HTA de difícil control Abordaje terapéutico Suarez.pdf · Guía ESH/ESC Junio 2013 Revisar estilo de vida . Dieta inadecuada: consumo de sal McMahon et al. ... McGhee, y col. Crit

HTA de difícil control Abordaje terapéutico

Carmen Suárez Unidad de HTA y Riesgo Vascular . Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa

• Novartis, Almirall, Esteve, Lacer, Pfeizer, Daichii Sankyo, Boehringer Ingelheim, Bayer, Sanofi

Consultoria y conferenciante

Factores asociados al mal control de la HTA

1º. Confirmar corrección en la medida de la PA

2ª. Descartar efecto bata blanca (AMPA/MAPA)

3º. Evaluar adherencia

4ª. Revisar estilo de vida

5º. Descartar consumo de sustancias presoras

6º. Evaluar tratamiento

7º. Despistaje de secundaria

8º. Abordarla como una HTA resistente

Pasos a seguir…

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A

Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres.

I A

Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas.

I A

A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres.

I A

Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana.

I A

Se recomienda aconsejar a todos los fumadores dejar el hábito tabáquico y ofrecer asistencia.

I A

Guía ESH/ESC

Junio 2013

Revisar estilo de vida

Dieta inadecuada: consumo de sal

McMahon et al. Ingesta alterada de sal en la dieta del paciente con ERC. Cochrane Database Syst Rev 2015

Xin et al. Hypertension 2001;38:1112-1117

Descartar consumo de sustancias presoras

David A et al Circulation 2008;117;e510-e526

Evaluar tratamiento farmacológico

Circulation 2008;117;e510-e526

• Nº de fármacos • Tipo de combinación • Diuréticos

La monoterapia es inadecuada en el 40 a 60 % de los pacientes

• Respuesta PAD<95 mmHg después de una año de tratamiento

Materson et al. Am J Hypertens 1993;8:189-192.

Sólo el 30%-40% de los pacientes con HTA consiguen llegar a objetivos con un sólo fármaco.

Elijovich F, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009;3:231–240.

Más de 2 fármacos necesarios para lograr los objetivos de presión arterial

Bakris et al. Am J Kidney 2000;36:646-61. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

12

Comparación del efecto antihipertensivo de la terapia combinada respecto de la monoterapia

Monoterapia ½ dosis

Monoterapia dosis plenas

Combinación 2 fármacos ½ dosis Combinación 2 fármacos

dosis plenas Combinación 3 fármacos

Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1427-34

(Metaanálisis 354 ensayos: 40.000 pacientes tratados)

-7

-8,1

-13,3 -14,6

-19,9

-25

-20

-15

-10

-5

0

PAS

-4,1 -4,6

-7,3

-8,6

-10,7

-15

-10

-5

0

PAD Cam

bio

s d

e P

A d

esde e

l basal (m

mH

g)

13 JJ Mourad. J Hypertens 2004;22:2379-86

Estudio STRATHE Eficacia de terapia combinada frente a las estrategias convencionales

PAS (mm Hg) -26,6 -22,6 -21,5

Combinación Secuencial Escalonado

Norm

aliz

ació

n (

% d

e p

acie

nte

s)

P=0.015 P=0.005 PA < 140/90

61.7

48.9 46.9

0

20

40

60

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Diuréticos tiazídicos Betabloqueante IECA Antagonistas del

Calcio

Todas las clases

The extra blood pressure reduction from combining drugs from 2 different classes is

approximately 5 times greater than doubling the dose of 1 drug

Añadir un fármaco de otra clase (dosis media estándard del fármaco)

Doblar dosis del fármaco (De dosis media a doble dosis media)

1,04

(0,88 – 1,20)

0,19

(0,08 – 0,30)

1,00

(0,76 – 1,24)

1,16

(0,93 – 1,39)

0,89

(0,69 – 1,09)

1,01

(0,90 – 1,12)

0,22

(0,19 – 0,25)

1,01

(0,29 – 0,45)

0,2

(0,14 – 0,26)

0,23

(0,12 – 0,34)

2009. Wald et al. Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials

Estrategia de tratamiento: ESH/ESC 2013

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357; 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-219.

Decidir entre Elevación ligera de PA,

RCV bajo o moderado

Elevación marcada de PA,

RCV alto o muy alto

Combinar 3 dosis plenas

Si no se controla la PA

Cambiar a otra combinación

Combinar 3

fármacos


Monoterapia Combinar 2 fármacos

Tratamiento farmacológico antihipertensivo inicial

Combinacion previa en dosis

plenas

Dosis

máxima

Cambiar de

fármaco


Dosis

máxima

Combinar 2

fármacos


Hypertension. 2013 Feb;61(2):309-18.

After 6 months, 40.3% and 32.6% of patients with initial vs delayed combination treatment reached BP control. Achieving target BP was associated with a statistically significant risk reduction of 23% for CV events or death

(hazard ratio, 0.77 [95% confidence interval, 0.61-0.96]; P=0.0223); Initial combination therapy was associated with a significant reduction in the risk of CV events or death

(incidence rate ratio, 0.66 [95% confidence interval, 0.52-0.84]; P=0.0008).

