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CURSO DE COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO OBSTETRICIA
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
26 Mayo del 2014
Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y GinecologíaPast Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología
HEMORRAGIA POST PARTO
IntroducciónIntroducción La hemorragia postparto La hemorragia postparto
es la principal causa de es la principal causa de muerte materna en países muerte materna en países pobres.pobres.
Riesgo absoluto de Riesgo absoluto de muerte es mucho menor muerte es mucho menor en países ricos (en países ricos (11 \100,000 \100,000 vs vs 100100 \ 100,000 en países \ 100,000 en países pobres).pobres).
Corregir Cuadro con datos de ENDES 92, 96 y 2000
93
RAZON DE MORTALIDAD MATERNA PERU 1980 - 2015
Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal en el Perú como expresión de una Maternidad Saludable, Segura y Voluntaria; con la participación multisectorial y el compromiso de la sociedad
25
29
40
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0 50 100 150 200 250 300 350 400
Chile
Uruguay
Costa Rica
Mexico
Brasil
Peru
Cuba
Argentina
Colombia
Venezuela
Paraguay
Ecuador
Guatemala
Bolivia
Haiti
RAZON DE MORTALIDAD MATERNA POR PAISES DE AMERICA LATINA. 2010WHO, UNICEF, UNFPA. and WORLD BANK
Perú esta entre los 20 países que masa avanzado en la reducción de la MM en el mundo y con posibilidad de llegar a cumplir la meta del V ODM
Fuente: DGE
Registro de la notificación de las Muerte Materna 2000 – 2012
LDCA-ESNSSRLDCA-ESNSSR
433
Muerte Materna Directa Muerte Materna Indirecta
Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA
• Capacidad resolutiva???Capacidad resolutiva???• RRHH capacitados y comprometidosRRHH capacitados y comprometidos• Atención pre gestacionalAtención pre gestacional• Acceso a MACAcceso a MAC• Banco de sangreBanco de sangre• Sistema de ReferenciaSistema de Referencia
Causas genéricas directas N° %Hemorragía obstétrica 78 40.2Transtornos hipertensivos embarazo, parto y puerperio 62 32.0Embarazo que termino en aborto 34 17.5Infecciòn relacionada con el embarazo 8 4.1SD 8 4.1Causas mal definidas 2 1.0Complicaciones de procedimientos 1 0.5Paro cardiaco 1 0.5Total general 194 194
Causas indirectas según CIE 10 N° %Enfermedades del sistema respiratorio 13 14.0Enfermedades del sistema digestivo 10 10.8Complicaciones no obstetricas 9 9.7Enfermedades cerebro vasculares 8 8.6Tuberculosis 6 6.5Causas mal definidas 6 6.5Efecto tóxico de plaguicidas 5 5.4Lesiones autoinflingidas intencionalmente 4 4.3Efecto toxico de sustancias ingeridas 1 1.1Envenenamiento de intención no determinada 1 1.1Episodio depresivo 1 1.1Transtornos mentales 2 2.2Ahogamiento y sumersion 1 1.1Tumores 4 4.3Otras causas 22 23.7Total 93 100.0
DIU0%
Barrera3%
Abstinencia Periódica
5%
Hormonal11%
SD
31%
No Uso50%
Muerte materna según ciclos de vida. Perú 2008 - 2012
FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA
Promedio: 28 añosMínima: 13 añosMáxima: 45 años
88
+ Parto vaginal (500 ml),Parto vaginal (500 ml),+ Cesárea (1000 ml),Cesárea (1000 ml),+ Cesárea repetida más Histerectomía (1500 Cesárea repetida más Histerectomía (1500
ml) eml) e+ Histerectomía de Urgencia (3500 ml)Histerectomía de Urgencia (3500 ml)
Hemorragia PospartoHemorragia Posparto
99
Hemorragia PostpartoHemorragia Postparto
Clásicamente se define como la pérdida Clásicamente se define como la pérdida sanguínea calculada mayor de 500 ml sanguínea calculada mayor de 500 ml después de un parto. también cuando se después de un parto. también cuando se constata la caída del hematocrito en 10 constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadío del parto o puntos luego del tercer estadío del parto o cuando existe la necesidad de transfusión cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea.sanguínea.
Definición de Hemorragia Definición de Hemorragia ObstétricaObstétrica
"Cualquier sangrado anormal en cantidad "Cualquier sangrado anormal en cantidad o duración, o aquella hemorragia que o duración, o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la madre, debe hemodinámica en la madre, debe generar el diagnóstico e inducir el manejo generar el diagnóstico e inducir el manejo inmediato”inmediato”
1010
1111
+ La hemorragia post-parto ocurre en La hemorragia post-parto ocurre en aproximadamente el 4 % de partos aproximadamente el 4 % de partos vaginales y 6 % de partos por cesárea.vaginales y 6 % de partos por cesárea.
