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MonografaResponsabilidad profesional
hemorragia subaracnoidea
Caso CONAMED
Dra. Mara del Carmen Dubn Penichea, Flor Ivonne Castro
Hernndezb, Jenny Mara del Carmen Prez Prezb
aDirectora de la Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje.
CONAMED.bServicio Social. Licenciatura en Enfermera. Facultad de
Estudios Superiores. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Iztacala.
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico ha sido precursora de la
solucin de conflictos derivados de la prestacin de servicios de
atencin mdica a travs de los medios alternos.
sNtEsis DE LA qUEJALa queja ndica que la paciente ingres al
hospital de-mandado por presentar hemorragia subaracnoidea y fue
intervenida quirrgicamente. Despus, tuvo complicaciones que no
fueron tratadas de manera correcta, la dieron de alta
prematuramente del ser-vicio de Terapia Intensiva, y le provocaron
neumo-trax debido a un catter mal colocado.
REsUMENEl 3 de octubre de 2010 la paciente de 53 aos de edad
ingres al hospital demandado con diag-nstico de hemorragia
subaracnoidea. Se le realiz una angiografa que mostr aneurisma de
cartida izquierda en segmento comunicante posterior con hemorragia
subaracnoidea Fisher-IV e hidrocefalia secundaria; se consult a los
servicios de Terapia Endovascular y Neurociruga. El 5 de octubre se
realiz clipaje de aneurismas de arteria cartida interna izquierda
segmento comunicante y arteria cerebral media izquierda en la
bifurcacin. Durante el postoperatorio present deterioro
neurolgico,
como consecuencia de infarto cerebral; los hallazgos tomogrficos
mostraron datos de edema cerebral y se instauraron medidas
antiedema.
El 7 de octubre de 2010 se report edema cere-bral importante,
deterioro rostrocaudal y midriasis pupilar bilateral, por lo que se
efectu de manera urgente el retiro de colgajo seo y la ampliacin de
craniectoma. La evolucin fue trpida, curs con inestabilidad
hemodinmica y neurolgica, requiri intubacin endotraqueal y
asistencia mecnica venti-latoria por tiempo prolongado. Desarroll
neumona, por lo que permaneci en el servicio de Terapia In-tensiva
donde se le coloc una sonda de derivacin ventrculo-peritoneal, y
una sonda de gastrostoma. El 23 de diciembre, present paro cardiaco
irrever-sible a maniobras de reanimacin.
ANLisis DEL CAsoPara su estudio, se estiman necesarias las
siguientes precisiones:
En trminos de la literatura especializada, la hemorragia
subaracnoidea consiste en la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, donde nor-malmente circula lquido cefalorraqudeo; se
trata de una patologa grave, con mortalidad del 20 al 40% de los
pacientes internados.
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La causa ms frecuente es ruptura espontnea de aneurismas
intracraneales, que suelen ser asinto-mtica antes del sangrado, que
se distribuye en las grandes arterias, la mayora en la circulacin
anterior (80-90%), comnmente en la unin de la arteria cartida
interna con la arteria comunicante posterior, en la arteria
comunicante anterior y en la trifurcacin de la arteria cerebral
media. Del 10 al 20% restante se ubica en la circulacin posterior,
principalmente en la bifurcacin de la arteria basilar. En 10 a 20%
de los casos se encuentran mltiples aneurismas.
El desarrollo de este tipo de patologa es ms fre-cuente en los
vasos intracraneanos que en los extracra-neanos, pues en los
primeros la tnica media se encuen-tra adelgazada y no existe lmina
elstica externa. Los factores de riesgo genticos son fundamentales;
otros factores son: tabaquismo, hipertensin arterial, defi-ciencia
de estrgenos, enolismo, coartacin de aorta.
Cuando se produce ruptura aneurismtica irrumpe sangre a presin
arterial en el espacio subaracnoideo y provoca un aumento brusco de
la presin intracra-neana, que tiende a igualar a la presin arterial
media con la consiguiente cada de la presin de perfusin cerebral,
que en ocasiones puede llegar a cero.