18

¿Cuál es la razón de ser de las combinaciones a dosis fijas de antihipertensivos?

1. Mecanismos Patogénicos de la HTA.

2. Persistencia y Cumplimiento.

3. Aspectos farmacológicos (efecto aditivo).

4. Evidencia científica.

Efecto de una, dos y tres fármacos utilizados en dosis bajas en combinaciones en el Índico Polycap Estudio-1 y el doble dosis / lleno Polycap en el Estudio-2 Indian Polycap en ( A ) control de la presión arterial en los participantes con † hipertensión y ( B ) .

Diuréticos

Tiazinicos

IECA

Calcio Antagonista

ARA II

Otros

Antihipertensivos

BB

Combinaciones posibles

Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, combinaciones no bien probadas. Línea continua de color rojo: no se recomienda la combinación.

Guía ESH/ESC

Junio 2013

Sympathetic nervous system Renin-angiotensin system Total body sodium

Patient 1 Patient 2 Patient 3

. B. Waeber, March 2007

Blood Pressure has Multiple Regulatory Pathways

Las diferentes clases de fármacos tienen diferentes puntos de acción

Beevers, y col. BMJ 2001;322:912–6;

McGhee, y col. Crit Care Nurse 2002;22:60–4;

Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of

Therapeutics. 9ª ed. 1995.

IECA= inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina;

ARAII = antagonista de los receptores de tipo II de la angiotensina;

BCC = bloqueante de los canales de calcio

Mecanismos de acción diferentes pero complementarios

=

=

Resistencia periférica

total

β-bloqueantes BCC Diuréticos ARAII IECA

X

Volumen sistólico

Frecuencia cardíaca

X

Gasto cardíaco

Presión Postcapilar

PA

Presión Precapilar

Mecanismo de acción Triple mecanismo de acción antihipertensivo

Amlodipino (CCA) Valsartan (ARAII) Hidroclorotiazida (D)

Vasodilatación arterial Bloquea el SRA Aumenta la excreción de Na+, K+ y agua

Reducción de la PA Tres mecanismos complementarios

El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias

en la reducción de la PASMS (mmHg) a las 8 semanas

*p<0.0001 versus resto de combinaciones

n=583 n=568 n=559 0

–10

–20

–30

–40

n=561

LSM

ch

ange

in M

SSB

P

fro

m b

asel

ine

(mm

Hg)

Amlodipino/ Valsartan/

HCTZ 10/320/25 mg

Valsartan/ HCTZ

320/25 mg

Amlodipino/ Valsartan

10/320 mg

HCTZ/ amlodipine 25/10 mg

- 7.6 mmHg* - 6.2 mmHg*

- 8.2 mmHg*

(N=2,271)

– 39.7

– 32.0 – 33.5 – 31.5

Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 R

edu

cció

n d

e la

PA

SMS

(mm

Hg)

Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

*p<0.0001 versus resto de combinaciones

n=583 n=568 n=559 0

–10

–20

–30

n=561

Red

ucc

ión

de

la P

AD

MS

(mm

Hg)


HCTZ 10/320/25 mg

Valsartan/ HCTZ

320/25 mg

Amlodipine/ Valsartan

10/320 mg

HCTZ/ amlodipine 25/10 mg

- 5.1 mmHg* - 3.3 mmHg*

- 5.3 mmHg*

– 24.7

– 19.7 – 21.5

– 19.5

El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias en la reducción de la PADMS (mmHg) a las 8 semanas


Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320

(N=2,271)

La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas

en pacientes con HTA Severa (PA ≥ 180 mmHg)

*p<0,01 versus resto de combinaciones

n=168 n=155 n=155 0

–10

–20

–30

–40

–50

n=168

LSM

Red

uct

ion

in M

SSB

P (

mm

Hg)


HCTZ 10/320/25 mg

Valsartan/ HCTZ

320/25 mg


10/320 mg

HCTZ/ amlodipino 25/10 mg

- 9.7 mmHg* - 6.0 mmHg*

-7.2 mmHg*

– 49.6

– 39.9 – 43.6 – 42.5

Red

ucc

ión

de

la P

ASM

S (m

mH

g)



(N=2,271)

Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ

10/320/25 mg

Valsartan/ HCTZ

320/25 mg


10/320 mg


0

–10

–20

–30

–40

–50 LSM

Red

uct

ion

in M

SSB

P (

mm

Hg)

- 36

- 28.5 - 29 - 27

- 7.5 mmHg - 7.0 mmHg

- 9.0 mmHg

Red

ucc

ión

de

la P

ASM

S (m

mH

g)

La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas

en pacientes con HTA leve-Moderada (PA < 180 mmHg)

*p<0,01 versus resto de combinaciones



(N=2,271)

Mayor porcentaje de pacientes que alcanzan la PA objetivo (PA <140/90 mmHg)