+ La muerte mundial por hemorragia post-La muerte mundial por hemorragia post-
parto en países en vías de desarrollo parto en países en vías de desarrollo ocurre en 1 por 1000 partosocurre en 1 por 1000 partos
Mousa H, Alffirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). The Cochrane Library, vol. 1. Oxford7 Update Software; 2003.
HPPHPP
1212
La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternales por Hemorragia Post-parto
WHO report of technical working group. The prevention and management ofpostpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organisation (1999) WHO/MCH/90-97.
HPPHPP
Atonía Uterina y Muerte Atonía Uterina y Muerte MaternaMaterna
Principal causa PPHPrincipal causa PPH
1 \ 20 partos1 \ 20 partos
80% de casos de PPH80% de casos de PPH
50% de muertes maternas50% de muertes maternas
1414
Perú: Porcentaje de muertes maternas Perú: Porcentaje de muertes maternas según momentosegún momento
de fallecimiento año 2006 de fallecimiento año 2006
Fuente: DGE - MINSA
Causa de Atonía UterinaCausa de Atonía Uterina
SobredistenciónSobredistención
Infección Uterina.Infección Uterina.
drogas (relajantes uterinos)drogas (relajantes uterinos)
” ” Fatiga Uterina “ después de T de P Fatiga Uterina “ después de T de P prolongado o inducido.prolongado o inducido.
Inversión UterinaInversión Uterina
Retención PlacentariaRetención Placentaria
1616
Atonía UterinaAtonía Uterina
Factores de riesgoFactores de riesgo
Placenta previaPlacenta previa
Historia de PPH previaHistoria de PPH previa
ObesidadObesidad
MultiparidadMultiparidad
Raza asiática o hispánicaRaza asiática o hispánica
PreeclampsiaPreeclampsia
Sin embargo solo pequeño (%) de mujeres con factores Sin embargo solo pequeño (%) de mujeres con factores de riesgo hacen PPHde riesgo hacen PPH
1717
Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edición 2011Thomas H. Strong, Jr.Thomas J. garite
1818
Causas de HPPCausas de HPP
Atonía UterinaAtonía Uterina
La indecisión retrasa la terapia y conlleva a La indecisión retrasa la terapia y conlleva a hemorragia excesivahemorragia excesiva que puede provocar que puede provocar coaguolopatía dilucional y severa hipovolemia, coaguolopatía dilucional y severa hipovolemia, hipoxia tisular, y acidosis.hipoxia tisular, y acidosis.
Esto dificultara control de la hemorragia e Esto dificultara control de la hemorragia e incrementará riesgo de histerectomía, shock incrementará riesgo de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.hemorrágico y muerte.
Novello, A, King, JC. Health Advisory: Prevention of Maternal Deaths Through Improved Managementof Hemorrhage. 2006
+ Al termino del embarazo el flujo uterino Al termino del embarazo el flujo uterino através del sitio placentario es através del sitio placentario es aproximadamente aproximadamente 600 cc/min.600 cc/min.
2020
+ Luego del alumbramiento: contracción de Luego del alumbramiento: contracción de fibras miometriales alrededor de las fibras miometriales alrededor de las arteriolas espiralesarteriolas espirales
2121
El sangrado puede se rápido y dejar El sangrado puede se rápido y dejar
poco tiempo para la indecisíon:poco tiempo para la indecisíon: TENER UN PROTOCOLO BIEN TENER UN PROTOCOLO BIEN
ESTABLECIDOESTABLECIDO
HPPHPP
2222
2323
Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edición 2011Thomas H. Strong, Jr.Thomas J. garite
2424
Estadiaje Clínico de la Estadiaje Clínico de la HemorragiaHemorragia
Severidad Hallazgos % ↓ sangre
MinimaMinima ningunaninguna 15-2015-20
LeveLeve taquicardia (>100)taquicardia (>100) 20-2520-25vasoconstriccion periféricavasoconstriccion periférica
ModeradaModerada taquicardia (100-120)taquicardia (100-120) 25-3525-35hipotension (80mhg)hipotension (80mhg)debilidaddebilidadoliguriaoliguria
SeveraSevera taquicardia (>120)taquicardia (>120) hipotension (<60)hipotension (<60)
alteración de concienciaalteración de conciencia > 35> 35anuriaanuria
Manejo de la atonía Manejo de la atonía UterinaUterina
Profilaxis: manejo activo del TP Profilaxis: manejo activo del TP Instalación de vía endovenosaInstalación de vía endovenosaDrogas Uterotónicas:Drogas Uterotónicas:
oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o 10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio)10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio) metilergonovina 0.2 MG y M (incluyendo metilergonovina 0.2 MG y M (incluyendo directamente miometrio)directamente miometrio) puede repetirse cada 2 a 4 horaspuede repetirse cada 2 a 4 horas Carboprost Tromethamine (PGF 2 alpha): 250 MCG y Carboprost Tromethamine (PGF 2 alpha): 250 MCG y M (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos hasta M (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos hasta una dosis total de 2 MG si no hay asma.una dosis total de 2 MG si no hay asma.CarbetocinaCarbetocinaMisoprostolMisoprostol
2626The Management of Postpartum Hemorrhage, in Scottish Obstetrics Guidelines. Update March, 2003.