La cefalea es el sntoma ms frecuente, es de inicio brusco,
intenso e inusual. Por lo regular se acompaa de nusea y vmito,
puede ser localizada o generalizada y resolverse espontneamente, o
bien, aliviarse con analgsicos no narcticos. Los pacientes pueden
referir vrtigo, paresia o parlisis, parestesias, diplopa, defectos
en el campo visual, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. En la
mayora de los casos hay prdida transitoria de la conciencia al
inicio del cuadro. Tambin puede presentarse rigidez de nuca,
hipertensin o hipotensin arterial, taquicar-dia, fiebre, parlisis
de los pares craneanos, nistag-mo, hemorragia subhialoidea
identificada mediante estudio de fondo de ojo, as como edema de
papila.
El diagnstico debe establecerse atendiendo al cuadro clnico y a
la presencia de sangre en espacio el subaracnoideo. El estudio de
eleccin es la tomo-grafa computarizada de crneo. El segundo aspecto
es la localizacin del sitio de sangrado, cuyo estudio es la
angiografa. Existen otros mtodos, como la an-giorresonancia
magntica nuclear, que sobre todo es til cuando existen trombos en
el saco aneurismtico.
Entre las complicaciones de la hemorragia suba-racnoidea, la
literatura mdica refiere las siguientes:
Neurolgicas Resangrado: la mortalidad va de 50 a 80% a los
3 meses, el riesgo mayor es en las primeras 24 h. Clnicamente se
manifiesta por cefalea de aumen-to brusco, disminucin del nivel de
conciencia, nuevo dficit neurolgico, convulsiones, coma, respiracin
atxica o fibrilacin ventricular.
Vasoespasmo: estrechamiento subagudo de las ar-terias
intracraneanas. Es una complicacin tarda en la cual la cantidad de
sangre y su distribucin en el sistema nervioso central, se
relacionan con la localizacin y gravedad del vasoespasmo.
Clnica-mente se manifiesta segn el territorio comprome-tido, y
puede existir indiferencia al medio, deterioro del sensorio,
aparicin de nuevo dficit, aumento inexplicable de la tensin
arterial o poliuria perde-dora de sal y fiebre. El comienzo es
gradual, en ocasiones fluctuante, suele durar algunos das pero
puede extenderse por ms de una semana.
Hidrocefalia: puede ser de causa obstructiva, la cual se produce
en fases tempranas y se identifica debido al aumento del tamao de
los ventrculos laterales y del tercer ventrculo, o bien, puede ser
de tipo comunicante, con una alteracin en la reabsorcin del lquido
cfaloraqudeo.
Hipertensin endocraneana: se produce en 25% de los casos, es
debida a hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema
cerebral.
Convulsiones: se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su
incidencia aumenta en los casos de hematomas crticosubcorticales;
tambin son co-munes en aneurismas de la arteria cerebral media.
Infarto cerebral: es un riesgo inherente al procedi-miento
quirrgico y tiene una incidencia del 19%.
Extraneurolgicas Cardiovasculares: se dan en cerca del 90% de
los
pacientes con hemorragia subaracnoidea. Presen-tan arritmias,
hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardaca, necrosis
de las fibras mio-crdicas, alteraciones electrocardiogrficas (ondas
T negativas, supra o infradesnivel del segmento ST, aparicin de
ondas Q, ondas U prominentes).
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Respiratorias: edema agudo de pulmn, atelecta-sia, neumona,
sndrome de distress respiratorio del adulto, alteraciones de la
mecnica ventila-toria, tromboembolismo de pulmn.
Alteraciones del medio interno: las ms frecuen-tes son
hiperglucemia e hiponatremia.
Infecciosas: son frecuentes en las vas urinarias y
respiratorias, as como sepsis.
Disfuncin orgnica mltiple: el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica asociado con sndrome de disfuncin orgnica mltiple es una
de las principales causas de muerte.
