN ACTIVIDAD

Sistemas Peligrosos:

Saltos de Parapente, Carreras de Motociclistas y Hospitales

Sistemas Regulados: Conducción Automóvil.

Sistemas Ultraseguros:

Energía nuclear, Ferrocarriles y Transporte aéreo.

Seguridad de los pacientes: Definición

«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»

«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»

Competencias claves en materiade seguridad de los pacientes

1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves en el trabajo cotidiano.

2. Trabajar en equipo.3. Comunicarse de manera eficaz4. Identificar eventos adversos, darles respuesta,

reportarlos y darlos a conocer

PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR /ROP)

Es una práctica esencial que la organización debe implementar para mejorar la seguridad de sus pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.

Descripción General de las PORÁmbito de la seguridad POR

Cultura de la seguridad Reporte de Eventos Adversos

Comunicación Verificación del paciente/usuario.

Abreviaciones peligrosas

Conciliación de medicamentos .

Prácticas quirúrgicas seguras.

Transferencia de información del paciente en los puntos de transición.

Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados.

Medicamentos de alto riesgo

Entrenamiento en bombas de infusión

Ámbito de la seguridad POR

Vida laboral Programa de Mantenimiento Preventivo

Capacitación en seguridad del paciente

Control de infecciones Administración oportuna de antibióticos profilácticos.

Higiene de manos.

Prácticas seguras de inyección.

Evaluación de Riesgo Estrategia de prevención de caídas

Prevención de úlceras por presión

Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)

Descripción general de los POR

Cultura de seguridad1. Reporte de Eventos AdversosOBJETIVO MSP: Promover una cultura de notificación y registro de eventos adversos con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de salud.

Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la recomendación de la OMS:

Eventos relacionados con procedimientos clínicos. Eventos relacionados con procedimientos no clínicos. Eventos relacionados con accidentes del paciente. Eventos relacionados con medicación. Eventos relacionados con la dieta. Eventos relacionados con el laboratorio. Eventos relacionados con información de la Historia Clínica. Eventos relacionados con el material médico. Eventos relacionados con el equipo biomédico. Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.

1. Cultura de seguridad

TIPO DE EVENTO CONSECUENCIAS

Tipo de evento

Y consecuencia

para el paciente

Tipo de evento

Y consecuencia

para el paciente

Cuasi eventoEvento adverso Evento centinela

Daño

Magnitud del daño

Reporte de Eventos Adversos

¿Letra o número?

Personal cansado/recargado de trabajo

Medicamentos distintosen envases parecidos

¿Por qué ocurren los errores?

ERRORES EN LA MEDICACION

Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason)

Disparador(se recetó el medicamento incorrecto)

Modelo de Reason

Falla latente(escaso personal)

Falla latente(no hayseguimiento de Farmacia)

Falla latente(escaso personal)

1a. Línea de defensa(enfermera/o distraída/o)

2a. Línea de defensa(farmacia)

3a. Línea de defensa(enfermera/o atenta/o)

Evento adverso evitado

Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.

CULTURA DE SEGURIDADAnálisis de un error

centrado en el sistema

CULTURA DE SEGURIDADAnálisis de un error

centrado en el sistema

No se trata de saber ¿Quién causó el accidente, ?

Sino ¿ Qué lo causó?“Los errores médicos resultan habitualmente de la interacción compleja de múltiples factores. Rara vez se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o cual persona.”

Lucien L. Leape, M.D

Se notará?

Usted cometió un error?

Sea el primero en dar su versión

¿Puede ocultarlo?

Sí

Sí¿Puede culpar a alguien

más o a las circunstancias?

No

Siéntese a esperar que pase el problema

Sí

Ocúltelo antes de que nadie sepa

Sí

ocúltelo

No

Problema evitado

Hágase cargo del problema y evalué las posibles consecuencias

Corríjalo e informe a las personas afectadas

Investigue por qué ocurrió el error

Dígale de inmediato a un superior

Coopere pare corregir el error y revisar los

procedimientos

Comparta su hallazgo y mejore el proceso

Busque aprender de su error

Usted cometió un error

Sí¿Pueden ser graves?

No

¿Hay una falla en el sistema?