Atonia Uterina: Medidas SalvadorasAtonia Uterina: Medidas Salvadoras
2727
MisoprostolMisoprostol
Es un metiléster (análogo sintético) de la PG natural E1 Es un metiléster (análogo sintético) de la PG natural E1 con metilación del C16.con metilación del C16.
Es bien absorbido a nivel gástrico, se detecta a nivel Es bien absorbido a nivel gástrico, se detecta a nivel sérico en 90 s y rápidamente se desterifica en su sérico en 90 s y rápidamente se desterifica en su metabolito biológicamente activo: ácido misoprostólico metabolito biológicamente activo: ácido misoprostólico (MPA).(MPA).
Es termoestable y barato.Es termoestable y barato.
2828
MisoprostolMisoprostol
Manejo activo del tercer periodo con 600 ug VO fue Manejo activo del tercer periodo con 600 ug VO fue menos efectivo que uterotónicos convencionales con menos efectivo que uterotónicos convencionales con respecto a pérdida sanguínea de 1L o más (7 estudios, respecto a pérdida sanguínea de 1L o más (7 estudios, 22,749 mujeres, RR=1,3).22,749 mujeres, RR=1,3).
EA más comunes: escalofríos y fiebre.EA más comunes: escalofríos y fiebre.
Su uso se ha difundido en países en desarrollo, sin Su uso se ha difundido en países en desarrollo, sin estudios sistemáticos que documenten la efectividad, dosis estudios sistemáticos que documenten la efectividad, dosis óptima o riesgos de su tratamiento.óptima o riesgos de su tratamiento.
2929
Misoprostol en dosis orales de 200 ug oral + 400 sublingual o rectal redujo el Misoprostol en dosis orales de 200 ug oral + 400 sublingual o rectal redujo el sangrado medido de 500ml o más en mujeres con dx. clínico de HPP.sangrado medido de 500ml o más en mujeres con dx. clínico de HPP.
Se necesitan más estudios para evaluar el “outcome” del paciente, la ruta Se necesitan más estudios para evaluar el “outcome” del paciente, la ruta óptima de administración, la dosis y la interacción con otros oxitócicos. óptima de administración, la dosis y la interacción con otros oxitócicos.
La dosis por VO no debe pasar los 600 Ag, por riesgo de hiperpirexia.La dosis por VO no debe pasar los 600 Ag, por riesgo de hiperpirexia.
MisoprostolMisoprostol
3030
Vías de administraciónVías de administración
Pharmacokinetics and adverse-effect profile of rectally administered misoprostol in the third stage of labor. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1):968-74.
3131
¿Cuál es la dosis y vía? ¿Cuál es la dosis y vía?
Debe usarse por la vía:Debe usarse por la vía:
oral.oral.
sublingual.sublingual.
No hay sustento para recomendar vía rectalNo hay sustento para recomendar vía rectal
Dosis: Dosis:
una única dosis 600 una única dosis 600 gg..
Langenbach C. Int J Gynaecol Obstet 2006
CarbetocinaCarbetocina
Análogo de larga acción de oxitocina.Análogo de larga acción de oxitocina.
100 MCG.100 MCG.
IV lento, dosis única.IV lento, dosis única.
Fácil de administrar.Fácil de administrar.
CarbetocinaCarbetocina
4 estudios (1037 mujeres): el riesgo de HPP fue similar 4 estudios (1037 mujeres): el riesgo de HPP fue similar con oxitocina. con oxitocina. Hubo una reducción estadísticamente significativa en la Hubo una reducción estadísticamente significativa en la
necesidad de un agente uterotónico (RR=0,44).necesidad de un agente uterotónico (RR=0,44). Comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron Comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron
a cesárea pero no para parto vaginal.a cesárea pero no para parto vaginal. Hubo una disminución de la necesidad de masaje uterino Hubo una disminución de la necesidad de masaje uterino
en los partos vaginales y por cesárea (RR=0,38; RR=0,70).en los partos vaginales y por cesárea (RR=0,38; RR=0,70). No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos
adversos entre la carbetocina y la oxitocina.adversos entre la carbetocina y la oxitocina.
The Cochrane Library 2006, número 2
3434
La literatura actual sobre la utilización de La literatura actual sobre la utilización de rFVIIa en obstetricia y ginecología es limitada. rFVIIa en obstetricia y ginecología es limitada.
En conjunto, los datos publicados muestran En conjunto, los datos publicados muestran que rFVIIa puede ser una alternativa como que rFVIIa puede ser una alternativa como agente hemostático en mujeres de alto riesgo o agente hemostático en mujeres de alto riesgo o cuando la HPP no responde a la terapia cuando la HPP no responde a la terapia convencional.convencional.
Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado
3535
Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado
3636
Dosis de 16.7 a 120 mcg/kg en bolo simple cada 2 horas Dosis de 16.7 a 120 mcg/kg en bolo simple cada 2 horas hasta hemostasishasta hemostasis
Control de sangrado de 10 a 40’ Control de sangrado de 10 a 40’
Droga muy cara (casi $1 por mcg) y puede aumentar el Droga muy cara (casi $1 por mcg) y puede aumentar el riesgo de tromboembolismo.riesgo de tromboembolismo.
(Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1270-8. )(Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1270-8. )
Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado
3737
NovoSevenNovoSeven®® - FVIIa recombinante - FVIIa recombinanteMecanismo de acciMecanismo de accióónn
Para iniciar la hemostasiaes necesaria la interacciónentre el FT y el FVIIa,
En concentraciones farmacológicas, el rFVIIa activa directamente al FX sobre la superficie de lasplaquetas activadas en el sitio de la lesión.Esta activación inicia el ”burst de trombina”independientemente delFVIII y FIX. Este mecanismo es independiente del FT.
El “burst de trombina” es esencial para la formación de un coágulo de fibrina estable.
Protrombina
Trombina
FibrinógenoTrombina
Fibrina
Plaquetaactivada
FT
3838
38
Sangrado de más de 1.5 volemia. Sangrado de más de 1.5 volemia. Guía Helsinski ‘07Guía Helsinski ‘07
Luego de 8-12 U de hemocomponentes. Luego de 8-12 U de hemocomponentes. Guía Guía Australiana ‘08Australiana ‘08
Antes de que se instale un sangrado Antes de que se instale un sangrado coagulopático. coagulopático. Karalapillai ‘06Karalapillai ‘06
(Eventualmente) antes de histerectomía. (Eventualmente) antes de histerectomía. Italia Italia ‘08, Australia ’08‘08, Australia ’08
Inmediatamente luego del fracaso de un Inmediatamente luego del fracaso de un “pack” hemostático “pack” hemostático de 6u GRD+4u PFC+1 plaquetoféresis. de 6u GRD+4u PFC+1 plaquetoféresis. Barbieri Barbieri ‘07‘07
r-FVIIa en el sangrado obstr-FVIIa en el sangrado obstéétrico trico intratableintratable
Timing de usoTiming de uso
3939
Recomendaciones del ComitRecomendaciones del Comitéé de Expertos de Expertos Nacionales Nacionales
Aún reconociendo la ausencia de guías de recomendación específicas para obstetricia
Perfil mínimo
Plaquetas >20.000mm TP y APTT <1.8
pH > 7.1Fibrinógeno >60mg
Hto > 24%,
4040
Recomendaciones del Comité de Recomendaciones del Comité de Expertos NacionalesExpertos Nacionales
Factor rVIIa
Esquema sugerido
Dosis inicial 90 y 120 g/kg
Bolo endovenoso en 3 a 5 minutos.
Sangrado persistente
Repetir segunda dosis a los 20-30 minutos
No se justifica una tercera dosis progresar a cirugía.
+
TRATAMIENTO CON HEMODERIVADOS
Producto Contenido Volumen (ml) Efecto
Concentrado de eritrocitos
Eritrocitos, Leucocitos, Plasma
240 Aumenta Hto 3% unidad, hemoglobina 1g/dl
Plaquetas Plaquetas, eritrocitos, leucocitos, Plasma
50 Aumenta cifra de trombocitos5000-10000/mm3 por unidad
PFC Factores V y VIII, fibrinógeno, antitrombina III
250 Aumenta fibrinógeno10 mg/dl
Crioprecipitado Factores VIII y XIII, fibrinógeno, FVW
40 Aumenta fibrinógeno10 mg/dl
4141
FVW, factor de Von Willebrand; Hto, hematócrito; PFC, plasma fresco congelado
4242
Este método cayó en desuso después del Este método cayó en desuso después del decenio de 1950.decenio de 1950.
Maier et al; A J Obstet Gynecol:Maier et al; A J Obstet Gynecol:19931993 es todavía es todavía un método simple, seguro y eficaz para controlar un método simple, seguro y eficaz para controlar la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de taponear sistemáticamente el fondo de un lado y taponear sistemáticamente el fondo de un lado y evitar la creación de espacios muertos donde se evitar la creación de espacios muertos donde se acumule la sangre.acumule la sangre.
Taponamiento UterinoTaponamiento Uterino
4343
Taponamiento UterinoTaponamiento Uterino
4444
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Ligadura Bilateral de Arteria UterinaLigadura Bilateral de Arteria Uterina
80% de éxito80% de éxito
Ligamento ancho y 2-3 cm miometrioLigamento ancho y 2-3 cm miometrio
Sutura del ligamento útero-ováricoSutura del ligamento útero-ovárico
No afecta embarazos subsecuentesNo afecta embarazos subsecuentes
Oleary Obstet Gynecol..1980Oleary Obstet Gynecol..1980
Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987
Ligadura de la Arteria Ligadura de la Arteria HipogástricaHipogástrica
4646
Ligadura de Arterias Iliacas Ligadura de Arterias Iliacas InternasInternas
( Hipogástricas )( Hipogástricas )
Cirujano experto.Cirujano experto.
