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I. CONOCIMIENTO DE MI ROL EN EL CICLO
DE ATENCIÓN Y ALINEAMIENTO DE MIS
ACTIVIDADES CON EL MISMO
En el Modelo de Atención se observa que el
usuario y su familia es el centro de nuestra
atención.
Orientando los servicios asistenciales a la
búsqueda de la mejora continua de la calidad
con base en el ciclo de mejoramiento continuo
PHVA.
Lo anterior se logra mediante la implementación
del Sistema Integrado de Gestión HSEQ que
soporta y articula las acciones de mejora de los
procesos administrativos y asistenciales con el
objetivo de mantener el Sistema Único de
Acreditación representado en los 6 ejes de
acreditación: Humanización del Servicio,
Seguridad del Paciente, Gestión de la Tecnología,
Gestión del Riesgo, Cultura Organizacional y
Responsabilidad Social Empresarial.
CADENA DE VALOR:
II. IDENTIFICACION CORRECTA DEL
PACIENTE
1. Nombre completo: dos nombres, dos apellidos si los
tiene.
2. Número de identificación.
3. Número de la historia clínica
1. Para el número de identificación se debe tener
en cuenta:
Adulto con documento de identidad (CC o CE o
PA ó NU) se registra el tipo y número
Adulto o menores sin documento de identidad se
registra el número de la historia clínica
consecutivo.
Recién nacidos el número de la madre con el
orden de nacimiento
La manilla de identificación se colocará en la
muñeca derecha o miembro dominante del
paciente, en el caso de pacientes con quemaduras,
lesiones dérmicas, amputaciones o condiciones de
salud que impidan la colocación de la pulsera en el
sitio mencionado, será a consideración del
profesional de la salud la elección del sitio con mayor
visibilidad que permita la identificación del paciente.
2. En caso de los recién nacidos, la manilla se debe
colocar inmediatamente después de la
evaluación del neonato, dentro de sala de partos,
y la auxiliar de enfermería registrara en forma
legible los nombres y apellidos de la madre y la
siguiente abreviatura “RN”, así como su número
de Identificación, además de la fecha de
nacimiento.
El Neonato sólo puede ser retirado de sala de partos
si cuenta con su brazalete de identificación colocado
en la muñeca.
3. En caso de pacientes que lleguen en calidad de
“desconocidos” sin identificación, se colocará la
letra “NN”, se identificara con el número
consecutivo de la carpeta de historia clínica,
conformado por seis dígitos, en el servicio de
urgencias se llamara a trabajo social para que
inicie inmediatamente el proceso de
identificación.
4. Para pacientes Transgénero: se identificarán con
su nombre según certificado de nacimiento o
cédula de identidad. Además, se le preguntará si
desea ser identificado por su nombre social (NS),
en cuyo caso, se registrará: “NS” Nombre Social:
Nombres y dos apellidos. “NF” Nombre Formal:
Nombres y dos apellidos. Estos datos deben ser
claramente legibles para todo el personal clínico.
5. Datos NO válidos para la identificación de los
pacientes: el número de la habitación, cama,
diagnostico, procedimiento o características
físicas o psicológicas NO se consideran datos
válidos para la identificación de los usuarios.
6. Para garantizar la Seguridad y privacidad de los
pacientes, la Institución prohíbe la utilización de
tableros con identificación de usuarios en los
servicios, para ello se utiliza el censo diario.
7. Rótulos para identificación del paciente que
ocupa una cama o camilla: contienen la
identificación del paciente, con los siguientes
datos: dos nombres, dos apellidos, No. de
identificación, numero de historia clínica,
Administradora de Plan de Beneficios.
Se elaboran dos rótulos con letra arial, grande
que permita una fácil lectura, un rotulo se ubica
en la camilla o cama a los pies del paciente y el
otro en la pared a la cabecera del paciente,
ambos deben ser claramente visibles.
8. La verificación de la identidad del paciente se
realiza desde el ingreso del paciente hasta su
salida EN TODOS LOS CONTACTOS: antes de
realizar cualquier procedimiento (Al ingreso al
servicio, entrega y recibo de turno, antes de todo
procedimiento diagnóstico, antes de
administración de medicamentos, antes de la
preparación para cirugía, antes de traslados
internos o externos, antes de toma de muestras
de laboratorio, antes de transfusión, antes del
egreso del usuario).
9. Indicadores de seguimiento:
% cumplimiento de identificación correcta de
pacientes ingresados según guía de práctica
segura.
% cumplimiento de identificación correcta de
pacientes ingresados a cirugía.
No. de eventos adversos por error en
identificación.
10. Verificación de manilla en cada recibo y entrega
de turno: en cada recibo y entrega de turno se
debe verificar en el paciente la existencia y
condiciones de la manilla de identificación. El
equipo de salud en todos los servicios realizará
la reposición inmediata cuando la manilla de
Identificación presente deterioro,
desprendimiento, extravío o cuando cambie el
riesgo.
En todos los servicios Hospitalización La manilla se
debe retirar al egreso del paciente una vez recibido
la alta médica. En caso de defunción del paciente, la
manilla de identificación debe mantenerse hasta el
retiro del cuerpo de la institución
11. Datos no válidos para la identificación del
paciente: llamar al paciente por número de
habitación, cama, diagnostico procedimiento o
características físicas o psicológicas.