Sí

Problema resuelto

No

Analizando eventos adversos

EVENTO ADVERSO

Aprender del evento

Análisis retrospectivo

Prevenir el evento

Análisis prospectivo

Análisis integral de Eventos Adversos 1. Entender ¿ qué pasó?Reunir información (reporte del incidente, entrevistas, etc.)Elaborar una cronología detallada del incidenteRevisar información de apoyo (políticas, procedimientos, literatura, etc.)

2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió? Analizar la información recolectada Emplear enfoque sistémico y tener en cuenta factores humanos Usar diagramas Sintetizar los hallazgos

3. Determinar ¿qué acciones recomendar ?

y ponerlas en práctica. Determinar qué acciones recomendar Sugerir el orden y las prioridades Preparar un informe. Implementar las acciones recomendadas

Inicio

Hospitalización Quejas

Notificación

Evento CentinelaEvento Adverso Cuassi Accidente

Investigación del evento

Informe sobre la investigación

Fin

Plan de acción

Monitoreo y seguimiento

Flujograma Notificaciòn Evento Adverso

Fuente: Norma Técnica MSP-2014

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:

Cultura de seguridad

1. APRENDER DEL EVENTO

2. PREVENIR RECURRENCIAS.

3. REFORZAR LA CULTURA DE SEGURIDAD

COMUNICACIÓNMétodo de identificación (HSVP): Pulsera (Brazo derecho) : 1 Nombre y Apellidos N° Cédula de Identidad

Previene errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos y entrega de bebés equivocados.

Comunicación1. Identificación del Paciente

El personal de cuidado directo deberá vigilar la presencia del brazalete y confirmar sus datos cada vez que se proceda a realizar algún procedimiento relacionado con:

Administrar medicación.Medición de signos vitales.Obtener muestras de laboratorio.Realizar transfusionesIntervenciones quirúrgicasRealizar un proceso invasivo.Exámenes de diagnóstico.Otros relacionados con el cuidado directo.

2. ABREVIACIONES PELIGROSAS Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de

dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la medicación.

Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5 billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos al uso de abreviaturas.

Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del medicamento equivocado.

COMUNICACIÓN

Abreviaturas Peligrosas

Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)

LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZARNO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad

IU(unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad internacional

Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente)Q.O.D, QOD, q.o.d, qod(cada día)

Se confunden entre sí.El punto después puede ser confundido con una I y la O puede ser con la I

Escribir diariamenteEscribir cada otro día

Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mgEscribir 0.X mg

MSMSO4 y MgSO4

Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de MagnesioSe confunden la una con la otra

Escribir Sulfato de Morfina Escribir Sulfato de Magnesio

Ug(por microgramos)

Confusión con mg (miligramos)Resultado en doble dosis

Escribir mcg

H.S. por Media fuerza Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de dosificación

Escribir Hora Sueño o 22 horas

S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo

c.c. Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c.

T.I.W (Por tres veces a la semana Confundir con tres veces al día o dos semanalResultando en sobredosis

Escribir 3 veces a la semana

D/C )para alta o descarga Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que siguen (típicamente descontinuar medicamentos)

Escribir descargar

ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS

NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

>(mayor que)<(menor que)

Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor queEscribir menor que

Abreviaciones para nombres de drogas Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples drogas

Escribir los nombres de medicamentos en su totalidad

@ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a

COMUNICACIÓN3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Comprende recolectar información de los medicamentos que están siendo administrados al paciente al momento de su ingreso a la organización.

(Servicios de Emergencia y Consulta Externa)

Hospitalización (Actualiza información). Alta.

COMUNICACIÓN2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Hospital “San Vicente de Paúl” HOJA DE CONCILIACION DE MEDICACION DEL PACIENTE AL INGRESO HOSPITALARIO

Apellidos: ______________________Nombres:_____________________ _ Edad _________ Servicio____________________

Fecha de atención _______________ Número Historia Clínica_____________ Cédula de identidad_____________________

Teléfono de contacto ______________tipo de sangre ________ Fuente de Información_______________________________

Ha tenido o tiene alergias a medicamentos, alimentos u otro tipo de alergias: Alergia SI NO

Medicamentos ______________ Alimentos _______________ Otros _____________________

Padecía o padece de alguna enfermedad crónica: SI NO

Qué medicamentos estaba recibiendo en el último mes?