Éxito: Éxito: ssóólolo 42 % 42 %
Si fracasa: Histerectomía mayor morbilidad.Si fracasa: Histerectomía mayor morbilidad.
Debe reservarse a la mujer hemodinámicamente Debe reservarse a la mujer hemodinámicamente estable, de poca paridad que desea conservar su estable, de poca paridad que desea conservar su capacidad reproductiva.capacidad reproductiva.
4747
Suturas CompresivasSuturas Compresivas
En primer lugar se aplica En primer lugar se aplica compresión bimanual al compresión bimanual al útero para saber si la útero para saber si la hemorragia puede hemorragia puede controlarse por dicha controlarse por dicha maniobra.maniobra.
Catgut crómico del Nro 2 Catgut crómico del Nro 2 y aguja redonda de 75 mm.y aguja redonda de 75 mm.
4848
4949
Alternativa para procedimientos Alternativa para procedimientos quirúrgicos mayores para el control de la quirúrgicos mayores para el control de la circulaciòn arterial pélvica o circulaciòn arterial pélvica o histerectomía. histerectomía.
La sutura B-Lynch es útil debido a su La sutura B-Lynch es útil debido a su simplicidad, seguridad, capacidad para simplicidad, seguridad, capacidad para salvar vidas, capacidad para preservar el salvar vidas, capacidad para preservar el útero y la fertilidad.útero y la fertilidad.
El costo-beneficio hace que su El costo-beneficio hace que su aplicación sea de especial importancia aplicación sea de especial importancia en países en desarrollo, como medida en países en desarrollo, como medida tanto profiláctica como terapéutica.tanto profiláctica como terapéutica.
La Técnica B-LynchLa Técnica B-Lynch
5050
Sutura B-LynchSutura B-Lynch
Impacto significativo en tratamiento conservador de la HPPImpacto significativo en tratamiento conservador de la HPP
1300 aplicaciones reportadas (comunicación Personal de CB-Lynch). 1300 aplicaciones reportadas (comunicación Personal de CB-Lynch).
Técnicas similares como Cho’s Square y Modificación de Haymen Técnicas similares como Cho’s Square y Modificación de Haymen
Se deberían tratar que los ginecólogos y obstetrices, tanto en países Se deberían tratar que los ginecólogos y obstetrices, tanto en países desarrollados como no desarrollados deberían buscar entrenamiento desarrollados como no desarrollados deberían buscar entrenamiento en estas técnicas.en estas técnicas.
Se lograría un impacto en la morbi-mortalidad y en la pérdida de Se lograría un impacto en la morbi-mortalidad y en la pérdida de fertilidadfertilidad
5151
5353
5454
5555
Se tomaron 7 pacientes a los que se les Se tomaron 7 pacientes a los que se les practicó la sutura en U tras PPH. practicó la sutura en U tras PPH.
El tratamiento tuvo éxito en todos, y se El tratamiento tuvo éxito en todos, y se preservó el útero. preservó el útero.
Regresó el patrón menstrual normal en Regresó el patrón menstrual normal en los 5 que devolvieron el cuestionariolos 5 que devolvieron el cuestionario
No se encontraron comorbilidades No se encontraron comorbilidades relacionadas a Qx en 6 pacientesrelacionadas a Qx en 6 pacientes
5656
5757
Procedimiento HaymanProcedimiento Hayman
Técnica B-Lynch modificada: Técnica B-Lynch modificada:
Más simple y rápida.Más simple y rápida.
Se evita tener que hacer Se evita tener que hacer una histerotomía en el una histerotomía en el segmento inferior (en HPP segmento inferior (en HPP tras parto vaginal).tras parto vaginal).
Peligro teórico de útero Peligro teórico de útero atrapado y retención de atrapado y retención de sangre.sangre.
Hacen falta más estudios.Hacen falta más estudios.
5858
Procedimiento HaymanProcedimiento Hayman
11 mujeres recibieron 11 mujeres recibieron compresión Hayman por compresión Hayman por HPP masiva (>2L)HPP masiva (>2L)
Buena compresión uterina Buena compresión uterina y hemostasis en 10 y hemostasis en 10 mujeres de 11 (90.9%). No mujeres de 11 (90.9%). No se requirió otra intervenciónse requirió otra intervención
PO sin complicaciones en PO sin complicaciones en todos los casostodos los casos
Loquios normal, Loquios normal, menstruación sin retrasomenstruación sin retraso
5959
6060
PunPunttos de Gilstrapos de Gilstrap
6161
Suturas múltiples en Suturas múltiples en cuadrado de Chocuadrado de Cho
6262
Técnicas alternativas a la quirúrgica en PHH:Técnicas alternativas a la quirúrgica en PHH:
Compresión uterina: Requiere habilidades y tiempo, riesgo Compresión uterina: Requiere habilidades y tiempo, riesgo de daño uterino y endometriosis.de daño uterino y endometriosis.