12. Datos obligatorios que se deben registrar en la
manilla del RN: nombres y apellidos de la madre,
número de cedula, número de historia clínica,
fecha y hora de nacimiento, género.
13. Los recipientes utilizados para recolectar
muestras u otros especímenes de laboratorio
son marcados en presencia del usuario: el
proceso de marcación se realiza en el momento
de la toma de la muestra verificando los datos de
identificación de la orden de manera verbal con
el usuario (si su condición clínica lo permite con
la manilla, rotulo de la cabecera de la cama e HC.
14. Datos a registrar en recipiente recolector:
Nombre completo, número de identificación,
numero de historia clínica, servicio, tipo de
muestra, examen diagnostico solicitado (uro
análisis, uro cultivo, coprológico). Para solicitud
de Cultivos, se adiciona la ficha “Verificación de
la calidad y oportunidad de las muestras
microbiológicas” la cual es diligenciada por la
Enfermera jefe para garantizar datos específicos
que contribuyan a la seguridad en el
procesamiento de la muestra (muestra de orina
tomada de manera espontánea, por cateterismo;
recibe antibióticos, dosis, fecha de inicio).
15. DOCUMENTOS: Guía “garantizar la correcta
identificación de muestras en laboratorio”,
Protocolo “Toma y/o recepción de muestras de
hospitalización”, “Protocolo para el correcto
llenado y rotulado de los tubos de muestras”
(Ingrese por Intranet, Servicios y aplicaciones,
Calidad, descarga de formatos, instructivos y
procedimientos).
16. Antes de iniciar una transfusión la verificación de
la identidad del paciente es realizada por un
mínimo de dos miembros del equipo de salud y
en presencia del usuario (Chequeo cruzado):
Garantizando el mantenimiento de la cadena de frio,
todos los hemocomponentes a transfundir son
entregados a la Enfermera jefe por la Auxiliar de
laboratorio quienes de manera verbal verifican con el
Registro de entrega de unidades (nombre completo
del usuario, documento de identidad, numero de
historia clínica, pruebas de compatibilidad, grupo
sanguíneo del usuario y de cada unidad, numero del
sello cada bolsa, fecha de caducidad, condiciones
físicas de calidad, fecha y hora de recibo con las
firmas respectivas). Posteriormente, previa
verificación del consentimiento informado y de
estabilidad delos signos vitales, el Médico
hospitalario y la Enfermera jefe verifican en
presencia del usuario de manera verbal la correcta
identidad: datos de identificación de la orden,
identificación verbal si es posible, verificación con la
manilla y con los datos del rotulo ubicados en la
cabecera de la cama.
Documentos: Protocolo de los siete correctos
aplicado al proceso de transfusión (Ingrese por
Intranet, Servicios y aplicaciones, Calidad, descarga
de formatos, instructivos y procedimientos).
Indicador: Errores en diligenciamiento en paquete de
transfusión. Error 7 correctos. % de Cumplimiento en
el diligenciamiento de formatos de transfusión
sanguínea.
17. Se cuenta con indicadores fiables y válidos para
evaluar el efecto de las medidas de
identificación de los usuarios. Los resultados de
estos indicadores son analizados
sistemáticamente y se adoptan las medidas
correspondientes:
A través de las Rondas de Seguridad se verifica
el correcto diligenciamiento de identificación en
manillas, rotulo de cabecera de la cama e
historia clínica (doble marcación), alertando de
manera inmediata para realizar la corrección si
se determina inconsistencia, los datos de la
ronda se informa al final de la misma al equipo
de trabajo y a la coordinadora del área para el
levantamiento de planes de acción según sea el
caso. Con estos datos se generan indicadores (%
de cumplimiento de barreras de seguridad,
Cumplimiento a la verificación de la marcación
de pacientes en la ronda de seguridad con
resultados de cumplimiento del 96%) que son
socializados al área asistencial a través del
Informe de gestión el que es analizado en grupos
primarios, socializado en el servicio y con el
levantamiento de planes de mejoramiento
cuando no se cumple meta.
III. ADECUADA COMUNICACIÓN ENTRE
LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD
1. La organización cuenta con un protocolo de
órdenes verbales en casos específicos como son:
código azul, código rojo, urgencia vital el cual ha
sido socializado a todo el personal de salud tiene
como estrategia los siguientes pasos:
Antes de ejecutar una orden verbal deberá
ser recibida y repetida en voz alta para evitar
posibles errores en la comunicación.
Se lee o repite a la persona que la prescribió
quien confirmará la orden
El protocolo se deberá aplicar a todas las
órdenes verbales
En casos de emergencia se repetirá la orden
EN VOZ ALTA y será confirmada por el emisor
de la orden antes de ejecutarla.
2. Prohibición de abreviaturas o siglas en HC: se
cuenta con un Manual de utilización de Siglas y
Abreviaturas diseñado y adoptado por el Comité
de HC, el que se encuentra en fase de
implementación.