Entre las medidas teraputicas para la hemorragia subaracnoidea
se encuentran la estabilizacin cardio-rrespiratoria (asegurar la va
area permeable y consi-derar la necesidad de ventilacin asistida);
si el paciente est inquieto o excitado se pueden emplear analgsicos
u opioides. El plan de hidratacin debe ser amplio con gran aporte
de sodio para prevenir la aparicin de hiponatremia o hipovolemia.
Debe brindarse sostn nutricional, pues se desarrolla un estado
hipercatab-lico. La nimodipina disminuye en forma significativa el
dficit, debido a alteraciones isqumicas tardas.
El objetivo final del tratamiento es la exclusin del saco
aneurismtico de la circulacin cerebral, conservando la arteria que
le dio origen. El manejo de eleccin de la mayora de los
aneurismases la colo-cacin de un clip alrededor del cuello del
aneurisma.
En lo que se refiere a la neumona asociada a ventilacin mecnica,
sta se desarrolla despus de 48 h de la conexin al ventilador
mediante una cnula orotraqueal o de traqueostoma.
La literatura mdica seala que para que se desa-rrolle neumona
nosocomial, se requiere de la invasin de la va area inferior y del
parnquima pulmonar por microorganismos. La intubacin altera la
inte-gridad de la orofaringe y de la trquea, y permite que las
secreciones orales y gstricas entren a la va area inferior. La
neumona asociada a ventilacin mecnica complica al 28% de los
pacientes, y la incidencia se incrementa con la duracin de dicha
ventilacin.
Tiene una mortalidad del 27 a 76%, y la presen-cia de
Pseudomonas o Acinetobacter se asocia con una mayor mortalidad que
con otros organismos. Las neumonas que se presentan despus del
quinto da
La hemorragia subaracnoidea consiste en la presencia de sangre
en el espacio subaracnoideo donde normalmente circula lquido
cefalorraqudeo; se trata de una patologa grave, con mortalidad del
20 al 40% de los pacientes internados.
de soporte mecnico ventilatorio se asocian a pat-genos
resistentes a la mayora de antimicrobianos.
Se consideran factores de riesgo la hospitaliza-cin igual o
mayor a 5 das, la hospitalizacin pre-via, el uso de antibiticos en
los ltimos 90 das, y estar inmunocomprometido, entre otros.
La triada diagnstica para neumona, asociada a ventilacin
mecnica, consiste en: a) infeccin pulmonar: fiebre, secrecin
bronquial purulenta y leucocitosis; b) evidencia bacteriolgica de
infec-cin pulmonar: cultivo de va area inferior, cul-tivo de lquido
pleural, 2 hemocultivos positivos, y c) evidencia radiolgica
sugestiva de infeccin pulmonar: infiltrados pulmonares persistentes
y derrame pleural.
En pacientes con neumona asociada a ventila-cin mecnica y
factores de riesgo para patgenos resistentes o despus de 5 das de
hospitalizacin deben emplearse los antibiticos como los
siguien-tes: cefalosporinas antipseudomonas (cefepime,
ceftazidima), carbapenems antipseudomonas (imi-penem o meropenem),
inhibidores de la betalacta-masa (piperailina-tazobactam) con
fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino) o aminoglucsido ms
linezolid o vancomicina (si existe riesgo para Stafilococo aureus
resistente a meticilina).
M.C. Dubn Peniche, F.I. Castro Hernndez, J.M.C. Prez Prez
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En lo que se refiere al colapso pulmonar o neu-motrax, ste
ocasiona presin sobre el pulmn, de manera que no se puede expandir
tanto como lo hace normalmente durante la inspiracin. El neu-motrax
traumtico resulta de una alteracin debida a trauma contuso o
penetrante, frecuentemente por aspiracin transtorcica con aguja
fina, toracocente-sis teraputica, biopsia pleural, colocacin de
catter central, biopsia transbronquial, ventilacin mec-nica, entre
otros, y es un riesgo inherente a dichos procedimientos.
