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Junio 2005 Volumen 50 Número 2
Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea, en el RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federación para la Concienciación de Diabetes.
Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas que afectan al riñón, la vista y los nervios, están menos claros, aunque parece haber pruebas de que, por ejemplo, el riesgo de retinopatía diabética aumenta en los ojos de los ancianos fumadores. Sean cuales sean los detalles científicos de este hecho, no necesitamos más pruebas de que debería aconsejarse enérgicamente y dejar de fumar y dar apoyo a todas las personas con diabetes, sea cual sea la etapa de su vida con la afección.
Los argumentos que defienden que se debería dejar a los fumadores que sigan fumando por respeto a su libertad personal son falsos. Los fumadores no sólo se hacen daño a sí mismos, también dañan a los demás: a su bebé antes de nacer, a quienes respiran su humo y a quienes son beneficiarios del sistema sanitario pero que podrían no obtener la atención necesaria debido a que unos recursos preciosos se están gastando, necesariamente, en el tratamiento de los efectos perniciosos del tabaco. El panorama está claro. Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos ayudar y apoyar a los fumadores, especialmente en nuestro caso a quienes tienen diabetes, para que dejen de fumar para siempre.
Una de las cosas más sorprendentes que encontraremos en este número es que los efectos perniciosos de fumar tabaco se extienden a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta lo que acabará siendo, para la mayoría de los que siguen fumando, su desgraciadamente temprana tumba.
Las personas cuyas madres fumaron durante el embarazo parecen correr un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2. Ésta es otra importante razón que sumar para convencer a las fumadoras y a los profesionales sanitarios que las atienden de la necesidad de dejar de fumar antes de quedarse embarazadas.
Que el tabaquismo aumente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 parece altamente probable. Las sustancias que contiene el humo del tabaco, como la nicotina, provocan insensibilidad a la acción de la insulina. Esta última es el componente clave del síndrome metabólico que frecuentemente incluye la diabetes tipo 2 y genera de modo consistente un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Para muchas personas con diabetes tipo 2 ya establecida, tener sobrepeso o estar obesas, o tener una tendencia marcada al aumento de peso, son problemas importantes y aparentemente insuperables. El aumento de peso es especialmente temido como posible consecuencia de dejar de fumar. Un cigarrillo puede parecer una distracción útil que ayudará a controlar el deseo de picotear, y también tiene unos efectos fisiológicos, por los cuales fumar aumenta la glucosa en sangre y reduce el apetito.
El equilibrio de riesgos, sin embargo, no apoya el tabaquismo como estrategia terapéutica. Hoy hay esperanzas de que las nuevas intervenciones terapéuticas puedan capacitar a los fumadores con diabetes tipo 2 y problemas de peso para que consigan dejar de fumar y reducir el aumento de peso que aparece a continuación.
Fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral para todo el mundo, tanto si tienen diabetes como si no. Dado el riesgo ya alto de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral en personas con todo tipo de diabetes, aumentar aún más el riesgo es un comportamiento peligroso.
Es hora de dejarlo para siempre
3Junio 2005 Volumen 50 Número especial
P u n t o s d e v i s t a
( )
Impacto sanitario y económico
del tabaco
en el mundoy Derek Yach
>>Durante cinco décadas, se han acumulado
pruebas que demuestran que el tabaco
mata. Con cada nueva revisión de estas
pruebas, va en aumento el número de
causas de muerte que se ha demostrado
estar directamente vinculadas al tabaco.
Esta cifra en la actualidad supera las 35.
Entre las causas se encuentran muchos de
los grandes colaboradores de la muerte
y las enfermedades en el mundo, y son
responsables del fallecimiento de unos cinco
millones de personas al año. Basándonos
en los índices actuales de consumo de
tabaco y las tendencias recientes, se
espera que esta cifra se multiplique por
dos en los próximos 20 ó 30 años.
La mitad de los fumadores de hoy día
(unos 650 millones de personas) morirá
por causa del tabaco. Además, hay pruebas
El tabaco mata a la mitad de todos sus consumidores habituales,
se cobra un precio considerable en términos de enfermedad,
discapacidad y sufrimiento, y tiene un impacto profundamente
negativo sobre los ingresos familiares y las economías
nacionales. En este artículo, Derek Yach subraya las dimensiones
de este impacto a nivel mundial y en China en particular.
cada vez más sólidas sobre los efectos de
respirar el humo ajeno. Fumar durante el
embarazo daña al feto antes de nacer. Los
niños que se ven expuestos al humo del
tabaco tienen un mayor riesgo de sufrir
varias enfermedades, como infecciones
agudas respiratorias y del oído medio.
Además, los adultos que se ven expuestos
al humo de otras personas tienen un
mayor riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares y cáncer de pulmón.
Los niños y los adultos
expuestos al humo de los
demás tienen un mayor
riesgo de desarrollar
enfermedades graves.
Las pruebas epidemiológicas ya no
sólo proceden de estudios europeos y
estadounidenses, sino que proceden de
estudios a gran escala realizados en países
como China, India, Sudáfrica y Brasil. En
muchos de estos nuevos estudios, los
riesgos adicionales que reflejan el alto nivel
de las enfermedades infecciosas subyacentes
en muchos países en vías de desarrollo
tienen una relación causal con el consumo
de tabaco. Por lo tanto, las investigaciones
recientes procedentes de China, India y
Sudáfrica han demostrado que los índices
de muerte por tuberculosis, por ejemplo,
son entre tres y cuatro veces mayores
en fumadores que en no fumadores.1
China: a la cabezaLa República Popular China consume más
cigarrillos que ningún otro país del mundo;
alrededor de 360 millones de personas en
China fuman tabaco, una cuarta parte de
todos los fumadores del planeta. Con un
consumo anual que ronda los 2 trillones
de cigarrillos, China representa el 30%
del mercado mundial del tabaco.2 La
prevalencia actual del tabaquismo es del
63% en varones y del 3,8% en mujeres; unos
460 millones de personas en China están
expuestos al humo del tabaco ajeno.3,4
Además, China produce más cigarrillos que
ningún otro país del mundo. En 1997, China
1111
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Junio 2005 Volumen 50 Número especial
fabricó más de 84 millones de cajetillas
de tabaco y utilizó más de 1,3 hectáreas
de tabaco en la fabricación de cigarrillos.
El gobierno chino obtiene una
importante proporción de sus ingresos
fiscales (más del 11%) de los impuestos
procedentes de la venta de tabaco.5
Costes asombrosos y falta de concienciación
Los cálculos del coste sanitario del
consumo de tabaco en China son
enormes (el 6% de todos los costes
médicos directos), aunque prudentes;
éstos no incluyen los costes sanitarios
generados por enfermedades que surgen
de la exposición al humo ajeno. Además,
con la mejora de la recopilación de
datos procedentes de certificados de
defunción, registros de cáncer y otras
fuentes, se espera poder demostrar que
hay un número aún mayor de muertes
por consumo de tabaco en China. Aunque
los costes económicos y humanos del
consumo de tabaco son asombrosos, la
población china es bastante inconsciente
de las consecuencias que fumar tiene
para la salud. Según una encuesta dirigida
en China en 1996, el 61% de quienes
respondieron indicó que fumar tabaco
no suponía ningún daño para su salud.
Tendencias negativas, especialmente entre mujeres y jóvenesSiguen siendo negativas las tendencias
mundiales del consumo de tabaco,
especialmente entre niños y mujeres. El
mayor estudio epidemiológico del mundo,
la Encuesta Mundial sobre Juventud y
Tabaco (Global Youth Tobacco Survey),
ofrece pruebas poderosas procedentes
de casi 130 países desarrollados y en
vías de desarrollo de que fuma uno de
cada cinco niños entre 13 y 15 años.
Además, los mismos estudios muestran © World Bank/C Carnemark
1212
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Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )
que casi la mitad de todos los niños está
expuesta al humo del tabaco en casa.
Mientras que en el mundo la proporción
entre los índices de tabaquismo de hombres
y mujeres es de alrededor de cuatro a
uno, esta diferencia se ha estrechado con
el paso del tiempo y ahora es inferior a
dos a uno en el grupo de edad de entre
13 y 15 años. A menos que aumenten de
modo drástico los índices de abandono
del tabaco entre las chicas, probablemente
se produzca una epidemia masiva de
muertes relacionadas con el tabaco entre
las mujeres en las próximas décadas; las
muertes relacionadas con el tabaco entre
hombres irán descendiendo poco a poco.
Casi la mitad de todos los
niños está expuesta al
humo del tabaco en casa.
Tabaco y pobrezaDe los 1,3 billones de fumadores en el
mundo, el 84% vive en países en vías de
desarrollo. En 2004, la campaña de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
“Un día sin tabaco” estuvo protagonizada
por la relación entre tabaco y pobreza.
Hubo varias razones para enfatizar este
punto. En primer lugar, la prevalencia
del tabaquismo entre los hombres es
mayor en los países de ingresos bajos y
medios. La prevalencia general entre los
varones en 2003 se acercaba al 50% en
los países de ingresos bajos y medios; © World Bank/C Carnemark
Alrededor de 360 millones de personas en China fuman tabaco, una cuarta parte de los fumadores del planeta.
13Junio 2005 Volumen 50 Número especial
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( )
( )
y Derek YachDerek Yach es el jefe de la División de Salud
Mundial, Facultad de Salud Pública de la
Universidad de Yale, EEUU. Previamente
trabajó en la OMS, en donde entre sus
responsabilidades se encontraba el desarrollo
de la Convención Marco para el Control del
Tabaco y la Estrategia Mundial para la dieta,
la Actividad Física y la Salud.
Bibliografía1 Yach D, Raviglione M. TB and tobacco. Evidence-based
Health care 2004; 8: 28.
2 Rossel S. Marketplace China: Kunming 2004.Tobacco Journal International 2004; 5: 24-6.
3 Yang G, Fan L, Tan J, et al. Smoking in China. Findings of the 1996 national prevalence survey. J Am Med Assoc Assoc 1999; 282: 1247-53.
4 Zhu J. How to coordinate the conflict between tobacco control and tobacco production in China. Periscope 1996; 46: 12-3.
5 Hu T-W, Mao ZZ. Economic analysis of tobacco and options for tobacco control: China case study. Economics of tobacco control paper no. 3. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2002.
en países de ingresos altos era del 35%.
En muchos países en vías de desarrollo,
al igual que sucede en muchos países
desarrollados, la máxima prevalencia
de consumo de tabaco se encuentra
entre quienes tienen los niveles más
bajos de alfabetización o ingresos.
En segundo lugar, el tabaco aumenta la
pobreza a nivel individual, familiar y nacional.
En las familias pobres, el dinero que se gasta
en tabaco es un dinero que no se gasta en
alimentos, vivienda, educación o salud.
Los países sufren pérdidas económicas
como resultado de un aumento de
los costes sanitarios, además de una
pérdida de productividad debida a
enfermedades relacionadas con el tabaco
y muerte prematura. Muchos países son
importadores netos de hoja de tabaco,
perdiendo como resultado millones de
dólares cada año en el cambio de moneda.
En 2002, 19 países tuvieron un balance
negativo del comercio de productos de
tabaco de más de 100 millones de USD
(entre los que se encuentran Malasia,
Nigeria, la Federación Rusa y Vietnam).