3. Estrategias Institucionales de Comunicación
entre los integrantes del equipo de salud:
breefing en los servicios críticos unidades de
cuidados intensivo, quirófano y gineco
obstetricia neonatal y quirófano Revista médica
diaria, juntas médicas, Interconsultas, Plan de
Cuidados de Enfermería, Recibo y entrega de
turno (3 por día), Control diario de gestión de
trabajo social, Formato de recibo y entrega de
turno (auxiliares, enfermeras jefas y médicos
hospitalarios). Al ingreso en Urgencias y en cada
servicio, se identifica usuarios con condiciones
clínicas especiales (aislamientos), con riesgo de
caídas, riesgo de UPP, poli medicados,
anticoagulados con alergias específicas, las que
se alertan en manilla de identificación, rótulos de
la cabecera de la cama, pie de la cama e HC y se
comunican y verifican en cada recibo y entrega
de turno.
4. Estrategias de comunicación con Entidades
administradoras de planes de beneficios (EAPB)
con otras entidades: Esta comunicación se hace
a través de Atención al Usuario, Subgerencia de
prestación de servicios y Auditoria médica,
quienes diariamente retroalimentan la
información al equipo de trabajo de hallazgos en
la auditoria concurrente, reuniones y mesas de
trabajo sistemáticas.
5. Estrategias de Comunicación y coordinación
durante los traslados entre los servicios y
durante las remisiones:
Comunicación telefónica entre enfermeras jefes
ANTES del traslado del usuario (diagnóstico,
condición clínica, requerimientos específicos como
aislamientos, acompañante permanente,
oxigenoterapia, infusiones medicamentosas, IC,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
pendientes), entrega presencial del usuario por algún
miembro del equipo de salud, lista de chequeo para
traslado de usuarios (signos vitales, requerimiento
de monitorización, de aislamiento, Riesgos de
alergias, caída, UPP, polimedicado, ayudas dx,
terapéuticas pendientes ,indicaciones especiales) ,
entrega de usuario proveniente de UCI técnica
entrega –traspaso provenientes de UCI con todo el
equipo de salud.
Plan de Cuidados de Enfermería.
Epicrisis.
Para las referencias y contra referencia existe
un subproceso especifico en el que el
medico hospitalario elabora el documento
con el resumen de la historia clínica y
comenta telefónicamente todo lo
concerniente a la condición clínica del
usuario y razón especifica de la referencia o
contra referencia.
A las EPS de I nivel, se envía semanalmente
información sobre: atención de partos,
gestantes que asisten a control prenatal,
neonatos dados de alta. Mensualmente se
envía todas las contra referencia a IPS y EPS
de todos los ingresos por recibidos por
referencia, también se realiza seguimiento
telefónico de las remisiones a cuarto nivel
por parte de trabajo social.
6. Documentos e Indicadores que permitan evaluar
el efecto de la mejora en la comunicación:
Documentos: Guía No. 30 Comunicación entre las
personas que atienden y cuidan a pacientes.
Indicadores: obtenidos a partir de rondas de
seguridad, Reporte y análisis de eventos adversos.
IV. ENTREGA DE RESULTADOS DE
AYUDAS DIAGNOSTICAS CRITICAS O
URGENTES
El laboratorio clínico cuenta con un proceso de reporte
de resultados críticos y de alerta en donde se envía
auxiliar de laboratorio al servicio, informar el resultado
verbalmente al médico hospitalario y recoge la firma
como soporte de la información.
En el sistema se cuenta con una alerta visual en donde
se marcan de color rojo y con asterisco los resultados
críticos.
Radiología cuenta con un instructivo de notificación de
resultados críticos, en donde se especifican los
resultados de forma verbal (teléfono).
Estrategias para mejorar la oportunidad en la entrega de
resultados de ayudas diagnósticas críticas:
Ayudas diagnosticas críticas:
El laboratorio clínico tiene establecido un instructivo
para la entrega de resultados críticos, en el cual se
establecen los valores críticos y de alerta según tipo
de prueba para Hematología, Química, Pruebas
Especiales y Microbiología.
La entrega se debe realizar al médico tratante o
enfermera jefe del servicio, las pruebas y los niveles
críticos deben ser informados dentro de los 10 (diez)
minutos siguientes a la obtención y confirmación del
resultado.
En cuanto al servicio de Radiología, este cuenta con
un instructivo de notificación de resultados críticos,
en el cual se especifican los estudios, valores críticos
y tiempos en los cuales se deben notificar al servicio.
Esta actividad queda evidenciada en el registro de
notificación FRRAD-025 en donde se consignan los
datos del paciente, con el hallazgo y el personal
involucrado.
Patología cuenta con un procedimiento de
notificación de resultados que se categoriza por
criticidad, en el momento en que se obtiene el
resultado es enviado de manera inmediata al
servicio correspondiente con el auxiliar de patología,
se informa a la jefe del piso que el resultado ya salió
y el médico patólogo habla directamente con la
enfermera jefe o el médico tratante para brindarle
más soporte al informe entregado; en el caso de
paciente ambulatorio se asigna cita directamente
con el médico tratante y se contacta al paciente para
que asista.