Entre los datos clnicos se encuentran: cianosis, hipoxemia,
taquipnea, taquicardia, enfisema subcu-tneo. El diagnstico
generalmente se integra clnica o radiolgicamente. Si hay
estabilidad del neumot-rax sin repercusin clnica, la resolucin
generalmen-te es espontnea. Cuando es mayor de 3 centmetros o se
presenta repercusin clnica, debe drenarse el espacio pleural
mediante vlvula unidireccional o colocacin de sonda pleural, que
debe conectarse a succin continua si existe fuga area persistente.
Una vez controlada la fuga y que los pulmones se expandan al 100%,
debe pinzarse la sonda, y de no existir colapso pulmonar, se debe
retirar.
En el presente caso, el 3 de octubre de 2010 la paciente ingres
al hospital demandado debido a que el da anterior, al realizar un
esfuerzo, presen-t prdida del estado de alerta y, posteriormente,
vmito de contenido alimentario.
La nota del Servicio de Urgencias fechada el 3 de octubre de
2010 refiere que durante el examen neurolgico se encontr alerta con
falta de atencin, desorientada en tiempo y espacio, nervios
craneales en parmetros normales, signo de Chaddock posi-tivo y
rigidez de nuca. La tomografa axial com-putarizada de crneo simple
mostr hidrocefalia y sangre en el tercero y cuarto ventrculos, por
lo que la paciente ingres con diagnstico de hemorragia
subaracnoidea HH II, Fisher IV. No se observan elementos de mala
prctica, pues qued demostra-
do que el ingreso estaba justificado, atendiendo al cuadro
clnico y a los hallazgos tomogrficos.
A las 13:45 h del 3 de octubre, el Servicio de Urgencias report
una angiografa que mostraba aneurisma de cartida izquierda en
segmento co-municante posterior, con hemorragia subaracnoidea
Fisher-IV e hidrocefalia secundaria, por ello inter-consult a los
Servicios de Terapia Endovascular y Neurociruga, a fin de
establecer el plan de manejo de la paciente, pues sus condiciones
de salud eran graves, debido a la patologa que presentaba.
El 5 de octubre de 2010 fue intervenida qui-rrgicamente, se
realiz clipaje de aneurismas de la arteria cartida interna
izquierda en el segmento comunicante y de arteria cerebral media
izquierda bifurcacin, mediante abordaje peritoneal izquierdo y
tercer ventriculostoma.
La nota postoperatoria refiere que se realiz una tercer
ventriculostoma en la arteria cartida interna izquierda; se
identific el cuello del aneurisma en el segmento comunicante
posterior dirigido caudoven-tral, se coloc clip definitivo de 9
milmetros recto; se recoloc un clip transitorio previo en la
arteria cartida interna izquierda y posteriormente un clip
definitivo recto de 9 milmetros, se retir el transi-torio y se
corrobor la adecuada posicin, as como la arteria comunicante
posterior libre, se identific el aneurisma en la bifurcacin de la
arteria cerebral media izquierda, encontrada detrs de arteria
cerebral media (ventromedial), por lo cual no se apreciaba hasta
desplazar la arteria hacia un lado, se coloc un clip semicurvo de 9
milmetros, se coagul el domo, y se identific un bleb en la M2
izquierda, rama dorsal, que se manej con un miniclip.
Lo anterior acredita que el personal mdico cum-pli las
obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento en la atencin de
la paciente al realizar el procedimiento apegado a los principios
cientficos y ticos de la prctica mdica.
La literatura de la especialidad establece que la hemorragia
subaracnoidea es una patologa grave con una mortalidad de 20 a 40%,
y que el trata-miento de eleccin es quirrgico, mediante coloca-cin
de un clip alrededor del cuello del aneurisma, procedimiento que en
este caso fue efectuado sin complicaciones.
La causa ms frecuente de las hemorragias subaracnoideas es la
ruptura espontnea de aneurismas intracraneales, que suelen ser
asintomtica antes del sangrado.