La máxima prevalencia de
tabaquismo se encuentra
entre las personas con
los niveles más bajos de
alfabetización e ingresos.
¿Quién gana?Con el aumento del número de personas
que mueren como consecuencia del humo
del tabaco (propio o ajeno), los beneficios
de las principales compañías tabacaleras
siguen en aumento. Altria (antes Philip
Morris), con unas ventas mundiales de 62
billones de USD, mostró un crecimiento
del 14% de los beneficios entre 2002 y
2004. La British American Tobacco, con
unas ventas mundiales de cerca de 20
billones de USD, mostró un crecimiento
del 28% de los beneficios durante el mismo
período. A pesar de que cada vez existen
medidas más eficaces para controlar el
consumo de tabaco, estas compañías
siguen prosperando y creciendo.
En años recientes, los esfuerzos de
los fabricantes de tabaco por que se
les considere “buenos ciudadanos
empresariales” han tenido éxito. El
compromiso de British American
Tobacco con el desarrollo sostenible, por
ejemplo, le coloca entre las principales
empresas multinacionales. Los criterios
que se utilizan para esta clasificación,
por supuesto, son cuestionables.
A pesar de las medidas
para controlar el
tabaquismo, las
tabacaleras siguen
prosperando.
Necesidad urgente de adoptar medidas económicasEl precio es el determinante más
poderoso del consumo de tabaco,
especialmente entre los jóvenes y los
pobres. Aumentar los impuestos del
tabaco en todo el mundo podría tener
un fuerte impacto sobre la prevalencia
su consumo. Al mismo tiempo, esto
proporcionaría unos ingresos muy
necesarios para los gobiernos.
Cuando los gobiernos aumenten los
impuestos, por otro lado, deberían
garantizar que un porcentaje de estos
ingresos extra se utilice para reforzar los
controles de frontera a fin de combatir el
contrabando y poder financiar iniciativas
de promoción de la salud, como medidas
eficaces de control del tabaco.
ConclusionesEl impacto sanitario y económico del tabaco
es hoy considerado inaceptable por todos
los países. Por esta razón, la Convención
Marco para el Control del Tabaco de la OMS
necesita de apoyo urgente para pasar de la
literatura a la práctica. Mediante la ferviente
implementación de esta Convención,
todas las personas y comunidades
estarán más protegidas del tabaco.
1414
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Junio 2005 Volumen 50 Número especial
Jugar con la adicción:
creencias peligrosas sobre
tabaquismo y diabetesy Debra Haire-Joshu y Janet Thomas
Las personas con diabetes que fuman
suelen tener un alto nivel de dependencia
del tabaco; a la vez que suelen manifestar
un alto nivel de motivación para dejar de
fumar, muchos fumadores con diabetes
intentan repetidamente superar su
adicción. Sin embargo, las personas con
diabetes que fuman podrían tener menos
probabilidades de dejar de fumar sin ayuda.
Además, podrían tener más probabilidades
de fracasar cuando se unen a un programa
organizado para dejar el tabaco.
En comparación con los no fumadores con diabetes, las personas
con diabetes que fuman tienen el doble de riesgo de muerte
prematura. El riesgo de complicaciones asociadas al consumo
de tabaco en combinación con la diabetes es casi 14 veces
mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado.
Las creencias erróneas sobre fumar pueden contribuir con la
prevalencia del tabaquismo entre su población de alto riesgo.
Los profesionales sanitarios se encuentran en la situación ideal
para reducir el consumo de tabaco, estimulando y ayudando a
las personas en sus esfuerzos por dejar de fumar. Nos informan
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas.
Aunque se ha demostrado que dejar
de fumar tiene como resultado una
importante reducción del número de
fallecimientos relacionados con el tabaco
y podría ser especialmente importante
en fumadores con diabetes, pocos
programas para dejar de fumar se han
centrado en este grupo de alto riesgo.
Creencias peligrosasEntre los fumadores con diabetes, las
creencias erróneas sobre el tabaco en
general y las que están específicamente
relacionadas con la diabetes podrían influir
sobre la posibilidad de que una persona
comience a fumar o de que consiga
superar más adelante su dependencia de
la nicotina. Las creencias populares sobre
los resultados asociados con el consumo
de tabaco y su influencia supuestamente
positiva sobre el control de la diabetes,
como la reducción del estrés y el control
del peso, podrían motivarles para seguir
fumando o incluso aumentar el consumo.
Con el fin de saber más sobre sus
conocimientos, creencias y actitudes con
respecto al tabaquismo y el abandono de
dicho hábito, se formaron unos grupos
de muestra elegidos entre fumadores con
diabetes.1 Los resultados de estos debates
coinciden con los hallazgos procedentes
de otros estudios, y ponen al descubierto
varias creencias peligrosas con respecto a
las influencias del tabaco sobre la diabetes.
“Fumar ayuda a controlar el
apetito... mejor fumar que
andar picando todo el día.”
Con frecuencia fumar se ha descrito como
un medio para controlar el apetito y dejar
de comer entre horas y, por lo tanto,
>>
15Junio 2005 Volumen 50 Número especial
I m p a c t o m u n d i a l
( )
( )
como método de evitar el aumento peso.
Los estudios dirigidos entre fumadores
en la población en general han revelado
que dejar de fumar tiene como resultado
un aumento de peso medio durante 12
meses de 4,5 kg en mujeres y 2,3 kg en
varones. Afortunadamente, tan sólo una
minoría de las personas que dejan de
fumar gana peso en exceso. Sin embargo,
muchas personas con diabetes creen que,
si aumentan demasiado de peso al dejar
de fumar, eso interferirá con el control de
su diabetes y, por lo tanto, dudan sobre
si deben dejar o no de fumar tabaco.
Dejar de fumar es
prioritario en el
tratamiento vanguardista
de la diabetes.
El control diabético suele subrayar la
importancia de mantener el peso, de
modo que podría estar contribuyendo
inconscientemente a que aumente el temor
a engordar tras dejar de fumar. El énfasis
acerca del peso en la atención a la diabetes
podría restarle atención a la importancia
de dejar de consumir tabaco. Sin embargo,
el riesgo de continuar fumando es mucho
mayor que el de los 2,3 kg a 4,5 kg de
peso que se puedan ganar. De hecho,
dejar de fumar es una prioridad de la
atención a la diabetes de vanguardia.
Los profesionales sanitarios se encuentran
en una posición ideal para garantizar que
las personas con diabetes comprendan
la importancia de dejar de fumar para
el control de su diabetes. Una vez que
una persona consigue dejarlo, se puede
implementar un plan para mantener el
peso y evitar un aumento. Esto podría
implicar un incremento de la actividad
física, que podría limitar el aumento de
peso, mejorar el control de la diabetes,
mejorar el control del estrés y distraer
a la persona de su necesidad de fumar.
“Fumar me calma y me ayuda
a combatir el estrés.”
Muchos fumadores afirman que fuman para
aliviar el estrés. Éste parece especialmente
ser el caso de las personas con diabetes.
Vivir con diabetes puede resultar desafiante;
a menudo las personas se sienten frustradas,
abrumadas, enfadadas y desanimadas
por un conjunto complejo y exigente de
recomendaciones para su cuidado personal.
Si tenemos en cuenta las exigencias
adicionales del control de la diabetes (como
la automonitorización de los niveles de
glucosa, las especificaciones dietéticas), las
personas con diabetes pueden sentirse aún
más estresadas. El estrés se ha asociado con
un aumento de la probabilidad de fumar y
un descenso de la capacidad de dejarlo.
En contraste, una serie de estudios ha
revelado que los ex-fumadores manifiestan
tener menos estrés después de dejar
de consumir tabaco. Ya no tienen que
soportar la fluctuación de sus niveles de
nicotina, ni preocuparse de si tienen o
no tabaco, por la próxima oportunidad
para poder fumar o encontrar una zona
de fumadores, y son más capaces de
concentrarse en la tarea que tienen
entre manos. Ser más productivo se
traduce en más tiempo libre para
actividades de ocio que alivien el estrés.
Los ex-fumadores suelen
manifestar sentirse más
descansados incluso
con la misma cantidad
de horas de sueño.
Además, la calidad del sueño suele
mejorar cuando las personas dejan
de fumar tabaco. Por lo tanto, los ex-
fumadores suelen manifestar sentirse
más descansados incluso cuando
duermen la misma cantidad de horas.
Los profesionales sanitarios se
encuentran en una posición singular
para educar a las personas sobre las
propiedades estresantes del tabaco y
para incorporar estrategias positivas de
control del estrés en el control diario
de la diabetes como estrategia para
promover el abandono del tabaco.
“Fumar me da energía y me ayuda
a sentirme menos deprimido.”
En comparación con la población
adulta en general, las personas con
diabetes tienen un mayor riesgo de
depresión. La prevalencia de depresión
se calcula que se halla en el 14% entre
las personas con diabetes, y entre el
3%-4% entre la población general.
En distintos ejemplos basados en múltiples
clínicas y en la población se ha demostrado
que, en comparación con quienes no
están deprimidos, las personas con
depresión tienen más probabilidades de:
manifestar una mayor
dependencia de la nicotina
tener dificultades para dejar de fumar
experimentar mayores
síndromes de abstinencia.
Es posible que las personas deprimidas
puedan intentar automedicarse con el
tabaco. Se aconseja a los profesionales
sanitarios que evalúen cuidadosamente
a las personas con diabetes que fuman,
tengan en cuenta su historial de
depresión y les ofrezcan el tratamiento
adecuado que necesiten antes, durante
y después de dejar de fumar.
1616
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Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )Dejar de fumar con diabetesLas estrategias para dejar de fumar
representan una intervención
económicamente eficaz aconsejable para
todos los fumadores con diabetes. Los
profesionales sanitarios, una vez reconocida
la fuerte influencia que tienen las creencias
que rodean al consumo de tabaco dentro
de este grupo de alto riesgo, pueden
ofrecer a las personas educación y apoyo
para derribar estas barreras cognitivas que
les impiden dejar de fumar, y estimular la
prevención del tabaquismo y el abandono
del mismo en personas con diabetes.
Dejar de fumar se consigue mediante una
combinación de estrategias múltiples (ver
Tabla 1). Se aconseja a los profesionales
sanitarios de la atención a la diabetes que
informen sobre la importancia de dejar de
fumar, que hagan comprender lo difícil que
resulta abandonar dicho hábito y subrayen
que el consumo de tabaco puede ser un
problema crónico. Se debería aconsejar a
todas las personas que fumen que lo dejen.2
Cualquier preocupación que sea
específicamente relevante para las personas
con diabetes que fumen, como el aumento
de peso, debería hablarse directamente.
Se debería ofrecer a los fumadores con
diabetes ayuda farmacológica (productos de
reemplazo de nicotina) para que las utilicen
a la vez que se realizan intervenciones
de asesoramiento conductual.
Con el fin de apoyar la abstinencia del
tabaco a largo plazo, se deberían incluir
estrategias para dejar de fumar que
apunten a la prevención de una recaída.
Los profesionales sanitarios deberían
tratar los factores emocionales que
influyen sobre los obstáculos para dejarlo
y para mantener la abstinencia de fumar.
Finalmente, en el caso de que la persona
vuelva a fumar, se anima a los profesionales
sanitarios a que revisen los detalles de
la situación en la que se ha producido la
recaída, con el fin de identificar estrategias
específicas para evitar situaciones
similares en el futuro. Es importante
recordar a quienes intentan dejar de
fumar que la mayoría de las personas que
lo consiguen de manera continuada han
fracasado previamente dos o tres veces.