El Laboratorio Clínico ha establecido unos tiempos
de oportunidad de entrega de resultados acordes a
las necesidades y expectativas cliente interno y
externo contenido en el POA (Plan operativo anual)
alineado a la plataforma estratégica de acuerdo al
servicio que genere la orden y la solicitud médica:
Exámenes urgentes y ginecología Prioritario 60
minutos Exámenes de urgencias y observación 90
minutos Servicios hospitalarios con solicitudes
ordinarias 180 minutos.
Cirugía segura:
Estrategias:
a. Procedimiento documentado institucional: en
donde se registran datos completos y se
identifica sitio o lado quirúrgico dentro del
procedimiento programado, información y
preparación del usuario donde se describen los
pasos para la programación ambulatoria y de
hospitalización.
b. Instructivo de atención al usuario quirúrgico
ambulatorio programado: que registra pasos a
seguir en la información al usuario y su familia.
De esta manera se favorece que al momento de
la valoración pre anestésica el paciente cuente
con los requisitos necesarios para la inclusión en
la programación quirúrgico.
c. Se diligencia en los servicios de hospitalización y
urgencias lista de chequeo control pre quirúrgico:
en la cual se verifican condiciones previas al
procedimiento y cuenta con espacio para
diligenciamiento del sitio o lado quirúrgico; al
ingreso a quirófano se aplica lista de chequeo de
seguridad usuario quirúrgico donde se registra
en uno de los ítems el miembro u órgano par.
d. Pictograma: para la marcación en el momento
de la admisión y nuevamente en el primer
momento quirúrgico antes de la administración
de anestesia.
e. Instructivo documentado para traslado de
paciente crítico y listas de chequeo del servicio
de recuperación para traslado de paciente a
hospitalización y previo al inicio del
procedimiento se aplica lista de chequeo por
parte de anestesiólogo. Con el desarrollo de
proyecto con SCARE- Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación, se fortalecen
actividades relacionadas a seguridad quirúrgica
entre ellas la técnica SAVER empleada para el
traslado de paciente desde sala de cirugía hacia
recuperación.
f. Se cuenta con instructivo documentado para
traslado de paciente crítico y listas de chequeo
del servicio de recuperación para traslado de
paciente a hospitalización y previo al inicio del
procedimiento se aplica lista de chequeo por
parte de anestesiólogo.
g. Quirófano cuenta con lista de chequeo de
seguridad quirúrgica: que describe acciones a
desarrollar antes de la administración de
anestesia (entrada), antes de la incisión (pausa)
y antes de la salida del quirófano (salida). Es
firmada al finalizar por los integrantes del grupo
quirúrgico.
h. Se tiene un procedimiento estandarizado para
marcar el sitio operatorio: en caso de
intervenciones en órgano o miembro homólogo.
El procedimiento contiene lineamientos para
evitar ambigüedades o imprecisiones en la
marcación.
i. Este paso se encuentra descrito en el
procedimiento de ingreso de usuario con cirugía
programada: sin embargo desde la realización
del turno quirúrgico el médico tratante registra el
sitio o lado en la descripción del procedimiento a
realizar, dicho dato se ingresa al módulo de
programación quirúrgica disponible en sistema
de información institucional, se realiza
identificación de sitio o lado quirúrgico
verificando en ingreso a quirófano lo descrito en
programa y lista de chequeo de seguridad de
usuario quirúrgico en sus componentes de
admisión y antes de la administración de
anestesia.
j. Se documenta instructivo en el cual se describe
procedimiento para marcación en
procedimientos: describe los pasos a seguir, el
mismo se encuentra en fase de socialización y
revisión previa para determinar necesidad de
ajustes y posterior codificación. La acción de
marcación se realiza por parte del especialista
que realiza el procedimiento, de manera previa
al inicio del mismo tanto en el área de
imagenología como en quirófano.
k. Para la confirmación del acto quirúrgico por
parte del equipo (pausa quirúrgica), se da
continuidad a lista de chequeo seguridad usuario
quirúrgico en la cual se registran ítems a revisar
antes de la administración de anestesia. Con
proyecto realizado con SCARE- Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación se
realizan intervenciones orientadas a fortalecer
acciones seguras en la realización de
procedimientos quirúrgicos que se refuerzan con
material lúdico que se puede emplear de manera
didáctica en el servicio. En el plan operativo del
servicio se cuenta con indicador de medición de
cumplimiento de chequeo de momentos
quirúrgicos, que incluye la verificación del primer
momento antes de la administración de
anestesia y antes de la incisión correspondiente
al segundo momento (pausa).
Indicadores del POA meta 2016 2017 Porcentaje
cumplimiento de listas de chequeo en los tres
momentos quirúrgicos 60% 100% 100%:
Los indicadores se incluyen el plan operativo anual se
incluyen indicadores que se reportan de manera
mensual en el proceso y trimestral a la oficina de
planeación. En reuniones del servicio se socializan los
resultados obtenidos y de ser necesario se plantean
mejoras si las metas propuestas no son alcanzadas, se
reitera la importancia de la continuidad de los procesos
y adherencia a barreras de seguridad, así como el
planteamiento de necesidades de capacitación y
refuerzo en temas de interés para el fortalecimiento del
servicio.