Medicamento

Dosis

Frecuencia

Para qué?

Por cuánto Tiempo?

Olvido alguna Toma en los Últimos 5días

Comentarios

COMUNICACIÓN4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.

Para evitar que se realicen cirugías en un lugar equivocado, con un proceso erróneo y en una persona incorrecta. En países desarrollados, la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad se deben a eventos quirúrgicos.

Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.

FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA    

Fuente: OMS

COMUNICACIÓN5. Transferencia de Información

Durante las siguientes etapas:Admisiòn (Ingreso)Hospitalizaciòn.Transferencia a otras instituciones de

salud.Alta.

Flujograma : Transferencia de Informaciòn

Fuente: Norma Técnica MSP 2014

USO DE MEDICAMENTOS1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS

Múltiples estudios han identificado a las soluciones de electrólitos concentrados como medicamentos de alto riesgo. En Canadá y en Estados Unidos se han reportado complicaciones y muertes relacionadas con la administración incorrecta de Cloruro de Potasio (ClK).

Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas de atención al paciente.

USO DE MEDICAMENTOS2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Los medicamentos de alto riesgo que establece la OMS, incluyen :Agentes anti- trombóticosAgentes adrenérgicosAgentes de quimioterapiaElectrolitos concentradosInsulina Narcóticos opiodesAgentes bloqueadores neuromuscularesAgentes de sedación

Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe:• Identifica los medicamentos con una etiqueta roja.•Vigila de manera cuidadosa su aplicación.•Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué personas lo pueden usar.

Tienen un mayor peligro de causar un daño significativo al paciente cuando son administrados por error.

USO DE MEDICAMENTOS3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.

Formación del personal de salud permanente y efectiva.

VIDA LABORAL1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO

Para dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología médica

VIDA LABORAL2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.

Temario debe contemplar:a)Aplicación de conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad del paciente al trabajo diario.

b)Trabajo en equipo.

c)Comunicación eficiente.

d)Reporte de eventos Adversos.

Control de Infecciones1. HIGIENE DE MANOS

UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)

Manos Visiblemente sucias higiene de manos con Agua y jabòn

Usar Desinfectante a base de alcohol

Control de Infecciones1. HIGIENE DE MANOS

Control de Infecciones2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES

Asegurar la disponibilidad de un equipo de inyección seguro. (Descartable)

Eliminación correcta de cortopunzantes.

Eliminar inyecciones innecesarias.

Evaluación de Riesgos1. Estrategia de prevención de caìdas

Las caídas pueden conducir a lesiones en el paciente de gran gravedad.

CAÍDA PREVIAS No 0 PUNTOS

Si 1

Ninguno 0

Tranquilizantes 1

MEDICAMENTOS

Hipotensores (no diuréticos) 1

Antiparkinsonianos 1

Antidepresivos 1

Otros medicamentos 1

Ninguno 0 DÉFICITS SENSORIALES

Alteraciones visuales 1

Alteraciones auditivas 1 Extremidades (ictus) 1 ESTADO MENTAL Orientado 0 Confuso 1

Normal 0 DEAMBULACIÓN

Segura con ayuda 1

Insegura con ayuda/sin ayuda 1

Imposible 1

Alto Riesgo

8 a 15 Mediano Riesgo

3 a 7

Bajo Riesgo

0 a 2

VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.Escala de J Dowton.

Evaluación de Riesgos2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

Evaluación de Riesgos2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

Evaluaciòn del riesgo.ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP.

ESTADO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 BUENO 4 ALERTA 4 CAMINANDO 4 TOTAL 4 NINGUNA 3 DEBIL 3 APATICO 3 CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL 2 MALO 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY

LIMITADO 2 URINARIA

1 MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 DOBLE INCONTINENCIA

Clasificación de riesgo

Puntuación 5 a 9 Riesgo muy alto Puntuación DE 10 12 RIESGO ALTO Puntuación 13 14 Riego medio Puntuación 15 A 20 Riesgo mínimo

Evaluación de Riesgos3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso

Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014

La seguridad requiere nuevos modos de pensar y de actuar y el compromiso de transformarla en prioridad por parte de TODOS los niveles de la organización

GRACIAS