Las personas que
consiguen dejarlo de
manera continuada han
fracasado previamente
dos o tres veces.
Investigaciones futurasPocos estudios han tratado los atributos
e influencias singulares que pueden
contribuir al consumo de tabaco entre las
personas con diabetes. Desgraciadamente,
muchos de los estudios existentes
son difíciles de interpretar, dado el
pequeño tamaño de las muestras, la
pobre definición de los métodos y los
altos índices de fracaso. Además, hay
pocas pruebas que documenten la
eficacia de los tratamientos para dejar
de fumar en fumadores con diabetes.3
Es necesario seguir estudiando para
Debería hablarse directamente sobre cualquier preocupación que sea relevante para las personas con diabetes.
17Junio 2005 Volumen 50 Número especial
I m p a c t o m u n d i a l
identificar y comprender los factores
asociados al control de la diabetes,
como el estrés, que provoca el seguir un
complejo régimen para dicha afección y la
manera en la que las creencias erróneas
podrían influir sobre la capacidad de una
persona de conseguir dejar el tabaco
sin volver a caer. La falta de estudios
de intervención quizá refleje la baja
prioridad emplazada en dejar de fumar
en la atención clínica a la diabetes. Se
necesitan más estudios de intervenciones
en el futuro hechos a medida para
combatir las creencias que promueven el
tabaquismo o interfieren con el abandono
del mismo en personas con diabetes.
Tabla 1: Diabetes y tabaco: estrategias de ayuda para dejar de fumar
para profesionales sanitarios2
y Debra Haire-Joshu y Janet Thomas
Debra Haire-Joshu es Profesora y
Directora de la División de Ciencias del
Comportamiento y el Centro de Educación
para la Salud de la Facultad de Salud Pública
de la Universidad de St. Louis, en St Louis,
Missouri, EEUU.
Janet Thomas es Auxiliar de Cátedra del
Departamento de Medicina Preventiva
y Salud Pública del Centro Médico de la
Universidad de Kansas, en Kansas City,
Kansas, EEUU.
References1 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and
diabetes. diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 89-90.
2 Diabetes care and treatment of tobacco use. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians Practical 2nd edition, Eds. Anderson B. and Rubin R. American Diabetes Association, 103-12, 2002.
3 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1999; 11: 1887-98. 11: 1887-98.
Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar de manera clara, enérgica y personalizada. (“Necesito que sepas que dejar de fumar es lo más importante que puedes hacer para proteger tu salud hoy y en el futuro. El personal clínico y yo te ayudaremos.”)
Pregúntele a cada fumador si está dispuesto o dispuesta a intentar dejarlo en ese mismo momento (en los próximos 30 días, por ejemplo).
Ayude a todas las personas a dejar de fumar.
Para quienes no estén dispuestos a dejarlo en ese momento, resalte las “5 erres”: Relevancia – déles información individualizada sobre los peligros del
tabaco Riesgo – enfatice el aumento del riesgo de enfermedad vascular y
complicaciones diabéticas producto de la combinación del tabaco y la diabetes Recompensa – repase los beneficios de dejar de fumar Resistencia – garantice al paciente que está dispuesto a ayudarle
en sus esfuerzos por dejar de fumar y superar los obstáculos, y que el fracaso de intentos anteriores podría ser un estímulo para conseguir el éxito en el futuro Repetición – revise qué piensa el paciente acerca de dejar de
fumar durante la siguiente visita.
Para quienes quieran dejar de fumar Repase los pasos principales para dejar de fumar Ponga fecha para dejarlo Identifique los posibles desencadenantes de una recaída y diseñe
planes específicos para afrontarlos antes de dejar de fumar Evalúe la posibilidad de una terapia de reemplazo de nicotina (si
le preocupa la terapia de reemplazo de nicotina en personas con diabetes, lea el artículo de Giovanni Targher en este mismo número) Hable de cualquier preocupación sobre aumento de peso
o relacionada con la diabetes Envíe al paciente a un centro de ayuda para dejar de fumar, recétele
nicotina de reemplazo, proporciónele material de autoapoyo o ayúdele a diseñar un plan específico.
Organice un contacto continuo Haga un calendario de contactos de seguimiento, ya sea en
persona o telefónicamente Los contactos de seguimiento deberían tener lugar inmediatamente
después de la fecha establecida para dejar de fumar, preferiblemente durante la primera semana.
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Junio 2005 Volumen 50 Número especial
Causa y efecto:
tabaquismo y diabetes y Gary TC Ko y Clive S Cockram
El consumo de tabaco incrementa el riesgo de todos los tipos
principales de enfermedad cardiovascular, en especial el
infarto de miocardio, derrame cerebral y obstrucción de los
vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. Las personas
con diabetes, en especial con diabetes tipo 2, también corren
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación
de diabetes y tabaquismo aumenta aún más el riesgo de estas
enfermedades, además de exacerbar otras complicaciones
diabéticas. Además, han aparecido pruebas durante las últimas
décadas que sugieren una asociación entre el tabaquismo y
el desarrollo de diabetes tipo 2. Gary Ko y Clive Cockram nos
hablan del tema.
>>
Riesgo de diabetesDurante los últimos 15 años
aproximadamente, se han acumulado
pruebas que sugieren una asociación entre
el tabaquismo y el riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, tanto en varones como
en mujeres. En general, estos estudios
eran grandes, prospectivos, convincentes
y se basaron en la población.
Will et al analizaron los datos que
se recopilaron en el Estudio para la
Prevención del Cáncer I, un estudio de
grupo prospectivo que se desarrolló
entre 1959 y 1972, y que contó con
275.190 varones y 434.637 mujeres.1 Estos
investigadores descubrieron que, entre
las personas que fumaban 40 cigarrillos
o más al día, los varones tenían un riesgo
de desarrollar diabetes que superaba
en un 45% el de los varones que nunca
habían fumado. El riesgo comparado
en mujeres aumentaba en un 74%.
Resultados casi idénticos en varones
se presentaron a partir del Estudio
Zutphen, el Estudio de Seguimiento
de Profesionales Sanitarios, el Estudio
Sanitario de Médicos y el Estudio
Regional Británico sobre el Corazón, y
Cada vez hay más pruebas que sugieren
que el tabaquismo es un factor de riesgo
independiente de diabetes tipo 2.
Sin embargo, para poder establecer
que el consumo de tabaco origina el
desarrollo de diabetes, es necesario
que se cumplan varios criterios:
demostración de una relación de
respuesta según dosis entre tabaco
y diabetes (es decir, que cuanto
más fume una persona, mayor es el
riesgo de desarrollar diabetes)
pruebas de que dejar de fumar reduce
el riesgo de desarrollar diabetes
un mecanismo biológico plausible que
vincule el tabaquismo y la diabetes
pruebas de que se hayan excluido
otras posibles explicaciones.
1919
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
Las mujeres que fuman 40 cigarrillos al día tienen un 74% más de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
© NCI/B Branson
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en mujeres en el Estudio Sanitario de
Enfermeros. También se han documentado
asociaciones igualmente fuertes entre
tabaquismo y el riesgo de diabetes tipo 2
en las poblaciones chinas y japonesas.
Varios estudios prospectivos anteriores
demostraron que no había ninguna
relación entre tabaquismo y riesgo de
diabetes. Sin embargo, en su mayoría estos
estudios eran pequeños y no estaban
diseñados principalmente para detectar
el riesgo de diabetes por tabaquismo.
Muchos tenían definiciones poco claras
del tabaquismo y no habían evaluado
con exactitud la frecuencia e intensidad
del mismo. Además, en algunos de estos
estudios, el diagnóstico de diabetes
tan sólo se determinaba mediante la
propia declaración de los individuos
al responder a un cuestionario.
Hasta ahora, se han documentado más
de 12 millones de años personales de
seguimiento, confirmando una asociación
secuencial positiva entre tabaquismo
y desarrollo posterior de diabetes
tipo 2. El vínculo entre los efectos del
tabaco y el riesgo de diabetes tipo 1,
si existe, sigue sin estar claro.
Dosificación y desintoxicaciónEstudios recientes han demostrado que,
cuanto más fuma una persona, mayor
es su riesgo de desarrollar diabetes.
En el Estudio para la Prevención del
Cáncer I, en comparación con los no
fumadores, hubo un aumento del riesgo
de diabetes tipo 2 entre los fumadores:
menos de 20 cigarrillos al día: 5%
en varones y 0% en mujeres
entre 20 y 40 cigarrillos al día: 19%
en varones y 21% en mujeres
más de 40 cigarrillos al día: 45%
en varones y 74% en mujeres.
De modo similar, en el Estudio Sanitario de
Médicos, los fumadores activos de hasta 20
cigarrillos al día y de más de 20 cigarrillos
al día tenían un aumento del riesgo de
diabetes del 50% y el 70% respectivamente,
en comparación con los no fumadores.
Tan sólo dos estudios prospectivos han
analizado adecuadamente el efecto de
dejar de fumar. Will et al documentaron
que dejar de fumar durante 10 años en
varones y durante cinco años en mujeres
podría reducir el riesgo de diabetes
hasta los niveles de los no fumadores.1
Wannamethee et al descubrieron que los
beneficios de dejar de fumar en varones
de mediana edad se hacían obvios tras
cinco años de haberlo dejado, y que el
riesgo de diabetes volvía al nivel del de
los no fumadores tras 20 años.2 Por lo
tanto, a fin de minimizar el riesgo de
desarrollo de diabetes, es recomendable
que los fumadores dejen el tabaco lo antes
posible. Además, cuantos menos cigarrillos
fumen, menor será el riesgo de diabetes.
A los 5 ó 10 años de dejar
de fumar el riesgo de
diabetes tipo 2 se puede
ver reducido al nivel
de los no fumadores.
Insensibilidad a la insulina y otros efectos metabólicosSe han estudiado y publicado una serie
de mecanismos biológicos plausibles
que pueden explicar la relación entre
tabaquismo y aumento del riesgo de
diabetes. Se ha confirmado que fumar
tabaco causa un aumento temporal
de los niveles de glucosa en sangre; la
exposición crónica al humo del tabaco
induce la alteración de la tolerancia a
la glucosa. Fumar puede también alterar
la sensibilidad de los órganos y tejidos de
una persona a la acción de la insulina. En
comparación con los no fumadores, se
ha documentado de manera consistente
que los fumadores crónicos tienen una
menor sensibilidad a la insulina.3 De
manera interesante, esta insensibilidad
a la insulina se puede normalizar tras
semanas o meses de dejar de fumar.3
El tabaquismo crónico
induce la alteración
de la tolerancia a la
glucosa; dejar de fumar
normaliza la sensibilidad
a la insulina.
Hay una serie de razones que ayudan a
explicar la insensibilidad a la insulina en
personas que fuman.4 Se ha documentado
que fumar está asociado con la obesidad
central, que es un factor muy importante
asociado a la insensibilidad a la insulina.
El consumo de nicotina puede aumentar
los niveles de muchas hormonas, como el
cortisol, que puede alterar los efectos de
la insulina. Fumar también puede inducir
cambios en los vasos sanguíneos. Esto
altera la sensibilidad a la insulina al reducir
el flujo sanguíneo hacia el tejido muscular.