La institución involucra al usuario y su familia en la
búsqueda de seguridad en la atención:
Estrategias:
a. La organización cuenta con manuales
documentales de cada proceso en los cuales se
han implementado criterios (atributos) de
calidad entre los cuales se encuentra implícito el
de seguridad en la atención de los usuarios, para
lo cual fue necesario educar en competencias al
cliente interno resaltando la importancia de la
comunicación a los diferentes grupos de interés
con el ánimo de posibilitar la participación activa
del usuario, familia y/o acompañantes, esta
educación se hace en las pautas de cuidados en
casa así como en el cumplimiento del apego a
las recomendación y planes de tratamiento
farmacológico.
b. Implementación de las listas de chequeo para
verificar el cumplimiento de las actividades
asistenciales de comunicación en las rondas de
seguridad.
c. La campaña denominada “de corazón a corazón
tus palabras también sanan” en la cual se
involucra todo el talento humano de la
organización en temas de liderazgo, escucha
activa, manejo de lenguaje apropiado,
humanización y actitud positiva frente al proceso
comunicacional.
d. En la organización se permite la compañía de la
familia en el momento en que se brindan los
cuidados diarios en aquellos usuarios con
condiciones especiales, con el fin de
involucrarlos en el aprendizaje y conocimiento de
los cuidados que se deberán brindar una vez
egrese el usuario del hospital y su apoyo durante
la estancia hospitalaria. A los padres del menor
recién nacido se les orienta de manera insistente
en los cuidados de la aplicabilidad de los
programas de promoción y prevención acordes
con la estrategia global de institución amiga de
la mujer y de la infancia; entre ellos están la
consejería en salud sexual y reproductiva, el
acceso al programa de detección temprana de
alteraciones del embarazo, el acceso al
programa ampliado de inmunizaciones, el
programa de control de niño sano.
Adicionalmente en estos casos se promueve la
realización del registro civil.
e. Al ingreso el usuario es informado sobre sus
deberes y derechos, se permite la compañía de
la familia, con el fin de involucrarlos en el
aprendizaje y conocimiento de los cuidados que
se brindaran una vez egrese el usuario del
Hospital El médico tratante desde la primera
valoración, así como el personal de enfermería,
brindan información sobre la patología, manejo y
tratamiento, diligenciando en el formato de
consentimiento informado información sobre
riesgos que se identifique y barreras para
prevenir los eventos adversos.
f. El usuario y familia se mantienen informados
desde su ingreso hasta el egreso sobre
tratamientos, ayudas diagnósticas, riesgos y
cuidados en casa. La información es evaluada
con varias estrategias de verificación como son
las rondas de seguridad, paciente trazador,
verificación de cumplimiento a
recomendaciones de aislamiento, higiene de
manos.
g. Durante toda la estancia hospitalaria los
familiares y el usuario reciben educación en
relación a los cuidados que se le deben brindar al
usuario involucrado en el proceso de
recuperación de su salud, estos son registrados
en la historia clínica del usuario; estas
actividades se refuerzan con los impresos que se
le entregan al momento del egreso y con la
verificación de la comprensión de las
instrucciones impartidas por el equipo de salud
una vez existe la orden medica de salida
hospitalaria; estas son consignadas en las listas
de chequeo del subproceso de egreso.
h. Con el apoyo del programa de Enfermería de la
Universidad Mariana se han diseñado folletos
para cuidado en casa teniendo en cuenta el perfil
de morbilidad institucional. En los servicios
ambulatorios se explica el plan de tratamiento
en el pos consulta y en rehabilitación entregan el
plan casero de terapia física.
i. En el ámbito ambulatorio se presta el servicio de
consulta para gestantes de alto riesgo obstétrico
y consulta pediátrica de alto riesgo, las cuales se
articulan con el proceso intrahospitalario
fortaleciendo el componente educativo con base
a los lineamientos IAMI y AIEPI con la entrega de
cartilla educativa; se han desarrollado
estrategias de articulación con el primer nivel de
atención y con EAPB de tal forma que se
garantice la continuidad de la atención y el
ingreso a los programas de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad. Logros
(indicadores y sus resultados) En la atención de
los usuarios con patologías de riesgo
cardiovascular (hipertensión y diabetes) se ha
definido la identificación, captación y educación
en los servicios de observación, hospitalización y
consulta externa; la identificación y captación se
realiza desde una consulta generada en la
historia clínica, la educación es realizada por
auxiliar de enfermería fortaleciendo las acciones
educativas durante la estancia hospitalaria. A
los usuarios con diagnósticos con enfermedades
de interés en salud pública: tuberculosis, VIH,
malaria, entre otros se les ofrece atención
integral con psicología, médico y enfermería y se
establece comunicación con su EAPB para
informar al paciente quien se va a encargar de su
seguimiento y manejo ambulatorio.
j. Con el apoyo del personal del programa canguro
ambulatorio se continúa la asesoría en
actividades encaminadas a prevenir
hospitalizaciones y/o recaídas de salud del bebe,
despejando dudas, evaluando el crecimiento y
desarrollo neuropsicomotor durante la primera
fase correspondiente hasta las 40 semanas. La
valoración incluye atención de pediatría,
psicología y enfermería que permitan garantizar
un manejo adecuado en casa por parte de los
padres y/o cuidadores con él bebe canguro. La
educación al binomio madre hijo queda
registrada en listas de chequeo estrategia IAMI
quien alimenta indicadores.