Catéteres hidrostáticos: Se ha usado el balón gástrico, Catéteres hidrostáticos: Se ha usado el balón gástrico, catéter Foley, el balón Bakri y un condón-catéter. catéter Foley, el balón Bakri y un condón-catéter.
Balón UterinoBalón Uterino
6363
Balón de BakriBalón de Bakri
Fácil administraciónFácil administración
Rápida evaluación de Rápida evaluación de efectividadefectividad
Fácil medición de Fácil medición de pérdidas sanguíneas por el pérdidas sanguíneas por el lumenlumen
Remoción rápida sin Remoción rápida sin otro acto quirúrgicootro acto quirúrgico
Manejo conservador de Manejo conservador de hemorragiahemorragia
6464
Se registraron 8 casos durante Feb Se registraron 8 casos durante Feb 2001 a Dic 2004 que recibieron catéter 2001 a Dic 2004 que recibieron catéter Rusch.Rusch.
El catéter se insertó cuando falló el El catéter se insertó cuando falló el manejo inicial, y tras el manejo de las manejo inicial, y tras el manejo de las complicaciones (desgarros, retención de complicaciones (desgarros, retención de coágulos).coágulos).
6565
Procedimiento :Procedimiento :
Se infló el balón con una jeringa de 100mL, usando agua Se infló el balón con una jeringa de 100mL, usando agua caliente hasta que venza la resistencia.caliente hasta que venza la resistencia.
La presión requerida es equivalente a la usada en un La presión requerida es equivalente a la usada en un catéter Foley.catéter Foley.
Finalizado el procedimiento, la vagina es taponada con Finalizado el procedimiento, la vagina es taponada con gasa para mantener el balón en su sitio.gasa para mantener el balón en su sitio.
Se insertó luego un catéter urinario, se inició terapia Se insertó luego un catéter urinario, se inició terapia antibiótica y un goteo de mantenimiento de Sintocinon (40 antibiótica y un goteo de mantenimiento de Sintocinon (40 UI en 1L de salino).UI en 1L de salino).
6666
Resultados:Resultados:
6767
DiscusiónDiscusión
Incluso si se requiere cirugía, el uso del balón Incluso si se requiere cirugía, el uso del balón reduce las pérdidas sanguíneas y da oportunidad reduce las pérdidas sanguíneas y da oportunidad de corregir coagulopatías.de corregir coagulopatías.
El tto médico de HPP no es muy efectivo en El tto médico de HPP no es muy efectivo en casos de casos de placenta previa, coagulopatía, fibroides placenta previa, coagulopatía, fibroides uterinos múltiples y placenta accreta.uterinos múltiples y placenta accreta.
El balón Rüsch ha demostrado ser muy efectivo El balón Rüsch ha demostrado ser muy efectivo en estos casos.en estos casos.
6868
La ventaja con otros La ventaja con otros dispositivos-balón es la dispositivos-balón es la capacidad de hasta 1.5 L capacidad de hasta 1.5 L que tieneque tieneSe demostró en este Se demostró en este
estudio que se necesita estudio que se necesita hasta 1L de sol. salina para hasta 1L de sol. salina para crear un taponamiento crear un taponamiento efectivoefectivoEl único paciente que falló El único paciente que falló
en este estudio fue uno con en este estudio fue uno con placenta acreta que sólo placenta acreta que sólo recibió un balón inflado con recibió un balón inflado con 240mL240mL
6969
INDICACIONESINDICACIONESHPP severa atónica que no responda a tto médicoHPP severa atónica que no responda a tto médicoHPPS debido a producto retenido, si el paciente HPPS debido a producto retenido, si el paciente
sigue sangrando tras remociónsigue sangrando tras remociónHPPS por falla coagulatoriaHPPS por falla coagulatoriaHPP tras cesáreaHPP tras cesáreaHPP por fibroides uterinos HPP por fibroides uterinos Profilaxis en mujeres de alto riesto o cuando HPP Profilaxis en mujeres de alto riesto o cuando HPP
puede empeorar el cuadropuede empeorar el cuadroHPP secundariaHPP secundaria
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESHPP traumáticaHPP traumática
Journal of Obstetrics and Gynaecology, May 2006; 26(4): 335 – 338
Balón UterinoBalón Uterino
7070
Tubo Sengstaken-Tubo Sengstaken-BlakemoreBlakemore
ResultadosResultados
El tamponamiento previno la cirugía en 88% de El tamponamiento previno la cirugía en 88% de los pacientes. La hemorragia fue controlada en los pacientes. La hemorragia fue controlada en 71% de los casos (reduciendo la necesidad de 71% de los casos (reduciendo la necesidad de embolización en 80%) y la espera por una embolización en 80%) y la espera por una transferencia a embolización fue posible en 18% transferencia a embolización fue posible en 18% de los pacientes.de los pacientes.