También se ha documentado que los
niveles de ácidos grasos libres en sangre
pueden ser elevados en fumadores. Estos
ácidos grasos, que se derivan originalmente
de las grasas, compiten con la glucosa
como fuentes de energía para abastecer
los músculos. Esto también contribuye
con la insensibilidad a la insulina.
Otros mecanismos que también podrían
contribuir con la alteración de la tolerancia
a la glucosa son los efectos tóxicos directos
sobre las células secretoras de insulina del
páncreas de la nicotina, el monóxido de
carbono, u otros componentes químicos
21Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )
Los fumadores, por término medio, tienen
niveles elevados de triglicéridos en
sangre y niveles bajos de colesterol HDL
(colesterol “bueno”). En comparación
con las personas que no consumen
tabaco, los fumadores suelen tener
una mayor proporción de obesidad
central, con más grasa abdominal.
Los fumadores suelen
tener una mayor
proporción de obesidad
central, con más
grasa abdominal.
Nuestra manera de entender la patogénesis
y la importancia clínica del síndrome
metabólico sigue creciendo. Se ha
documentado que el síndrome metabólico
está asociado con un aumento de los
índices de mortalidad, principalmente al
ir unido a la enfermedad cardiovascular.
Glucosa en sangreTras el ajuste de algunas variables, como
los factores dietéticos, se ha demostrado
en personas sin diabetes que existe una
relación dosis-respuesta entre los niveles
de hemoglobina glicosilada (HbA1c, una
medición a largo plazo de los niveles
de glucosa en sangre) y el número de
cigarrillos que se fuman al día. Resulta
interesante que los niveles de HbA1c en
varones están en proporción inversa al
tiempo que hace que han dejado de fumar.
También se ha demostrado que se necesita
una dosis mayor de insulina para conseguir
un control metabólico similar en personas
con diabetes que fuman en comparación
con sus semejantes no fumadores.
También hay pruebas que sugieren que
fumar confiere un riesgo adicional a
las complicaciones diabéticas como
y Gary TC Ko y Clive S Cockram Gary TC Ko es Funcionario Médico Veterano
en el Hospital Alice-Ho Nethersole, en Tai Po,
Hong Kong, República Popular China.
Clive S Cockram es Catedrático de Medicina
en la Universidad China de Hong Kong,
República Popular China, y Vicepresidente de
la Federación Internacional de Diabetes.
Bibliografía1 Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. 1
Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohort a positive association study. Int J Epidemiol 2001; 30: 540-6.
2 Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ; British 2 Regional Heart Study. Smoking as a modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2001; 24: 1590-5.
3 Eliasson B, Attvall S, Taskinen MR, Smith U. Smoking cessation improves insulin sensitivity in healthy middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27: 450-6.
4 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 405-13.
Cuando una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) sus niveles de glucosa en sangre son superiores a lo normal, pero están por debajo de los de alguien con diabetes. La ATG confiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes y lesiona las arterias. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.
Los triglicéridos son grasas que circulan por la sangre y que proceden en parte de las grasas que consumimos en la dieta, pero también se fabrican en el organismo a partir de otras fuentes de energía, como los carbohidratos.
la insuficiencia renal y las lesiones
visuales, además de unirse al riesgo
de enfermedad cardiovascular.
En conclusión, las pruebas sugieren que
el tabaquismo es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de
diabetes tipo 2. Fumar altera la tolerancia
a la glucosa en personas con diabetes y en
quienes no tienen la afección. El tabaquismo
y la diabetes también interactúan como
factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares. Dejar
de fumar debería, por lo tanto, ser un
componente importante del plan de
control de las personas con diabetes.
del tabaco. También se ha documentado que
fumar causa la inflamación de las paredes
de los vasos sanguíneos, además de estrés
oxidante. Esto, a la vez que aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular, puede
también perjudicar la tolerancia a la glucosa.
Síndrome metabólicoEl síndrome metabólico es un conjunto de
trastornos que incluye la obesidad central,
la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y
la alteración del metabolismo de los lípidos.
Se cree que la insensibilidad a la insulina
es uno de los principales mecanismos
subyacentes. La fuerte asociación entre
tabaquismo e insensibilidad a la insulina
podría explicar la mayor prevalencia
de distintos aspectos del síndrome
metabólico en personas que fuman.
C o n t r ô l e g l y c é m i q u e
2222
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
¿Cómo influye el tabaco sobre la
sensibilidad a la insulina? y Giovanni Targher
Se sabe que el humo del tabaco es perjudicial para la salud
y resulta especialmente peligroso para las personas con
diabetes. Todas las complicaciones diabéticas crónicas, como
las enfermedades cardiovasculares, los problemas del pie, la
enfermedad renal y las lesiones visuales se ven exacerbadas
al respirar el humo del tabaco. Recientemente, se sugirió
que fumar podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2. Aunque aún no se comprenden plenamente y con
exactitud los mecanismos, se ha sugerido que la alteración
de la sensibilidad a la acción de la insulina en personas que
fuman tabaco podría ir vinculada al aumento del número de
personas con diabetes tipo 2. Informa Giovanni Targher.
>>
Cómo hace daño la nicotinaSe ha sugerido que el aumento de la
insensibilidad a la insulina que experimentan
las personas que fuman viene provocado
por la nicotina y el resto de productos
químicos que se encuentran en el humo
del tabaco. Se ha documentado que,
en personas con diabetes tipo 2, la
ingestión de nicotina reduce de manera
aguda la sensibilidad a la insulina y
que la sensibilidad a la acción de dicha
hormona se ve reducida en personas que
usan chicles de nicotina durante largos
períodos. Esto sugiere que, de todos los
componentes del humo del tabaco, la
nicotina es el principal contribuyente al
desarrollo del síndrome metabólico, que
incluye la alteración de la sensibilidad
de una persona a la insulina. Cuando las
personas estén dejando de fumar, por lo
tanto, la terapia de reemplazo de nicotina
debería utilizarse con moderación.
Metabolismo de la nicotina
El metabolismo de la nicotina es complejo.
Al ingerirse, la nicotina viaja rápidamente en
la sangre y se convierte en el hígado en un
producto de descomposición denominado
cotinina. Mientras que la nicotina tiene
una semivida relativamente corta de unas
dos horas, la cotinina tiene una semivida
Durante la última década, varios estudios
han demostrado que fumar puede reducir
gravemente la sensibilidad a la insulina
tanto en personas con diabetes tipo 2
como en quienes no tienen la afección.1
Una gran cantidad de pruebas sugiere
que muchos fumadores con y sin diabetes
desarrollan los típicos rasgos del síndrome
metabólico. El síndrome metabólico es un
conjunto de rasgos como la insensibilidad
a la insulina, la obesidad abdominal,
la hipertensión, la hiperlipidemia y la
alteración de la tolerancia a la glucosa,
todas ellas precursoras de la diabetes
tipo 2 y factores de riesgo perfectamente
confirmados de enfermedad cardiovascular.
Resulta interesante que también se ha
comprobado que, cuando las personas
dejan de fumar, experimentan una mejora
de su sensibilidad a la insulina y de otros
componentes del síndrome metabólico.
23Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )( )
de unas 20 horas. La cotinina permanece
en la sangre durante hasta 48 horas, y por
lo tanto se puede utilizar como indicador
de la exposición de una persona al humo
del tabaco. La nicotina que se inhala llega
al cerebro en unos 15 segundos, y sus
concentraciones en el tejido cerebral
permanecen altas durante unas dos horas.
La cotinina se puede
utilizar como indicador
de la exposición
de una persona al
humo del tabaco.
Efectos sobre el cerebro
En el cerebro, la nicotina actúa sobre los
receptores nerviosos conocidos como
receptores acetilcolinérgicos nicotínicos,
aumentando los niveles de dopamina, una
sustancia parecida a las hormonas que
actúa como neurotransmisora en los
sistemas de recompensa del cerebro.2 Por
lo tanto, su consumo genera sentimientos
de placer. Esta reacción es similar a la
que causan las drogas adictivas como los
opiáceos, y es una razón fundamental
para que las personas que fuman
continúen con su hábito: mantener los
altos niveles de dopamina. En dosis altas,
la nicotina obstruye estos receptores
acetilcolinérgicos nicotínicos, y ésta es la
razón de su toxicidad y su eficacia como
insecticida. En pequeñas concentraciones,
la nicotina aumenta la actividad de estos
receptores, provocando entre otras cosas
un aumento de los niveles de hormonas
conocidas como catecolaminas, como la
noradrenalina y la adrenalina. La liberación
de adrenalina provoca un aumento de
la tensión arterial, el ritmo cardíaco y
respiratorio de la persona, además de
elevar los niveles de azúcar en sangre.
Sensibilidad a y secreción de la insulina
Las catecolaminas, al igual que otras
hormonas, como el glucagón y la hormona
de crecimiento, alteran la acción de la
insulina y pueden inducir la insensibilidad
a la misma. De hecho, se ha documentado
que, a nivel celular, las catecolaminas
alteran las vías que están relacionadas
con la producción de insulina y la
actividad y síntesis de las proteínas que
transportan la glucosa hacia las células.
Es posible, por lo tanto, que la nicotina (a
través de éstos y probablemente otros
mecanismos receptores del cerebro y
los tejidos que aún no se comprenden
plenamente), altere tanto la sensibilidad
como la secreción de insulina.3,4
Es posible que la
nicotina altere tanto
la sensibilidad como la
secreción de insulina.
Grasas
Además, la ingestión de nicotina provoca
un aumento de la descomposición de
las grasas (lipólisis), y un aumento de
los niveles de ácidos grasos libres en la
sangre de la persona. La nicotina hace
esto en parte activando los mecanismos
relacionados con la adrenalina del cerebro
y activando directamente un receptor
de la superficie de las células lipolíticas,
localizadas en el tejido adiposo. En
consecuencia, este aumento crónico de los
niveles de ácidos grasos afecta de manera
La nicotina llega al cerebro en 15 segundos y sus concentraciones permanecen altas durante dos horas.
© OMS/P Virot
C o n t r ô l e g l y c é m i q u e
2424
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )
( )
adversa la sensibilidad a y la secreción de la
insulina mediante su efecto directo sobre
el hígado, el páncreas y los músculos.
También se ha sugerido que el tabaquismo
crónico podría tener un impacto directo
sobre la distribución de la grasa corporal
de la persona. Varios estudios apoyan
esta idea, mostrando que los fumadores
crónicos sufren una función anormal
en el área del cerebro (el hipotálamo)
relacionada con el aumento de peso y la
obesidad. Esto juega un importante papel
a la hora de determinar que una persona
acumule grasas alrededor de sus órganos
abdominales. En consecuencia, esto emplaza
a la persona bajo un riesgo mayor de
desarrollar insensibilidad a la insulina o
alteración de la tolerancia a la glucosa.
La nicotina provoca
un aumento de los
niveles de ácidos grasos
libres en la sangre.
Estrés oxidante
Finalmente, sabemos que fumar aumenta
el estrés oxidante, causa inflamación y
reduce el flujo de sangre hacia los músculos,
contribuyendo aún más al desarrollo y el
progreso de insensibilidad a la insulina y
de diabetes tipo 2. Sin embargo, aunque
se ha descubierto que estos factores
están estrechamente relacionados con la
insensibilidad a la insulina y la alteración
de la tolerancia a la glucosa, el papel
potencial de la inflamación crónica
y/o el aumento del estrés oxidante en
el desarrollo de diabetes tipo 2 aún
no se han confirmado plenamente.