k. El usuario es informado y educado en todos los
momentos de la cadena de valor desde el ingreso
hasta el egreso tanto del proceso de
hospitalización, como en la consulta
ambulatoria, apoyo terapéutico y de exámenes
diagnósticos. Al ingreso del usuario se inicia con
la información, educación y comunicación en
cada uno de los momentos de atención por parte
del personal de enfermería. Con la elaboración
de la historia se identifican en los usuarios
riesgos relacionados con patologías, con su
condición clínica y riesgos inherentes al procesos
de hospitalización, luego son canalizados por el
personal auxiliar de enfermería quienes realizan
el fortalecimiento de las acciones educativas
informando sobre deberes y derechos, horarios
de visita, preparación del usuario para la
admisión, identificación de riesgos como ulceras
por presión, riesgo de caídas, alergias,
diligenciamiento de listas de chequeo,
importancia de la manilla de identificación y qué
hacer en caso de emergencias, cumpliendo con
el instructivo. IAMII informa sobre los
componentes de la estrategia y los temas que se
han establecido como prioritarios para este
grupo de usuarias, además se cuenta con
estrategias como consejerías grupales,
vinculación del grupo de apoyo, activación de la
línea amiga y la entrega de material educativo.
En el servicio de ginecología se identifica
usuarias gestantes con factores de riesgo para
bajo peso al nacer a quienes se interviene con
acciones educativas específicas. Desde el área
de vacunación, la auxiliar responsable del
programa pasa revista en el servicio de
ginecología y sala de partos con el fin de captar
los recién nacidos e iniciar esquema de
vacunación; se informa a la madre sobre las
vacunas administradas posibles efectos pos
vacúnales, importancia de continuar esquema
de vacunación; en el caso de usuarios que
requieren este servicio por exposición rábica y/o
eventos de abuso durante la consulta el médico
lo deriva al servicio de vacunación.
l. En Oncología la enfermera es quien se encarga
de realizar la educación referente tratamiento,
posibles efectos secundarios, cita de
seguimiento, cuidados en casa los cuales se dan
de acuerdo a la patología y al protocolo que se
aplicará en quimioterapia (alimentación,
cuidados de higiene, de la piel, actividad física,
manejo familiar y de pareja); se desarrolla el
programa de auxilios psicológicos por parte del
Psicólogo que busca la aceptación del impacto
en el momento del diagnóstico por parte del
usuario y su familia El Servicio de nutrición
desarrolla educación y seguimiento nutricional,
participando en los programas de IAMI, Madre
canguro, Banco de leche humana, manejo de
paciente 105 obeso mórbido (cirugía bariatrica),
y manejo de paciente que requiere cuidado
paliativo y régimen nutricional especial como
paciente diabético, renal, hipertenso, oncológico
y neurológico entre otros. Logros (indicadores y
sus resultados) INDICADORES DEL POA META
2016 2017 Paciente con compresión en temas
clínicos de seguridad del paciente 80% 95.92%
93.27% Observaciones y Referencias Informe
Acreditación 2017 HUDN.
m. La organización cuenta con un manual del
usuario a través del cual se brinda información
respecto a buenas prácticas en materia de
seguridad del paciente, en donde se incluyen
recomendaciones para el adecuado lavado de
manos, prevención de infecciones relacionadas
con la atención en salud, manejo adecuado de
medicamentos, disposición de residuos,
emergencias, entre otros. El proceso de atención
tiene estandarizadas sus actividades de
orientación y educación al usuario y su familia en
procedimientos documentados y cuentan con
listas de chequeo asociadas como recordatorio
de la entrega de información y como método de
verificación. Se cuenta con material de apoyo
para cuidado en casa teniendo en cuenta el perfil
de morbilidad institucional: pie diabético,
anticoagulante warfarina, pacientes hipertensos
y diabético, patologías crónicas, minutas
nutricionales. Logros (indicadores y sus
resultados) La estrategia de RONDAS DE
SEGURIDAD a nivel Institucional nos ha llevado a
tener mayor compromiso con la opinión del
paciente, búsqueda activa incidentes, mejorar la
cultura en seguridad, trabajo en equipo,
aprendizaje, mejorar la atención, fortalecer el
seguimiento y evaluación. Para el Paciente y su
familia se ha logrado generar mayor confianza,
usuarios más satisfechos, reconocimiento a
todos los trabajadores por la calidad en la
gestión clínica.