* p<0.0001 versus otras combinaciones

n=583 n=568 n=559

80

70

60

50

40

30

20

10

0 n=561

Valsartan/ HCTZ/

amlodipino 320 / 25 / 10

Valsartan/ HCTZ

320 / 25

Valsartan/ amlodipino

320 / 10

HCTZ/ amlodipino

25 /10

48.3 54.1

44.8

70.8*

Control de las cifras de PA con DAFIRO HCT 320


(N=2,271)

140

130

120

110

100

0 4

PA

SM (

mm

Hg)

Horas después de la dosis

8 12 16 20 24

Presión arterial sistólica media medida por

MAPA (24-horas)

Amlo/Val/HCTZ 25/320/10 mg Amlo/Val 320/10 mg

Val/HCTZ 320/25 mg Amlo/HCTZ 10/25 mg

Lacourciere Y, et al. J Hum Hypertens. 2011;25:615–622

La combinación triple a dosis elevadas* con Aml/Val/HCTZ es bien tolerada: AA/AAG similares en comparación con el tratamiento doble

AA, % *Amlodipino/valsart

án/ HCTZ 10/320/25 mg

Valsartán/ HCTZ

320/25 mg

Amlodipino/ Valsartán 10/320 mg


Todos 45,2 45,3 44,9 48,3

1.Mareo 7,7 7,0 2,3 3,9

Hipotensión 1,5 1,4 0,4 0,0

Síncope 0,5 0,9 0,4 0,0

Mareo postural 0,3 0,4 0,2 0,2

Hipotensión ortostática 0,2 0,4 0,0 0,2

Mareos por esfuerzo 0,2 0,0 0,0 0,0

2. Edema periférico 4,5 0,9 8,5 8,9

3. Cefaleas 4,3 5,4 4,9 7,0

4. Dispepsia 2,2 0,9 1,1 0,4

5. Fatiga 2,2 2,7 2,1 1,4

AAG 0,9 1,3 0,7 0,9

Los AA fueron los previstos para esta población y estas clases de fármaco En su mayoría leves y transitorios, sin indicaciones de toxicidad orgánica

Tolerabilidad con DAFIRO HCT 320


No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse.

III A

Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayos.

IIa C

Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión.

IIb B

Recomendaciones Clase Nivel

Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina, son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí.

I A

Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de daño orgánico.

IIa C

El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado.

IIb C

Estrategia terapéuticas y la elección de fármacos

Guía ESH/ESC

Junio 2013

Tratamiento HTA Guías NICE

Viigimaa M, et al.

96,4% hipervolemia, 42,5% hipoinotropismo 49,3% vasoconstricción

38% mixto (hipervolemia, vasoconstricción,

hipoinotropismo)

98,2% con alteración

Diuréticos…

Circulation 2008;117;e510-e526

Incrementar la dosis de diurético Antialdosterónicos Combinar diureticos con diferente mecanismo de acción Diuréticos de asa

Resistant hypertension. Guías NICE

• For treatment of resistant hypertension:

- Consider further diuretic treatment with low dose spironolactone (25 mg once daily) if the blood potassium concentration is 4.5 mmol/L or lower. Use particular caution in people with a reduced estimated glomerular filtration rate because they have an increased risk of hyperkalaemia

- Consider higher dose thiazide-like diuretic treatment if the blood potassium concentration is higher than 4.5 mmol/L.

(Updated recommendation) [Based on low quality observational evidence] www.nice.org.uk/guidance/CG127

http://www.nice.org.uk/guidance/CG127

Resistant hypertension. Guías NICE

• If further diuretic treatment for resistant hypertension at

step 4 is not tolerated or is contraindicated or ineffective, consider an α blocker or β blocker. (Updated recommendation) [Based on low quality observational studies]

• If blood pressure remains uncontrolled with the optimal or maximum tolerated doses of four drugs, seek expert advice if not yet obtained. (Updated recommendation) [Based on the experience and opinion of the GDG]

El nº medio de fármacos paso de 4,3 a 3,2

Catheter-based Renal

Sympathetic Denervation for

Resistant Hypertension Durability of Blood Pressure

Reduction Out to 24 Months

Symplicity HTN-1 Investigators*

Conclusiones

• Ante un paciente no controlado es importante descartar una serie de causas, como son la medida inadecuada de la PA, la reacción de alerta, revisar el estilo de vida, la adherencia al tratamiento etc… antes de modificar tratamiento farmacológico o poner en marcha despistaje de secundaria.

• Con respecto al tratamiento farmacológico es importante recordar que:

– La monoterapia es insuficiente en la mayoría de los pacientes

– Es mayor el efecto hipotensor de la asociación de fármacos con mecanismo de acción complementaria que el incremento de dosis.

– Las combinaciones fijas de dos y tres fármacos son eficaces y seguras y han contribuido de forma importante a mejorar el control de la HTA en España.

– La utilización adecuada de diuréticos y en particular los antialdosterónicos pueden mejorar el control.

Documents

HTA de difícil control Abordaje terapéutico Suarez.pdf · Guía ESH/ESC Junio 2013 Revisar estilo de vida . Dieta inadecuada: consumo de sal McMahon et al. ... McGhee, y col. Crit