Fumar podría influir
sobre la distribución
de la grasa corporal
de una persona.
Es posible que parte de estos factores
jueguen un importante papel a la hora
de mediar algunos de los efectos
negativos del humo del tabaco sobre
el metabolismo de la glucosa y las
grasas de una persona (para saber más
sobre estrés oxidante y diabetes, lea
el número especial sobre nutrición y
diabetes de Diabetes Voice 2004).
Urgente necesidad de prevenciónHay abundantes pruebas publicadas
que apoyan la fuerza y plausibilidad
biológica de las asociaciones entre el
humo del tabaco, la reducción de la
sensibilidad a la insulina y el aumento del
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
La diabetes y el consumo de tabaco
forman una combinación peligrosa. Es
extremadamente importante que las
personas dejen de fumar, o, aún mejor, que
nunca empiecen. Deberíamos hacer todos
los esfuerzos posibles por implementar
cambios urgentes del estilo de vida con
el fin tanto de prevenir el desarrollo
de diabetes como, en personas con la
afección, de reducir el progreso de las
complicaciones diabéticas crónicas.
y Giovanni TargherGiovanni Targher es especialista veterano en
Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
del Departamento de Medicina Interna y la
Unidad de Diabetes en el Sacro Cuore - don
Giovanni Calabria de Negrar (VR), Italia.
References1 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes.
ProgCardiovasc Dis 2003; 45: 405-13.
2 Tziomalos K, Charsoulis F. Endocrine effects of tobacco smoking. Clin Endocrinol 2004; 61: 664-74.
3 Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1996; 82: 3619-24.
4 Bjorntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 373-83.
Encontrará una explicación del término alteración de la tolerancia a la glucosa en la página 22.
Semivida es el tiempo necesario para que una propiedad concreta descienda a la mitad.
Un neurotransmisor es una sustancia química, como la dopamina, que es liberada desde una fibra nerviosa y que transmite los impulsos nerviosos a lo largo de una sinapsis.
Fuera del organismo, el estrés oxidante es el proceso que hace que las manzanas se pongan marrones y que el hierro se oxide. Esto ocurre debido a las moléculas con “radicales libres”. Dentro del organismo, las células utilizan el oxígeno para obtener energía a partir de los alimentos. Este proceso produce los radicales libres del oxígeno, que generan destrucción mediante el electrón no emparejado (libre) de la molécula de oxígeno. El radical libre se vuelve estable gracias a la interacción con la molécula disponible más cercana y tiene como objetivos las grasas (lípidos), las proteínas y el ADN.
25Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )
Los efectos del tabaco sobre las
complicaciones diabéticasy Björn Eliasson
Complicaciones microvascularesEntre las complicaciones microvasculares
de la diabetes se encuentra la enfermedad
renal (nefropatía), las lesiones oculares
(retinopatía) y las lesiones nerviosas
(neuropatía). Éstas están estrechamente
vinculadas al control metabólico. Los
niveles excesivamente altos de glucosa
Aunque como grupo las personas con diabetes corren un mayor
riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, esto no
parece influir sobre sus hábitos de tabaquismo. El consumo de
tabaco entre personas con diabetes está fuertemente asociado
con un mayor aumento del riesgo de desarrollar complicaciones
cardiovasculares. Además, las investigaciones apuntan hacia un
efecto negativo del tabaco sobre el metabolismo de la glucosa y
los lípidos, lo cual conlleva el deterioro del control metabólico
en la diabetes. Los efectos sobre los vasos sanguíneos del
organismo, la inflamación y otros posibles factores también
podrían contribuir con las muy graves y negativas consecuencias
de fumar tabaco en personas con diabetes. Björn Eliasson nos
habla del tema.
en sangre (hiperglucemia) juegan un
papel fundamental como detonantes de
los eventos consiguientes que originan
las complicaciones diabéticas. Mientras
que las asociaciones entre éstas y el
consumo de tabaco aún no se han
estudiado en detalle, es probable que
fumar aumente el riesgo de complicaciones
microvasculares, especialmente de
nefropatía, en personas con diabetes.
Fumar provoca cambios
en la parte del riñón
que está implicada
activamente en el
filtrado de la sangre.
Enfermedad renalVarios estudios, en especial en personas
con diabetes tipo 1, han demostrado con
toda claridad los efectos negativos de
fumar tabaco sobre la función renal.1 Se ha
demostrado, por ejemplo, que el índice de
excreción de albúmina es mayor (lo cual
provoca microalbuminuria y un aumento
del riesgo de enfermedad cardiovascular)
en fumadores que en no fumadores.
Estudios recientes han proporcionado
pruebas de cambios funcionales y
estructurales en la parte del riñón (el
glomérulo) que está implicada activamente
en la filtración de la sangre para formar
la orina. Esto podría ayudar a explicar el
aumento del índice de microalbuminuria
detectado en personas que fuman en
comparación con quienes no lo hacen.
>>
27Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )
( )
Lesiones visualesPor lo general, fumar no se ha considerado
un factor de riesgo grave de retinopatía
diabética. Algunos estudios bastante grandes
realizados con poblaciones mixtas no han
conseguido confirmar dicha asociación,
excepto en subgrupos menores, como
las personas ancianas. Una serie de
estudios realizados con personas con
diabetes tipo 1, sin embargo, sugieren
que fumar tabaco predispone a estas
personas a desarrollar lesiones visuales.2
Los estudios han
confirmado el papel del
tabaco en el desarrollo
de lesiones nerviosas.
Lesiones nerviosasDebido a problemas metodológicos y a la
frecuente incidencia de factores que dan
origen a confusión, el papel del tabaco en
el desarrollo de neuropatía diabética es
relativamente difícil de analizar. Las lesiones
nerviosas tardan mucho en desarrollarse y
podrían afectar a distintas fibras nerviosas
del sistema sensorial, motor y autonómico
en grados distintos en personas diferentes.
Esto, a su vez, complica la estandarización
de los métodos de estudio. Puede
que ésta sea la razón de que se haya
emprendido un número tan limitado de
estudios para responder esta pregunta.
Sin embargo, un pequeño número de
estudios, la mayoría realizados en personas
con diabetes tipo 1, ha confirmado que
tanto el control de la glucosa en sangre
como el hábito de fumar juegan un
papel en el desarrollo de neuropatía.3
Complicaciones macrovascularesHace ya varios años que se han
confirmado los múltiples efectos del
tabaco sobre la sangre y los vasos
sanguíneos. Parece ser que las personas
con diabetes son especialmente
susceptibles a algunos de estos efectos.
En todas las personas con diabetes, se ha
demostrado que fumar va asociado de
manera importante con un aumento del
riesgo de enfermedad cardiaca. El Estudio
sobre el Futuro de la Diabetes en el RU
demostró con toda claridad que, en personas
con diabetes tipo 2, fumar tabaco es un
factor de riesgo importante e independiente
de enfermedad cardiaca, derrame cerebral
y enfermedad vascular periférica.4
En un análisis procedente del Estudio
Sanitario de Enfermeros, se demostró la
relación dosis-efecto entre hábitos de
tabaquismo y mortalidad.5 El riesgo de
muerte por cualquier causa y la enfermedad
cardiaca están relacionados directamente
con los hábitos de tabaquismo: cuanto más
se fuma, mayor es el riesgo. Pero nunca es
demasiado tarde para dejar de fumar. Los
estudios también han demostrado que,
aunque los riesgos siguen siendo altos tras
varios años de dejarlo y son altamente
dependientes de durante cuánto tiempo se
ha fumado, dejar de fumar reduce el riesgo
de muerte en personas con diabetes.6
Dejar de fumar reduce
el riesgo de muerte en
personas con diabetes.
Diabetes con nicotina aumenta los riesgosLas personas con diabetes parecen ser
especialmente susceptibles a los efectos
adversos del consumo de tabaco y
posiblemente de la nicotina ingerida en
otros modos. Por lo general, la diabetes
(incluso en personas que no fuman) va
Las personas con diabetes son especialmente susceptibles ante los efectos adversos del consumo de tabaco.
© P Guillard
C o n t r ô l e g l y c é m i q u e
2828
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )
asociada a una exposición a largo plazo
al estrés oxidante, a la alteración del
funcionamiento de las células que recubren
los vasos sanguíneos (conocido como
endotelio) y al aumento del nivel de lípidos
en sangre. Así que hay razones para creer
que fumar podría explicar el riesgo añadido
de enfermedad cardiovascular y otras
causas de muerte en personas con diabetes.
Un número bastante alto de estudios
muestra con claridad asociaciones negativas
entre el humo del tabaco, la reducción de
la sensibilidad a la insulina y el aumento
del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
Fumar cigarrillos y consumir nicotina
aumentan los niveles circulatorios de
algunas hormonas, como las catecolaminas,
el glucagón y la hormona de crecimiento,
que alteran la acción de la insulina.
Por lo general, los fumadores de tabaco
muestran varios aspectos del síndrome
metabólico (un conjunto de rasgos que incluye
obesidad abdominal, hipertensión, insensibilidad
a la insulina e intolerancia a la glucosa).
Mientras que estos cambios metabólicos, que
a menudo son precursores de la diabetes
tipo 2, por lo general están relacionados
con el grado de consumo de nicotina, la
insensibilidad a la insulina en personas que
fuman podría normalizarse tras dejar de
fumar, al menos en personas sin diabetes.
Fumar aumenta los
niveles de hormonas
que alteran la acción
de la insulina.
Resulta interesante saber que
recientemente se demostró que la nicotina,
administrada por vía intravenosa en no
fumadores, generaba una importante
reducción (de un 30%) de la sensibilidad a
la insulina en personas con diabetes tipo 2,
pero no en quienes no tenían la afección.7
Estos resultados sugieren que la
nicotina podría resultar especialmente
nociva para las personas que, debido a
una afección sanitaria como la diabetes,
ya son vulnerables.
Es vital dejarloUn gran número de estudios y encuestas
clínicos y experimentales han encontrado
pruebas de que hay una asociación
importante entre el consumo de tabaco,
el control de la glucosa en sangre y las
complicaciones diabéticas. Es probable que
algunos de estos efectos los produzca la
nicotina, posiblemente en conjunto con
otras sustancias presentes en el humo
del tabaco. En la atención a la diabetes
dejar de fumar es sumamente importante,
con el fin de facilitar el control eficaz
de la glucosa en sangre y de limitar el
desarrollo de complicaciones diabéticas.
y Björn EliassonBjörn Eliasson es Profesor Asociado del
Laboratorio Lundberg de Investigación sobre
Diabetes, en el Hospital Universitario de
Sahlgrenska, en Göteborg, Suecia.
Bibliografía1 Nilsson PM, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Cederholm J;
Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and microalbuminuria in patients with diabetes--data from the National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Metab 2004; 30: 261-8.
2 Muhlhauser I, Bender R, Bott U, Jorgens V, Grusser M, Wagener W, et al. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996; 13: 536-43.
3 Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI. Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434-7.
4 Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823-8.
5 Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE, Hu FB. Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: The Nurses’ Health Study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043-8.
6 Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH. Which features of smoking determine mortality risk in former cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational Study Group. Diabetes Care 1997; 20: 1266-72.