7171
Tubo Sengstaken-Tubo Sengstaken-BlakemoreBlakemore
7272
7373
ConclusionesConclusiones
Debe usarse con menos restricciones Debe usarse con menos restricciones
Provee una herramienta muy útil para personal Provee una herramienta muy útil para personal novel en el control de la HPP mientras se espera novel en el control de la HPP mientras se espera por ayuda o transferenciaspor ayuda o transferencias
Sonda foleySonda foley Foley Nº 24 con balón de 30 ML puede ser introducido a Foley Nº 24 con balón de 30 ML puede ser introducido a
cavidad uterina con 60 a 80 ML de solución salina.cavidad uterina con 60 a 80 ML de solución salina.
Foley catheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage.
Obstet Gynecol. 1996 Oct;88(4 Pt 2):737.
7575
Catéter FoleyCatéter Foley
Balón intrauterino da Balón intrauterino da excelentes resultados y evita excelentes resultados y evita procedimientos invasivos.procedimientos invasivos.
Postpartum hemorrhage and intrauterine balloon tamponade. A report of three cases.
J Reprod Med. 1999 Feb;44(2):122-6.
The control of postpartum haemorrhage with intrauterine Foley catheter.
J Obstet Gynaecol. 2005 Jan;25(1):70-2.
7676
Taponamiento con Sonda Taponamiento con Sonda FoleyFoley
7777
Condón Intrauterino Condón Intrauterino
7878
Condón Intrauterino Condón Intrauterino
7979
Se informan cuatro casos de HPP, Se informan cuatro casos de HPP, debido a la atonía uterina en la que el debido a la atonía uterina en la que el tamponamiento más un condón inflado tamponamiento más un condón inflado fue eficaz en la detención de la fue eficaz en la detención de la hemorragia.hemorragia.
Se aboga por el uso de un dispositivo Se aboga por el uso de un dispositivo similar en casos cuidadosamente similar en casos cuidadosamente seleccionados, especialmente en seleccionados, especialmente en entornos de bajos recursos. entornos de bajos recursos.
8080
Condón intrauterinoCondón intrauterino
Bangladesh: En todos los 23 casos Bangladesh: En todos los 23 casos que se usó el condón intrauterino, el que se usó el condón intrauterino, el sangrado paró en 15 minutos.sangrado paró en 15 minutos.
Ningún paciente necesitó Ningún paciente necesitó intervención futura.intervención futura.
Ningún paciente entró en shock Ningún paciente entró en shock irreversible.irreversible.
No hubo infección intrauterina No hubo infección intrauterina documentada por cuadro clínico o por documentada por cuadro clínico o por cultivo por raspado vaginal.cultivo por raspado vaginal.
MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38.
8181
Condón intrauterinoCondón intrauterino
MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38.
8282
8383
Taponamiento con GuanteTaponamiento con Guante
8484
Taponamiento con GuanteTaponamiento con Guante
8585
Embolización Arterial Selectiva Embolización Arterial Selectiva
ProcedimientoProcedimiento
Anestesia local o epidural.Anestesia local o epidural.
Acceso por arteria femoral.Acceso por arteria femoral.
Cateterización arterial selectiva de las arterias Cateterización arterial selectiva de las arterias uterinas, uterinas, Catéteres Cobra tipo 1, 5 French. Catéteres Cobra tipo 1, 5 French.
Medio de contraste hidrosoluble Iodado.Medio de contraste hidrosoluble Iodado.
Angiografía digital pelviana bilateral.Angiografía digital pelviana bilateral.
8686
Embolización de Arteria Embolización de Arteria UterinaUterina
8787
La embolización de arteria uterina ha sido usada La embolización de arteria uterina ha sido usada con éxito en el control de hemorragias en con éxito en el control de hemorragias en embarazos cervicales, donde el objetivo es la embarazos cervicales, donde el objetivo es la preservación del útero, manteniendo la fertilidad. preservación del útero, manteniendo la fertilidad.
Primer reporte de embolización arterial para Primer reporte de embolización arterial para mantener un embarazo intrauterino heterotrópico mantener un embarazo intrauterino heterotrópico en un paciente con fertilización in vitro.en un paciente con fertilización in vitro.
El procedimiento controló incialmente el sangrado El procedimiento controló incialmente el sangrado sin interrumpir la actividad cardíaca fetal. sin interrumpir la actividad cardíaca fetal.