n. Desde el programa de manejo de heridas se
cuenta con una Jefe especialista en Heridas
quien valora y trata a los pacientes con UPP
además de brindar educación para el
tratamiento específico para cada tipo de herida
al egreso y en los casos de no resolución de la
misma se dan cuidados específicos. Además se
cuenta con auxiliar de enfermería quien realiza
la captación de usuarios que ingresan con
diagnóstico de hipertensión y diabetes, a quienes
se interviene con acciones educativas en temas
como conocimiento de patología, adherencia al
tratamiento, factores protectores y/o factores de
riesgo actividad que se realiza también con el
familiar y/o cuidador del paciente; información
que se registra en la historia clínica del paciente;
se cuenta con material educativo sobre cuidados
con pacientes de pie diabético,
recomendaciones para pacientes hipertenso y
diabético. En el caso de pacientes que se
diagnostican y/ o ingresan con diagnóstico de
EISP como tuberculosis, se realiza intervención
educativa sobre su patología, tratamiento y
autocuidado. Medicina Interna capacitó al
personal auxiliar de enfermería para que se
vuelvan capacitadores de cuidadores y se
entregan material educativo para las patologías
crónicas. La información que se entrega a
usuario y familia en el área de hospitalización es
apoyada con una herramienta informativa de
medidas de prevención de caída de paciente,
cuidado y manejo en casa de anticoagulante
warfarina. El servicio de prealta que apoya
proceso de egreso del paciente retroalimenta
estos tipos de casos para cuidados en casa y
manejo de medicamentos. La información de
medicamentos en casa es alertada a servicio
farmacéutico que asesoran la reconciliación al
egreso. De 107 igual manera existen minutas de
nutrición que son entregadas previo egreso por
parte de nutricionistas del hospital. El
entrenamiento de marcha realizado por
terapeutas físicas es de gran importancia para la
retroalimentación de cuidados durante la
hospitalización y previo al egreso. La educación
queda registrada en la historia clínica del
usuario. Logros (indicadores y sus resultados)
Con la facultad de enfermería de la Universidad
Marina se elaboró una prueba piloto para educar
al familiar cuidador, el cual está en proceso de
avaluación para estandarizarlo a nivel
institucional. Observaciones y Referencias
Programa de educación de cuidadores, material
educativo sobre cuidados con pacientes de pie
diabético, recomendaciones para pacientes
hipertenso y diabético.
Los eventos adversos graves se informan de
inmediato por el medico hospitalario quien
permanece las 24 horas del día en el servicio,
una vez valorado por especialista se encarga de
reforzar la educación informando sobre el
tratamiento a seguir y pronóstico.
V. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR
SEGURIDAD EN EL USO DE
MEDICAMENTOS
1. Estrategias para garantizar manejo seguro de
medicamentos desde los procesos de adquisición,
almacenamiento, prescripción, administración y
monitorización:
La adquisición de medicamentos se hace con
base en el Estatuto interno de contratación
(acuerdo No. 006 de mayo de 2014), a las
recomendaciones de los comités de tipo técnico
y al perfil de morbilidad Institucional.
El almacenamiento se hace con base en
capacitaciones recibidas por distribuidores y
laboratorios, se realizan rondas de seguridad en
los servicios para verificar buenas prácticas de
almacenamiento.
La Institución cuenta con la Guía Nro. 10: Uso
seguro de medicamentos en la que se especifica
n las etapas del proceso de utilización de
medicamentos (prescripción, dispensación,
recepción, almacenamiento, devolución,
preparación, administración y control de
medicamentos en los servicios). Diariamente
desde farmacia se monitoriza la prescripción de
antibióticos y se hace interrelación con el comité
de infecciones. La central de preparación de
medicamentos es certificada por INVIMA en BPE
2. Reconciliación medicamentosa: Existe el instructivo
IRFAR-018 “Manejo de productos farmacéuticos en
reconciliación“ para identificar, recepcionar,
almacenar, dispensar y distribuir los medicamentos y
dispositivos médicos en reconciliación de los
pacientes que ingresan al Hospital Universitario de
Nariño ESE, verificando que cumplan y mantengan
durante la estancia en el Hospital criterios de calidad
y seguridad garantizando la continuidad del
tratamiento y previniendo posibles interacciones
medicamentosas . Los medicamentos y dispositivos
médicos en reconciliación son: marcas comerciales
específicas, medicamentos de Salud Pública,
medicamentos o tecnologías no POS o aquellos que
en el momento no se encuentren disponibles en el
stock de Farmacia para uso de un paciente
determinado con previa formulación por el médico
tratante.
Existe además el InstructivoIRFAR-006
“Diligenciamiento reconciliación de medicamentos
en HC” en el que se describe como el médico debe
realizar la reconciliación medicamentosa en la HC en
el sistema Dinámica gerencial.
3. Barreras institucionales de seguridad para
medicamentos de alto riesgo:
Guía Institucional para asegurar la correcta
identificación de los pacientes.
Protocolos de uso de medicamentos de alto
riesgo.
GUÍA NÚMERO 10 - Uso seguro de
medicamentos: prescripción, dispensación,
recepción, almacenamiento, devolución,
preparación y administración de medicamentos
en los servicios.
Listado de medicamentos de Alto riesgo
Institucional.
Estandarización de los diez correctos.
Estandarización de un adhesivo circular de color
rojo para identificar medicamentos de Alto
riesgo.
Estandarización de cuatro recomendaciones
específicas ANTES de preparar un medicamento
de Alto riesgo.
Central de mezclas que garantiza la preparación
de la mayoría de medicamentos.