7 Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001; 249: 539-44.
La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina (microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al decaer la función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el tipo de proteinuria son fuertes determinantes de las dimensiones de la lesión y de si una persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. También se ha demostrado que la proteinuria está asociada con la enfermedad cardiovascular.
Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.
29Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )
Mal empezamos: tabaco,
embarazo y diabetesy Scott M Montgomery
El proceso patológico que conduce al desarrollo de diabetes
tipo 2 podría comenzar en el útero, en el origen de la vida.
El crecimiento fetal y el peso al nacer son predictores del
futuro riesgo de diabetes.1 Esto sugiere que los factores
que influyen sobre el índice de crecimiento fetal y, por lo
tanto, sobre el peso al nacer, también podrían activar el
proceso que conduce a la diabetes tipo 2 en la vida adulta.
Es bien conocido que fumar durante el embarazo afecta al
crecimiento fetal y suele tener como resultado que los bebés
nazcan con un peso bajo. También hay pruebas directas de
que una mujer que fuma durante el embarazo aumenta el
riesgo de que su hijo desarrolle diabetes tipo 2 con el paso
del tiempo.2 Nos informa Scott M Montgomery.
>>
La hipótesis de que fumar tabaco durante
el embarazo es un riesgo de diabetes se
estudió utilizando datos procedentes del UK
National Child Development Study.2 En este
estudio, se hizo un seguimiento de todas
las personas (unas 17.000) que nacieron
en el RU durante una semana concreta en
1958, desde el embarazo de su madre, en el
parto y a lo largo de la infancia y siguieron
siendo monitorizadas durante su vida adulta.
Entre los participantes del estudio a los
que se les diagnosticó diabetes antes de
los 33 años, casi el 60% había nacido de
madre fumadora durante el embarazo. Tan
sólo el 30% de quienes no tenían diabetes
había nacido de madre fumadora durante
el embarazo. Además, se descubrió que,
cuanto más fumó la madre durante el
embarazo, mayor era el riesgo de que su
hijo desarrollase diabetes con el paso del
tiempo. Estos resultados corresponden
a los participantes del estudio hasta los
33 años, una edad algo temprana para el
diagnóstico de diabetes tipo 2. Es probable
que, con el paso del tiempo, a muchos
más se les diagnostique diabetes.
Cuanto más fumó la
madre durante el
embarazo, mayor era
el riesgo de que su hijo
desarrollase diabetes tipo 2
con el paso del tiempo.
Una serie de miembros del estudio que
han desarrollado diabetes y procedían de
madres que fumaron durante el embarazo
ni siquiera tuvo bajo peso al nacer. Mientras
que el bajo peso al nacer es un indicador
de la exposición de una persona a factores
que pueden desencadenar el desarrollo
de diabetes (como tener una madre que
fumó durante el embarazo), el bajo peso
al nacer no es una “causa” por sí solo.
Puede resultar difícil estudiar los efectos
del tabaco durante el embarazo y el riesgo
de que el niño desarrolle diabetes; es
necesario realizar un seguimiento a un
número relativamente grande de personas
desde antes de su nacimiento hasta la edad
en la que se diagnostica la diabetes, quizá
C o n t r ô l e g l y c é m i q u e
3030
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )
( )
© Health Canada website and Media Photo Gallery
más de 30 años después. Sin embargo, es
posible examinar la asociación entre fumar
durante el embarazo y los resultados
en el niño que sean indicadores de un
riesgo futuro de diabetes. Un resultado
de este tipo es la obesidad: un importante
factor de riesgo de diabetes tipo 2.
Un estudio alemán reveló que los niños en
edad escolar nacidos de madres que fumaron
durante el embarazo tenían bastantes
más probabilidades de tener sobrepeso o
ser obesos que los niños cuya madre no
fumó durante el embarazo.3 Las madres
que fuman durante el embarazo deben ser
conscientes de que la salud y el desarrollo
de su hijo se verán comprometidos
desde la niñez hasta la edad adulta.
Las madres que fuman
durante el embarazo
deben ser conscientes
de que la salud y el
desarrollo de su hijo se
verán comprometidos.
Prevención antes de la concepciónYa que fumar durante el embarazo aumenta
el riesgo futuro del bebé de obesidad y
diabetes tipo 2, ¿qué deberían hacer las
madres que piensan en el futuro de sus hijos
a fin de evitar estos riesgos? Algunas de las
consecuencias negativas de fumar durante
el embarazo son bien conocidas; en muchos
casos, las mujeres dejan de fumar cuando
se enteran de que están embarazadas.
Sin embargo, esto podría no suceder con
suficiente tiempo como para proteger al
niño que va a nacer. En un estudio reciente
que observó el tabaquismo durante el
embarazo y el riesgo de sobrepeso y
obesidad durante la infancia, las madres se
clasificaron en las siguientes categorías:
mujeres que no fumaron en
absoluto durante el embarazo
mujeres que dejaron de fumar
durante la primera parte del
embarazo (primer trimestre)
mujeres que fumaron durante
todo el embarazo.4
Es importante destacar que, en comparación
con los niños cuyas madres no fumaron
durante el embarazo, los niños de madres
fumadoras corrieron un mayor riesgo
de tener sobrepeso y obesidad tanto
si sus madres lo dejaron al comienzo
como si fumaron durante todo el
embarazo. De hecho, cuando se comparó
a los niños de madres que dejaron de
fumar durante el primer trimestre y los
niños cuya madre siguió consumiendo
tabaco durante todo el embarazo, no
se apreciaron diferencias notables en
el riesgo de sobrepeso u obesidad.
Gran parte del perjuicio
relacionado con el
riesgo de obesidad
que produce el tabaco
durante el embarazo
tiene lugar durante
el primer trimestre.
Esto sugiere que gran parte del perjuicio
relacionado con el riesgo de obesidad que
produce el tabaco durante el embarazo tiene
lugar durante el primer trimestre. Es, por
lo tanto, fundamental, que las mujeres dejen
de fumar antes de quedar embarazadas;
dejarlo después de detectar el embarazo
podría ser demasiado tarde como para
evitar las potenciales consecuencias crónicas
y adversas para la salud de sus hijos.
31Junio 2005 Volumen 50 Número especial
E f e c t o s d i r e c t o s
( )
y Scott M MontgomeryScott M Montgomery es Investigador
Principal en la Unidad de Epidemiología
Clínica del Departamento de Medicina del
Hospital de Karolinska, en el Karolinska
Institutet de Estocolmo, Suecia y en el Centro
de Investigaciones Clínicas del Hospital
Universitario de Örebro, en Örebro, Suecia.
Bibliografía1 Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Phipps K, Clark PM.
Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36: 62-7.
2 Montgomery SM, Ekbom A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ 2002; 324: 26-7.
3 von Kries R, Toschke AM, Koletzko B, Slikker W Jr. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Am J Epidemiol 2002; 156: 954-61.
4 Toschke AM, Montgomery SM, Pfeiffer U, von Kries R. Early intrauterine exposure to tobacco- inhaled products and obesity. Am J Epidemiol 2003; 158: 1068-74.
5 Ravelli AC, van Der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Obesity at the age of 50 y in men and women exposed to famine prenatally. Am J Clin Nutr 1999; 70: 811-6.
6 Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. A dose-response relationship between maternal smoking during late pregnancy and adult intelligence in male offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19: 4-11.
7 Toschke AM, Ehlin AGC, von Kries R, Ekbom A, Montgomery SM. Maternal smoking during pregnancy and appetite control in offspring. J Perinat Med 2003; 31: 251-6.
8 Montgomery SM, Ehlin A, Ekbom A. Smoking during pregnancy and bulimia nervosa in offspring. J Perinat Med 2005 (in press).
¿Cuáles son los mecanismos?¿Por qué fumar durante el embarazo
aumentará el riesgo de que los niños
tengan sobrepeso y desarrollen más
adelante diabetes tipo 2? Podría estar
funcionando más de un mecanismo; éstos
podrían funcionar a la vez, causando
una serie de resultados adversos en
personas que tuvieron tan mala suerte
como para tener una madre que
fumó mientras estaba embarazada.
Fumar tabaco durante el embarazo reduce
el riego sanguíneo y el flujo de nutrientes
hacia el feto, causando una forma de
malnutrición (de ahí la reducción del
crecimiento). Esta malnutrición podría
resultar en un cambio para toda la vida
del control metabólico, reduciendo la
eficacia de la insulina en el organismo.
Como resultado, más reservas de energía
tienden a almacenarse en el organismo,
aumentando así desgraciadamente
el riesgo de diabetes y obesidad.
Las mujeres que
fuman durante el
embarazo hacen que
su bebé empiece la
vida con mal pie.
Una respuesta metabólica de este tipo
a la malnutrición fetal tendría sentido
dentro de un contexto evolutivo; ésta
prepararía mejor al bebé para nacer en
un medioambiente en el que prevalezca
la hambruna. Sin embargo, la dieta
de las personas tanto en los países
industrializados como en los de ingresos
bajos y medios se ha transformado durante
las últimas décadas. Las migraciones
masivas del campo a la ciudad en los
países en vías de desarrollo han provocado
cambios en la diete, lo que se denomina
occidentalización del estilo de vida.
Al ser la ingestión calórica moderna
muy superior a lo necesario, nuestra
ingestión de alimentos se parece bastante
poco a la de las personas que intentan
sobrevivir en condiciones de hambruna.
La pruebas de que la malnutrición fetal es
una posible explicación de la asociación
entre fumar en el embarazo y la diabetes
infantil procede de una investigación
realizada con mujeres que experimentaron
condiciones de hambruna mientras estaban
embarazadas. Al igual que sucede con
las madres que fuman durante el primer
trimestre, las mujeres que experimentan
hambruna durante el comienzo del
embarazo tenían más probabilidades de
tener niños que se convertirán en obesos.5
Dejar de fumar o provocar daños para toda la vidaFumar durante el embarazo podría incluir
el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades
relacionadas mediante mecanismos que
se suman a la malnutrición fetal, como
los efectos del humo del tabaco sobre
el sistema nervioso central. Fumar
durante el embarazo podría perjudicar el
desarrollo del sistema nervioso central.
Esto genera resultados como la reducción
del desarrollo intelectual del niño.6
Si una mujer fuma durante el embarazo,
la capacidad de su hijo de controlar los
impulsos y el apetito se verán reducidos.
Esto puede tener como consecuencia
que el niño coma más de lo saludable
y puede acabar alimentándose en
exceso.7,8 Las mujeres que fuman durante
el embarazo están haciendo que su
hijo comience la vida con muy mal pie.
Para evitar que su hijo tenga posibles
problemas de salud para toda la vida, las
fumadoras deberían dejar de consumir
tabaco antes de quedar embarazadas.
C o n t r ô l e g l y c é m i q u e
3232
E f e c t o s d i r e c t o s
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )
y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva
Se calcula que en la actualidad 4,9 millones de personas
mueren al año debido a enfermedades relacionadas con el
tabaco y, si las tendencias actuales de consumo de tabaco
continúan, estas cifras se duplicarán en los próximos 20 años.1
Con el progreso de las investigaciones en torno a los efectos
del tabaco sobre la salud, la lista de afecciones causadas o
agravadas por el tabaco se ha expandido. Hoy día existen
pruebas de que casi todos los órganos del cuerpo se ven
afectados por el tabaco.2
Se ha observado un control eficaz del consumo de tabaco en
los países que han emprendido un programa intensivo de
control, formado por una combinación de medidas, a pesar
de los esfuerzos de la industria tabacalera por socavar dichas
iniciativas.