Hemorragia subaracnoidea
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Ahora bien, ese mismo da (5 de octubre de 2010) la paciente
present somnolencia y bradicar-dia, por lo que fue ingresada a la
Unidad de Terapia Intensiva. La nota de ese servicio, seala
deterioro neurolgico; que se efectu intubacin orotraqueal, se inici
sedacin, apoyo aminrgico y se realiz tomografa axial computarizada,
con lo que se es-tableci diagnstico de hemorragia subaracnoidea HH
3 Fisher 3, postoperada de clipaje aneurisma arteria cartida
izquierda, segmento C7 y arteria cerebral media; probable infarto
frontal bilateral y temporoparietooccipital izquierdo. La nota,
pun-tualiza que durante el postoperatorio la paciente present
deterioro neurolgico como consecuencia del evento isqumico
(infarto), con lo que se con-dicionan los datos de edema cerebral;
que se con-tinuaron medidas antiedema cerebral al presentar
dilatacin del tercer, el cuarto ventrculo y el asta temporal
izquierda, causados por la hemorragia. Su estado de salud era muy
grave.
La nota de evolucin de la Unidad de Terapia Intensiva del 6 de
octubre de 2010 acredita que se efectu angiografa, la cual mostr
datos de vasoes-pasmo. La tomografa computarizada confirm las
alteraciones ya referidas, adems de un gran edema cerebral. Por lo
anterior, el Servicio de Neurociruga estim necesario efectuar una
craniectoma.
Sobre el particular, hay que sealar en trminos de lo que
establece la literatura especializada, que una de las
complicaciones inherentes a la ciruga para clipaje de aneurismas es
la oclusin de arterias ubi-cadas cerca del aneurisma, o bien, que
emergen del domo del mismo aneurisma y que, al ser clipado se
compromete su flujo, con lo que se ocasiona una hi-poperfusin del
territorio irrigado, isquemia (infarto) y edema cerebral
perilesional que incrementa la ya elevada presin intracraneal, lo
cual clnicamente se manifiesta por un deterioro de la condicin
neuro-lgica, tal como sucedi en este caso.
El infarto cerebral inmediato a la ciruga (du-rante el
postoperatorio) se encuentra descrito en la literatura
especializada como riesgo inherente al procedimiento quirrgico, con
incidencia estimada del 19% de los casos, y que en esta paciente,
fue favorecido por el desarrollo de vasoespasmo y con-dicionado por
la hemorragia subaracnoidea.
En ese sentido, las constancias mdicas acredi-tan que la atencin
brindada fue en apego a la lex artis especializada, y las
complicaciones presentadas no son atribuibles a mala prctica del
personal m-dico del demandado.
La nota preoperatoria del 7 de octubre de 2010, establece que la
paciente presentaba infarto hemisf-rico izquierdo, edema cerebral
importante que condi-cionaba el deterioro rostrocaudal y midriasis
pupilar bilateral, por ello se indic retirar el colgajo seo de
manera urgente, la ampliacin de craniectoma, y ex-plicar a los
familiares las posibles complicaciones del procedimiento, as como
el pronstico desfavorable. La nota postoperatoria refiri como
hallazgos: retiro de colgajo seo con duramadre a tensin, sumamente
adelgazada, apertura dural con herniacin enceflica de 3 centmetros
sobre la brecha dural.
Lo expuesto acredita que ante el estado de salud de la enferma,
el personal mdico instaur el tratamiento quirrgico que el caso
ameritaba, y no se observan irregularidades por cuanto a esta
atencin se refiere.
La paciente reingres a la Unidad de Terapia Intensi-va; las
notas mdicas del 8 al 10 de octubre demuestran que present evolucin
trpida, curs con inestabilidad hemodinmica y neurolgica, y amerit
ventilacin mecnica con modalidad asistido-controlada. La nota del
10 de octubre refiere que se realiz una tomografa computarizada que
mostr datos de vasoespasmo leve. Y la nota de evolucin del 12 de
octubre report que se encontraba en estado de coma y descerebracin.
Del 13 al 15 del mismo mes su estado de salud fue grave, segn lo
establecido por las notas mdicas.