El producto falleció por procedimientos El producto falleció por procedimientos conservadores ulterioresconservadores ulteriores
8888
8989
9090
Art. Art. uterinauterinass
ArteriasArterias
hipogástrihipogástricascas
9191
9292
Embolización de Embolización de Arterias PélvicasArterias Pélvicas
Embolización Arterial Selectiva 97% de éxitoEmbolización Arterial Selectiva 97% de éxito
SeriesSeries IndicaciónIndicación Tasa de éxitoTasa de éxito
Descargues et alDescargues et al Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 5/7 5/7Borgatta et alBorgatta et al Postabortal hemorrhagePostabortal hemorrhage 10/11 10/11Deux et al]Deux et al] Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 24/25 24/25Pelage et al]Pelage et al] Delayed PPH Delayed PPH 14/14 14/14Hansch et alHansch et al Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 4/5 4/5Pelage et al. Pelage et al. Postpartum hemorrhage Postpartum hemorrhage 24/25 24/25Vendantham et al.Vendantham et al. Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 65/67 65/67Alvarez et al.Alvarez et al. PPH/Abd. pregnanciesPPH/Abd. pregnancies 153/161 153/161
98% de éxito98% de éxito
9393
Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major from adverse clinical outcomes: major
obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. BJOG2007;114:1388–1396BJOG2007;114:1388–1396
9494
Pantalón Anti-ShockPantalón Anti-Shock
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIÓNACCIÓN
Reducción inmediata de Reducción inmediata de volumen vascular total volumen vascular total 0.75 - 1L de aumento de 0.75 - 1L de aumento de precargaprecarga
Aumento de resistencia Aumento de resistencia periféricaperiférica
9595
9696
9797
9898
ResultadosResultados Se logro restaurar la presión arterial y mejorar el estado mental en Se logro restaurar la presión arterial y mejorar el estado mental en
los primeros 5 minutos.los primeros 5 minutos.
Todos los pacientes tuvieron una mejora de la PAM mayor a 70 Todos los pacientes tuvieron una mejora de la PAM mayor a 70 mm Hg en los primeros 5 minutos.mm Hg en los primeros 5 minutos.
El uso de la prenda antishock duro de 12 a 36 horas, y ninguna El uso de la prenda antishock duro de 12 a 36 horas, y ninguna paciente tuvo un sangrado significativo mientras la prenda estuvo paciente tuvo un sangrado significativo mientras la prenda estuvo en su lugar.en su lugar.
Las pacientes estuvieron cómodas mientras usaban la prenda Las pacientes estuvieron cómodas mientras usaban la prenda antishock, y no se notó ningún efecto adverso además de una antishock, y no se notó ningún efecto adverso además de una disminución transitoria de la diuresisdisminución transitoria de la diuresis
9999
100100
101101
Traje de Neoprene y Velcro para la parte inferior del cuerpo
Produce una presión de 20-40 mmHg
Revierte el shock al distribuir la sangre a los órganos vitales
Disminuye la pérdidad sanguínea
TAN: Uso en la hemorragia obstétrica
102102
103103
104104
Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal dearterias uterinas en hemorragia puerperal
105105
Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal dearterias uterinas en hemorragia puerperal
Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal de
arterias uterinas en hemorragia puerperal
106106
107107
APACHE II Y MORTALIDADAPACHE II Y MORTALIDAD5030 PACIENTES DE 13 UCIS5030 PACIENTES DE 13 UCIS
0102030405060708090
100
Mor
tali
dad
hos
pit
alar
ia %
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 >42
APACHE II
PREDICCION OBSERVACION
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418 108108
109109
“…“…HHay que aprender a hacer las ay que aprender a hacer las cosas pequeñas de la cosas pequeñas de la
manera manera más grande “más grande “
(Goethe)
110110
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
111111
112112
113113
HEMORRAGIA POST-PARTOPREVENCIÓN Y MANEJO
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M
Dr. Santiago Cabrera RamosDr. Santiago Cabrera RamosJefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
28 de Septiembre del 201028 de Septiembre del 2010
“CONGRESO INTERNACIONAL DE OBSTETRICIA”
EAP de Obstetricia
114114
ATENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M
Dr. Santiago Cabrera RamosDr. Santiago Cabrera RamosJefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
14 de Agosto el 201114 de Agosto el 2011
CURSO PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
115115
ATENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M
Dr. Santiago Cabrera RamosDr. Santiago Cabrera RamosJefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
14 de Agosto el 201114 de Agosto el 2011
CURSO PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
116116
ATENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M
Dr. Santiago Cabrera RamosDr. Santiago Cabrera RamosJefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
10 de Noviembre del 201110 de Noviembre del 2011
COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO
OBSTETRICIA
117117
ATENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO
OBSTETRICIA
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San MarcosMayor de San Marcos
Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOSDr. SANTIAGO CABRERA RAMOS
15 de Noviembre del 2012
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San BartoloméJefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enPresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y GinecologíaObstetricia y Ginecología
118118
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San MarcosMayor de San Marcos
Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOSDr. SANTIAGO CABRERA RAMOS
Huancayo 24 Mayo 2013
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San BartoloméJefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enPresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y GinecologíaObstetricia y Ginecología
119119
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos
Dr. Santiago Cabrera Ramos
Lima 13 Julio del 2013
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y Ginecología
Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
“CURSO PARA MEDICOS RESIDENTESEMERGENCIAS OBSTETRICAS”
CURSO DE OBSTETRICIA
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé
31 Mayo del 2014
Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y GinecologíaPast Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología
HEMORRAGIA POST PARTO