>>Las personas que no fuman también sufren
las consecuencias del tabaco sobre su salud.
Hay pruebas científicas concluyentes que
demuestran que la exposición involuntaria
al humo del tabaco aumenta el riesgo de
los no fumadores de desarrollar cáncer
de pulmón, enfermedades respiratorias
y cardiovasculares y aumenta el riesgo
de asma, infecciones del oído y el
síndrome de muerte súbita en bebés.
Pero los costes del tabaco van más
allá de sus trágicas consecuencias para
la salud. El tabaco es una importante
carga económica para las familias y las
sociedades y una significativa amenaza
para un desarrollo sostenible y justo.3
A pesar de los conocimientos actuales
sobre los perjuicios que provoca el
tabaco, su consumo sigue en aumento,
especialmente en países en vías de
desarrollo y entre las mujeres. Hay dos
razones principales para que se dé este
fenómeno. Por un lado, la nicotina es muy
adictiva, así que es muy difícil dejar de
fumar, a pesar de la voluntad de muchos
fumadores de dejarlo. Los investigadores
han calificado la nicotina como más adictiva
que la heroína, la cocaína o la marihuana.
La industria tabacalera
necesita reemplazar a
los consumidores que
mueren prematuramente.
La otra razón importante es el poder de
las estrategias de marketing de la industria
tabacalera. La industria tabacalera procura
reemplazar continuamente a los fumadores
que mueren prematuramente y a quienes
consiguen dejar de fumar. Utiliza una serie
de estrategias para crear nuevos mercados
e introducir productos dirigidos a los no
fumadores, como los jóvenes y los hombres
y mujeres de los países en vías de desarrollo.
Medidas de eficacia económica
para controlar el tabaco
4040
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
Medidas de eficacia económica
para controlar el tabaco
Medidas de control del tabacoHay una serie de medidas de eficacia
económica para controlar el tabaco
que se pueden utilizar en diferentes
escenarios y que pueden tener un impacto
importante sobre el consumo de tabaco.
Estas medidas pueden ser de dos tipos:
las que apuntan a reducir la demanda y
las que apuntan a reducir el suministro.
Entre las medidas que tienen como
objetivo reducir la demanda del tabaco,
las siguientes han demostrado su eficacia:
el aumento del precio
la prohibición de publicidad de tabaco
las advertencias sanitarias
la creación de lugares sin tabaco
el acceso a un tratamiento
contra el tabaquismo.
Las medidas que tienen como objetivo
reducir el suministro de tabaco son:
la prohibición de su venta
la restricción del acceso a los jóvenes
la sustitución de cosechas
restricciones de las importaciones
el control del contrabando.
El informe del Banco Mundial de 1999
denominado Curbing the epidemic
(Frenar la epidemia), explicaba que el
control del contrabando es la única
medida para regular el suministro de
tabaco que ha resultado ser eficaz.
Medidas para reducir la demanda de tabaco
Aumento del precio
A pesar de la naturaleza adictiva del tabaco,
la demanda del mismo se ve fuertemente
afectada por el precio. El grado en el que
los fumadores pueden permitirse comprar
tabaco tiene una importante influencia
sobre su consumo. Aumentar los impuestos
15
20
25
30
35
40
45
50
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
Año
90
110
130
150
170
190
210
230
250
270Consumo de cigarrillos (%)
índice de precios reales
Co
nsu
mo
de
cig
arri
llos
(%)
índ
ice
de
pre
cio
s re
ales
Figura 1: Impacto del aumento del precio sobre el consumo de tabaco en adolescentes canadienses (de entre 15 y 19 años)
Fuente: Canadians and Smoking: an update. Health and Welfare Canada 1991. Ottawa.
1400
1450
1500
1550
1600
1650
1700
1750
1981 1991
Co
nsu
mo
de
cig
arri
llos
per
cap
ita Con prohibición
Sin prohibición
Fuente: Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. World Bank 1999. Washington DC.
Figura 2: Tendencia del consumo de cigarrillos per capita en países con una prohibición completa en comparación con países sin prohibición
reduce de manera importante el consumo
de tabaco, especialmente entre los jóvenes,
las mujeres y los fumadores de los países
de ingresos bajos y medios. Aumentar el
precio del tabaco es la medida antitabaco
de mayor eficacia económica con efectos
a corto plazo (ver Figura 1). Se calcula
que un aumento del precio del 10%
generará un descenso del consumo de un
4% en los países ricos; y una reducción
del 8% en los países más pobres.4
Prohibición de publicidad
Ésta consiste en la prohibición de anunciar
tabaco en los medios de comunicación,
como periódicos, revistas, radio y televisión,
y en lugares públicos, como carteles y
vallas publicitarias. Una prohibición más
amplia también incluirá la regulación del
“brand stretching”, que es la utilización
de marcas de tabaco en productos que
no son tabaco, para hacer publicidad
indirecta del producto (Figura 2).
Advertencias sanitarias
Es una creencia extendida que los
peligros del tabaco ya son bien
conocidos y comprendidos y que no es
41Junio 2005 Volumen 50 Número especial
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
necesario seguir ofreciendo a la gente
más información sanitaria de manera
continuada. Sin embargo, incluso en los
países desarrollados, los riesgos del
consumo de tabaco y los beneficios de
dejar de fumar no se aprecian plenamente.
Existen muchas formas distintas de
diseminar esta información, como:
promoverla desde los medios
de comunicación
la publicidad de pago en los medios
la promoción de la salud a nivel local
la educación para la salud en la escuela
incluir etiquetas visibles con advertencias
sanitarias en los productos de tabaco.
Ya que la industria tabacalera tiene que
financiar esta medida, que incluye las
advertencias sanitarias en los productos
de tabaco, es una manera económica de
informar a los consumidores acerca de
los efectos del tabaco sobre la salud.
Las advertencias deberían ser grandes y
claras; la Organización Mundial de la Salud
(OMS) recomienda que ocupen como
mínimo el 30% de la superficie del paquete.
Algunos países como Brasil, Canadá y
Tailandia han incluido fotos o imágenes
como parte de dichas advertencias.
Lugares sin tabaco
Las iniciativas para el control del tabaco
en todos los países deben incluir el
control del consumo pasivo (exposición
al humo del tabaco ajeno). Con el fin
de proteger a las personas del humo
del tabaco medioambiental, se debe
introducir y hacer cumplir una legislación
extensa que garantice que los lugares
públicos están libres de humo de tabaco.
Este tipo de políticas protegen a los no
fumadores de los efectos negativos del
humo del tabaco, a la vez que animan
a los fumadores a dejar de fumar, en
especial a aquéllos que ya se habían
planteado la posibilidad de dejarlo. Una
serie de países ha desarrollado políticas
extensas para tener espacios libres de
humos: la prohibición de fumar en todos
los lugares públicos cerrados, que incluye
también a bares y restaurantes. En todos
estos países, estas políticas se aceptaron
ampliamente y se consiguió reforzar su
cumplimiento cuando fue necesario.
Acceso a un tratamiento
A pesar de las trágicas consecuencias del
tabaco para la salud, los profesionales
sanitarios suelen fracasar a la hora de
evaluar y tratar el tabaquismo de manera
consistente y eficaz. Este fracaso en la
evaluación y la intervención existe a
La prohibición de hacer publicidad atañe a los anuncios de tabaco en medios de comunicación y lugares públicos, como carteles y vallas publicitarias.
© OMS/P Virot
4242
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva
Carmen Audera es Doctora en Medicina y
en la actualidad trabaja como Funcionaria
Médica del Departamento de Iniciativas Sin
Tabaco de la OMS.
Vera Luiza da Costa e Silva es en la actualidad
la Directora de la Iniciativa Sin Tabaco de la
OMS. Entre sus responsabilidades se encuentra
la coordinación general, el desarrollo de
políticas y la implementación de actividades
de control del tabaco en todo el mundo para
su consideración por los Estados Miembro de
la OMS.
Las autoras quieren agradecer a Anne-Marie
Perucic por su ayuda y aportación.
Bibliografía 1 World Health Report 2002. The World Health Report
2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization 2002. Geneva.
2 The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General 2004.
3 Bellagio statement on tobacco and sustainable development. Tobacco alert, October, 1995 (available from Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).
4 Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank 1999. Washington DC.
5 Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. Tools for Public Health. World Health Organization 2003. Geneva.
pesar de que hay pruebas sustanciales de
que incluso los tratamientos más breves
para dejar de fumar pueden resultar
eficaces. Existe una amplia gama de
técnicas de apoyo para dejar de fumar
que tiene como objetivos estimular y
ayudar a los consumidores de tabaco
para que eviten la recaída, como:
motivación
asesoramiento y orientación
apoyo psicológico
apoyo telefónico y vía Internet
opciones farmacológicas apropiadas.5
Unos breves consejos dados por el
médico de cabecera durante una consulta
rutinaria podrían tener como resultado
que hasta un 5% de los fumadores supere
su adicción. Las intervenciones para
dejar de fumar, si se realizan de manera
oportuna y eficaz, reducen enormemente
el riesgo de un fumador de sufrir una
enfermedad relacionada con el tabaco.
Eficacia económica
La eficacia económica de una serie de
medidas para el control del tabaco se
analizó en el Informe sobre la salud
mundial de la OMS en 2002. Se descubrió
que el gravamen fiscal era la opción más
eficaz económicamente y de máximo
impacto sobre la salud de la población. Sin
embargo, con el fin de conseguir aún más
mejoras en la salud de la población, una
combinación de impuestos, prohibiciones
intensivas de publicidad y actividades
para diseminar información resultaría
asequible y económicamente eficaz en la
mayoría de los países. Añadir restricciones
que impidan fumar en lugares públicos
también aumentaría los costes, pero
proporcionaría a la vez enormes mejoras
en la salud de la población y seguiría
siendo de gran eficacia económica
en la mayoría de las regiones.
Mejorar el acceso a una terapia de
reemplazo de nicotina no es la intervención
más eficaz económicamente. Sin embargo, si
se combina con otras medidas como parte
de un paquete completo, el reemplazo
de nicotina aumenta el coste a la vez
que mejora la eficacia del paquete
Control del contrabando
El tabaco de contrabando escapa a todas
las normativas, como el gravamen fiscal,
las advertencias sanitarias y la regulación
del contenido del producto, Los gobiernos
deberían esforzarse por controlar la
introducción ilegal de productos de
tabaco en sus países. Bajar el precio de
los productos legales de tabaco con el
fin de animar a las personas a que no
compren productos de contrabando
no es una buena política. Una estrecha
colaboración entre aduanas, policía,
ministerios gubernamentales y otras
instituciones para prevenir el contrabando
es la manera recomendada de proceder.
Los beneficios superan la inversiónEl control eficaz del tabaco exige la
combinación de una serie de medidas
que se han descrito brevemente en
este artículo. Todas estas medidas están
incluidas en las estipulaciones de la
Convención Marco sobre Control del
Tabaco de la OMS (FCTC). Hoy día,
sesenta y dos países forman parte del
tratado que entró en vigor el pasado
mes de febrero; los gobiernos de estos
países tienen la obligación de poner
en marcha las estipulaciones en él
contenidas. Los beneficios obtenidos del
control del tabaco, tanto en términos
de reducción de enfermedades y
mortalidad por consumo de tabaco
como de reducción de costes sanitarios
siempre superan la inversión realizada
en medidas de control del tabaco.