El 16 de octubre la nota de evolucin de Terapia Intensiva report
datos de congestin pulmonar con expectoracin asalmonada a travs de
tubo endotraqueal; se efectu radiografa de trax que mostr
infiltrados bilaterales con broncograma a-reo compatible con
proceso neumnico asociado a ventilacin, por lo que se suspendi la
ceftriaxona y se indic cefepime, vancomicina y gentamicina.
La paciente evolucion en forma trpida, requiri intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica por tiempo prolongado. De las
notas mdicas se despren-de que present neumona, por ello el
Servicio de Infectologa ajust el esquema antimicrobiano para
brindar el tratamiento que requera; no se observaron
M.C. Dubn Peniche, F.I. Castro Hernndez, J.M.C. Prez Prez
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42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
irregularidades en esta atencin. La literatura espe-cializada
refiere que la ventilacin mecnica aumenta el riesgo de adquirir
neumona, y que las neumonas que se presentan despus del quinto da
de soporte mecnico ventilatorio se asocian a patgenos resis-tentes
a la mayora de antimicrobianos. Si bien es cierto que la ventilacin
mecnica aumenta el riesgo de adquirir neumona, tambin es cierto que
en este caso era indispensable brindar el soporte ventilatorio
debido al gran deterioro del estado neurolgico. La neumona fue
favorecida por el edema pulmonar neurgeno que present la paciente
debido a la he-morragia subaracnoidea.
As las cosas, no puede atribuirse la neumona al actuar del
personal mdico. Por el contrario, las constancias mdicas demuestran
que, ante el estado de que presentaba la paciente, el personal
mdico cumpli sus obligaciones de diligencia y se apeg a lo
establecido por la lex artis especializada.
En la Unidad de Terapia Intensiva se dio la aten-cin que el caso
ameritaba, segn lo acreditan las notas mdicas de los das 19 al 30
de octubre de 2010. Cabe mencionar, que debido a la intubacin
prolongada, el 26 de octubre personal de otorrinolaringologa le
rea-liz una traqueostoma que no tuvo complicaciones.
La paciente permaneci en Terapia Intensiva has-ta el 19 de
noviembre de 2010, durante esta atencin se coloc una sonda de
derivacin ventrculo-peri-toneal, as como una sonda de gastrostoma,
ambos procedimientos se efectuaron sin complicaciones. La nota de
evolucin del 17 de noviembre refiere que toler de manera progresiva
el retiro de la ventilacin mecnica y se estim su egreso de Terapia
Intensiva.
La nota de evolucin del 18 de noviembre, re-fiere mejora
pulmonar y hemodinmica, tolerancia fuera del ventilador mecnico por
ms de 72 h, de-bido a lo cual el 19 de noviembre fue egresada. Por
su parte, la nota de ingreso a Neurociruga establece que la
paciente tena 96 horas sin apoyo ventilatorio. Esto justifica su
egreso de Terapia Intensiva.
Por lo anterior no se encuentra sustento en lo afirmado en la
queja, donde se alega que la paciente fue dada de alta de Terapia
Intensiva de manera prematura.
El 20 de noviembre de 2010 present un cuadro de broncoespasmo,
por lo que ingres a la Unidad
de Terapia Intermedia y fue manejada con hidrocor-tisona y
micronebulizaciones; se obtuvo una mejora parcial y se estim
necesario brindar apoyo me-diante ventilacin mecnica, segn lo
demuestra la nota de la Unidad. Las notas de evolucin del 21 de
noviembre al 6 de diciembre de 2010, acreditan que la enferma
permaneci en la Unidad de Terapia In-termedia y que durante dichas
atenciones ajustaron el esquema antibitico atendiendo al resultado
de cultivos, as como a su cuadro clnico, y que pese al manejo
instaurado evolucion con deterioro respira-torio, por lo que se
incrementaron los parmetros de ventilacin mecnica. La nota de
evolucin del 3 de diciembre establece que radiogrficamente present
una zona de condensacin basal bilateral de predo-minio derecho y se
consider necesario su traslado a la Unidad de Terapia Intensiva,
pues se reportaba cuadro de neumona con cultivos positivos para
Pseudomona multirresistente. Esto qued acredi-tado mediante la nota
de ingreso a dicho servicio.