43Junio 2005 Volumen 50 Número especial
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
y Andrew Hayes
Un columnista de un periódico del RU se quejó recientemente
de que “La corriente antitabaco parece haber surgido de la
nada. ¿Por qué no tuvo lugar en 2000, 1996, ó 1986?” 1
La realidad es que los riesgos para la salud del tabaco
se conocen desde hace más de una generación; que la
comunidad sanitaria lleva mucho tiempo exigiendo que desde
la política pública se conciba un sistema para controlar el
tabaco de manera eficaz; y que los cambios en política, en
especial aquéllos que afectan a temas sensibles y que generan
protestas, llevan su tiempo. En este artículo, Andrew Hayes
cuenta la experiencia de los activistas europeos antitabaco
y se centra en las lecciones surgidas de sus esfuerzos para
quienes defiendan una política de prevención de la diabetes
más eficaz y quieran ofrecer una atención adecuada a las
personas que tienen la afección.
>>La importancia de las fechas escogidas por
el columnista podría incluso escapársele
a él mismo: en 1986, la Comunidad
Europea finalizó sus planes para introducir
el programa Europa contra el cáncer.
La Comunidad se propuso el ambicioso
objetivo de reducir el número de muertes
por cáncer en un 15% para finales del
milenio. Para conseguir este objetivo,
se ideó un Plan de Acción inicial para
el trienio 1987-1989. Éste abarcaba la
prevención del cáncer, la información y
la educación sobre la salud, la formación
de personal sanitario y la investigación.
Siguieron dos Planes de Acción más, que
cubrieron el período de 1990 a 2000.
Fumar es la mayor causa de tipos de
cáncer plenamente evitables. El consumo
de tabaco está gravemente implicado
en las enfermedades cardiovasculares y
respiratorias y es un factor que complica
muchas otras afecciones, entre las que se
encuentra la diabetes. Fumar provoca más
perjuicios a los propios fumadores, pero las
consecuencias de que fumen también ponen
en peligro la salud de los no fumadores.
Prolegómenos de la batallaEn la Europa de los Quince (en 2004, se
extendió el número de miembros para ser
25 estados), las muertes relacionadas con el
tabaco sumaban un total de 550.000 al año;
en la Región Europea de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) esta cifra excedió
con creces el millón. Con el fin de reducir
Defender la salud:
lecciones de la
campaña antitabaco
4545
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
( )estos inaceptables niveles de incidencia
de cáncer, se dio prioridad a las medidas
para reducir el consumo de tabaco en la
región. La Comunidad propuso una serie de
medidas para combatir el tabaquismo. Varias
de las mismas implicaban la regulación del
propio producto, en especial la publicidad
del mismo, mediante Directivas de la UE.
En respuesta, la industria del tabaco se
mudó a Bruselas: las redes sanitarias se
alarmaron al descubrir que cada propuesta
de la Comisión relacionada con el tabaco
era inmediatamente impugnada por la
industria. A principios de los 90, con el fin de
asegurar que sus Organizaciones Miembro
se informaban mejor y adoptaban una mejor
posición para influir sobre el debate que
estaba surgiendo, tanto la Red Europea del
Corazón como las Ligas Europeas contra
el Cáncer abrieron una oficina de enlace
en Bruselas. Se preparó el escenario para
un enfrentamiento entre los intereses
comerciales de la industria tabacalera y
el interés público por mejorar la salud
mediante un control eficaz del tabaco.
Cada propuesta de
la Comisión se veía
inmediatamente
impugnada por la
industria tabacalera.
Podemos aprender, a partir de la experiencia
de los europeos que han luchado contra el
cáncer durante los últimos 15 años, sobre el
conflicto con la industria. En muchos casos,
éste tiene una relevancia directa sobre una
campaña que defienda medidas eficaces para
prevenir la diabetes y mejorar la atención
a las personas que tienen la afección.
Lecciones de la comunidad del cáncer
Defensa y promoción pública de la salud:
una forma de promover la sanidad
Hacer presión política en favor de la
salud es, en la mayoría de los casos, una
actividad pública que se juega en la arena
pública. Esta labor utiliza varias técnicas
tradicionales, como la publicación de
informes y comunicados de prensa, distintas
labores en los medios de comunicación
y la organización de manifestaciones.
Para defender un argumento de manera
eficaz, se deben recopilar, analizar y
presentar datos relevantes, como
información sobre la situación sanitaria
o los riesgos para la salud. Se puede
conseguir un impacto duradero sobre
la concienciación y el entendimiento del
público de los problemas sanitarios mediante
la presentación de esta información de
una manera que quizá haga que tenga más
sentido que los materiales diseñados en
el campo de la educación para la salud.
Comprender el proceso de toma de decisiones
Las buenas intenciones por sí mismas
no producen necesariamente buenos
4646
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
© Audiovisual Library of the European Commission
( )
resultados: si queremos participar en un
juego, es necesario conocer las reglas. En
el caso de la presión política, es necesario
comprender en profundidad el proceso
de toma de decisiones; en el contexto de
la UE, por ejemplo, los papeles relevantes
de las distintas instituciones comunitarias
y la interacción entre las mismas.
La eficacia de la presión
política se puede
mejorar si se relaciona el
problema principal con
otras preocupaciones.
Los activistas antitabaco tenían que
familiarizarse con la secuencia y el
ritmo normal de los acontecimientos y
conocer los puntos en los que es posible
enviar propuestas o comentarios con
una oportunidad razonable de que al
menos fuesen escuchados. No tiene
sentido que los activistas pro salud se
acerquen a la persona equivocada o al
La UE dio a conocer recientemente nuevas e impactantes advertencias gráficas para los paquetes de tabaco. Una base de datos de 42 imágenes estará a la disposición de cualquier país europeo que desee aumentar el impacto de sus advertencias sanitarias.
sector equivocado de una estructura
gubernamental; o que, incluso acertando
en estos aspectos se equivoquen en el
momento. Esto da la impresión de que
la organización de la campaña está mal
preparada y no es competente, y que
no merece la pena apoyar la causa.
También es importante reconocer que la
diabetes, por ejemplo, no es necesariamente
el problema principal de las personas sobre
las que queremos influir. Los políticos
probablemente sean personas ocupadas
que se encuentran bajo presión para apoyar
un enorme abanico de causas. En muchos
casos, la presión política se puede hacer
más eficaz si se relaciona el problema
central con otras preocupaciones.
Mucho que aprender
El primer desafío del sector del voluntariado
es decidir si se involucra o no en la
promoción y la defensa pública de una
causa. El voluntariado se mantiene a base
de donaciones. En el caso de la salud,
se solicitan donaciones públicas para la
prevención, el tratamiento o la investigación;
muy raramente para dirigir una campaña
de promoción y defensa pública. ¿Es
correcto canalizar este tipo de apoyo de
esta manera? La respuesta es que sí, tanto
por principios como en la práctica.
La buena o la mala salud es un tema que
afecta a toda la sociedad. Es completamente
apropiado que los grupos de interés
público informen a las autoridades
públicas y a los representantes electos
47Junio 2005 Volumen 50 Número especial
P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
( )
sobre temas que los activistas conocen
bien. Esta información debe ser imparcial,
basada en la evidencia e independiente.
Debe garantizarse una base de autoridad
moral para contrarrestar los intereses
personales de otras voces, como
quienes ejercen presión en defensa
de los intereses comerciales.
En la práctica, muchos representantes
electos, miembros de parlamentos
nacionales, por ejemplo, valoran los
consejos que reciben de organizaciones
auténticas y tratan a otras fuentes
con cautela o total escepticismo.
Una promoción y una
defensa pública eficaces
exigen planificación,
asesoramiento,
consenso y una buena
comunicación entre
todo el equipo.
Unidad y entendimiento
El mensaje de una campaña de promoción
y defensa pública eficaz tiene que ser
claro, conciso y coherente. Todos los
involucrados en la campaña deben compartir
un entendimiento común de este mensaje
y de las estrategias que se utilizarán para
difundirlo. Esto requiere planificación,
asesoramiento, consenso y una buena
comunicación entre todo el equipo.
Cooperación para la salud
Las organizaciones que trabajan por un
único problema pueden iniciar y desarrollar
por sí solas muchas campañas en torno
a un solo tema. Pero se puede conseguir
una ventaja considerable trabajando en
colaboración, siempre que sea posible,
para crear una coalición de organizaciones
con mentalidades similares, aumentando
y Andrew HayesAndrew Hayes es Director de Políticas
Antitabaco del Grupo Regional de Salud
Pública de Londres, RU.
Bibliografía1 James O. Zero Tolerance. Observer Magazine
2005; http://observer.guardian.co.uk/magazine/story/0,11913,1426102,00.html
la disponibilidad de recursos humanos y
económicos y de contactos importantes.
En la mayoría de los casos, el impacto
de un mensaje es mayor si procede de
más de una fuente. Por ello, se considera
que despierta un interés amplio y que,
por lo tanto, merece la pena apoyarlo.
Algunas organizaciones de voluntarios
asumen que parte de su trabajo es promover
su propio nombre: mejorar su propia
reputación y, tras alcanzar algunos objetivos,
incluso quizá exigir reconocimiento por el
éxito de su campaña. Ésta no es la manera
de enfocar la promoción y la defensa
pública. El objetivo de estos esfuerzos
debería siempre quedar bien claro:
promover la causa (y no a los mensajeros).
Protagonismo y visión de futuro
La labor de los políticos se definió alguna
vez como “el arte de lo posible”, para
identificar objetivos realistas dentro de un
marco de tiempo determinado y esforzarse
por hacerlos posibles. La promoción y la
defensa de la salud podrían describirse de
la misma manera. Éstas podrían implicar
el establecimiento de objetivos que
aparentemente sean demasiado ambiciosos,
sabiendo que algunos compromisos se
tendrán que adquirir con el fin de conseguir
soluciones viables y aceptables para todas
las partes afectadas. El debate central en
torno a un tema concreto tiende a aumentar
la concienciación y el entendimiento de
las personas; en etapas posteriores de la
campaña, parte de la labor de preparación ya
estará completada y podrían estar al alcance
objetivos que suponían un mayor desafío.
La promoción y defensa pública van
en aumento. Hacer presión política a
favor de la salud exige un compromiso
a largo plazo por parte de individuos y
organizaciones. La campaña por el control
eficaz del tabaco en Europa ha abarcado
los últimos 15 años, involucrando a
muchos actores diferentes a muchos
niveles distintos, y aún no ha acabado.
La comunidad mundial de la diabetes,
como activista que defiende el control
del tabaco, seguirá disfrutando de los
avances y sufriendo los contratiempos.
Es el patrón más común a la hora de
combatir un riesgo para la salud que,
como sucede con los riesgos que
surgen del tabaco, podría tardar años en
manifestarse en la vida de una persona.
Lejos de surgir “de la nada”, el mensaje
en contra del tabaco se viene forjando
con constancia desde hace ya varios
años. En esto consiste eso de la
promoción y la defensa pública.
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P r e v e n c i ó n y a b a n d o n o
Junio 2005 Volumen 50 Número especial