Lo anterior confirma que la atencin fue en apego a lo
establecido por la lex artis mdica. Se demostr que ante el cuadro
clnico se instauraron las medidas diagnstico-teraputicas que el
caso requera. La pa-ciente permaneci en la Unidad de Terapia
Intensiva, segn las notas mdicas del 4 al 16 de diciembre de 2010,
que tambin acreditan que los mdicos cum-plieron sus obligaciones de
diligencia.
El 17 de diciembre la nota de evolucin noc-turna de las 00:50
horas, report disfuncin del catter subclavio izquierdo, que era
imposible de permeabilizar; por ello, se estim necesario colocar un
catter subclavio derecho. Durante dicho proce-dimiento la paciente
present neumotrax de 90% segn mostr la radiografa de control, por
lo que se coloc sonda de pleurostoma, sin complicaciones, y se logr
la reexpansin pulmonar al 100%, como lo acredit la nota del 19 de
diciembre, que tambin registra que los familiares fueron informados
sobre esta situacin. A dicho efecto result concluyente la prueba de
imagen de la radiografa de trax del 21 de diciembre, que muestra
sonda pleural derecha y expansin pulmonar al 100%. No se observan
elementos de mala prctica atribuibles al personal mdico, pues la
colocacin de catter central estaba indicada ante las condiciones
clnicas de la paciente.
Hemorragia subaracnoidea
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Ms an, conforme a lo establecido por la literatura mdica, la
complicacin presentada (neumotrax secundario a colocacin de catter
subclavio dere-cho) se encuentra descrita como riesgo inherente a
la cateterizacin de arteria subclavia, y no puede atribuirse a mala
prctica; adems, dicha compli-cacin fue diagnosticada y resuelta
oportunamente.
Del expediente clnico se desprende que la paciente no evolucion
satisfactoriamente y per-maneci en estado vegetativo persistente,
con sn-drome piramidal bilateral y siempre bajo efectos de sedacin
y en ventilacin mecnica con presin controlada. Present paro
cardiaco irreversible a maniobras de reanimacin el 23 de diciembre
de 2010. El acta estableci como causas de la defun-cin: neumona
nosocomial, evento vascular ce-rebral y hemorragia subaracnoidea
aneurismtica.
APRECiACioNEs fiNALEsEn este arbitraje se demostr que la
paciente fue estudiada, diagnosticada y tratada en trminos de la
lex artis especializada, y que durante su atencin no se observaron
irregularidades atribuibles al personal mdico. Falleci a
consecuencia de la patologa que presentaba (hemorragia
subaracnoidea aneurism-tica, as como complicaciones inherentes a
dicho padecimiento, entre ellas infarto cerebral y altera-ciones
pulmonares) y no a causa de mala prctica.
Atendiendo a la naturaleza civil que caracteriza a la
Institucin, en los casos en que no se logra la conciliacin, se
plantea continuar el proceso al juicio arbitral, en el cual las
partes facultan a CO-NAMED para que resuelva el asunto conforme a
lo probado, al cumplimiento de los principios cien-tficos y ticos
de la prctica mdica, as como a las reglas del derecho aplicable.
Dicho procedimiento concluye con la emisin del laudo, resolucin que
una vez que causa estado tiene el carcter y fuerza de cosa
juzgada.
RECoMENDACioNEs En la hemorragia subaracnoidea la mortalidad
inicial alcanza el 40% y la morbilidad al final el primer mes
del ictus se aproxima al 40% de los pacientes que sobreviven la
crisis inicial.
Para modificar el impacto que la enfermedad pro-
duce se deben reconocer las manifestaciones clni-cas, precisar
el diagnstico y utilizar las estrategias teraputicas reconocidas en
forma oportuna, para evitar en lo posible las complicaciones.
Se debe considerar que los parientes en primer grado de
pacientes con hemorragia subaracnoi-dea tienen un riesgo mayor de
presentarla que la poblacin general.
En familias con poliquistosis renal autosmica dominante se ha
reportado mayor incidencia de aneurismas intracraneanos.
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