Tabla Institucional de Estabilidad de
medicamentos antibióticos: nombre del
medicamento, presentación, vehículo de
reconstitución, temperatura, estabilidad,
soluciones compatibles para dilución,
concentración y tiempo indicado para infusión,
foto sensibilidad.
Tabla Institucional de Estabilidad de
medicamentos oncológicos.
Administración intravenosa de medicamentos de
Alto riesgo a través de bombas de infusión.
Estandarización de etiquetado de todo
medicamento que se prepara en piso.
4. Medicamentos LASA: El servicio Farmacéutico de la
institución cuenta con un sistema de clasificación y
semaforización de medicamentos potenciales de
causar errores y eventos adversos durante su uso,
entre los que se incluyen aquellos denominados LASA
o similares, a los cuales se les coloca un sticker
circular color verde y cuentan con un espacio
exclusivo para su almacenamiento y fácil
dispensación en farmacia. Se cuenta con una lista de
47 medicamentos LASA (fonética y aspecto similar).
En la Guía Nro. 10 “Uso seguro de medicamentos”,
establecen medidas o barreras de seguridad para
evitar riesgos derivados de posibles confusiones entre
los mismos.
5. Prohibición de fragmentación de medicamentos:
para evitar “pérdida de la identidad del
medicamento”, la Institución establece los
lineamientos que prohíben la fragmentación de
determinados medicamentos en la Guía Nro. 10 “Uso
seguro de medicamentos” en donde se lista este tipo
de medicamentos.
6. Procedimientos para rotular medicamentos que se
envase por fuera de su recipiente o envase original: El
Hospital cuenta con una central de preparaciones
farmacéuticas certificada por INVIMA, donde se
realizan ajustes de dosis y preparaciones magistrales
en la cual se rotula todo preparado con nombre,
concentración y datos del paciente, de acuerdo a lo
establecido por las Buenas Prácticas de Elaboración. Los medicamentos que no cumplan con los criterios
de adecuación y ajuste de dosis en la central de
mezclas del Hospital, como también las dosis
iniciales, productos de alto costo susceptibles a
interrupción en el tratamiento, como pacientes de
corta estancia, serán preparados en los servicios
asistenciales por el personal de enfermería
responsable de dicha actividad, siguiendo los pasos
descritos en el PTFAR-024“preparación de
medicamentos antibióticos y otros.
7. Etiquetado de medicamentos que se preparan en
piso: la Guía Nro. 10 “Uso seguro de medicamentos”
especifica: La falta de etiquetado de las
preparaciones destinadas a la administración de los
medicamentos inyectables es una de las causas
principales de los errores que ocurren cuando se
maneja estas formas farmacéuticas. Por este motivo,
una de las prácticas básicas de seguridad
recomendadas es que todas las jeringas, frascos o
bolsas de soluciones que contienen medicamentos
deben estar rotulados de manera completa y legible
que identifiquen claramente los medicamentos que
contienen y permanezcan etiquetados hasta el
momento de la administración. NUNCA se debe
administrar el contenido de una jeringa, bolsa, etc.
que esté sin rotular o no esté correctamente
etiquetada.
8. Mecanismos para favorecer la adherencia del
paciente al tratamiento al egreso:
Enfermería través del subproceso de Egreso e
Información al usuario y familia informa sobre
cuidados generales en casa, formula médica,
fecha y sitio de control médico, cuidados
específicos (sondas, catéteres, heridas,
alimentos que debe ingerir o evitar).
La Nutricionista educa y entrega la minuta de
acuerdo a la patología y/o tratamiento.
El Químico Farmacéutico realiza Seguimiento al
Egreso a los pacientes que cumplen los Criterios
de selección como por ejemplo Usuario que
padezca enfermedades crónicas, Polimedicado
(5 o más medicamentos), terapia antibiótica,
medicamentos de alto riesgo o de estrecho
margen terapéutico; del total de estos pacientes
el servicio farmacéutico propone para el año
2018 alcanzar una meta de seguimiento del 20%
de los pacientes que cumplan los criterios, donde
se genera la educación presencial o por vía
telefónica de la toma de medicamentos
prescritos para el egreso, entregando
información educativa que optimice la
adherencia al tratamiento como horarios de
toma de los mismos, recomendaciones de uso,
revisión de interacciones farmacéuticas y alertas
de alimentación durante el mismo. Para el 2018
a partir del mes de febrero, se acuerda realizar
seguimiento al egreso por todas las Químicas
farmacéuticas del área asistencial, lo anterior
garantiza que la meta sea abarcada en su
totalidad y desplegada en los servicios asignados
a cada química farmacéutica. Documento:
PRFAR-016 “procedimiento de seguimiento al
egreso del paciente”
9. Indicadores farmacovigilancia: los eventos
relacionados con farmacovigilancia se reportan a
través de SIREA, en donde se analiza según la
seriedad del evento con la metodología del Protocolo
de Londres indagando a cada uno de los implicados.
Farmacovigilancia realiza búsqueda activa de
eventos a través de la búsqueda activa de
medicamentos trazadores: corticoides o
antihistamínicos (hipersensibilidad), naloxona
(sobredosis opioides), vitamina K (sobredosis
anticoagulantes orales), protamina (sobredosis
heparinas).
VI. PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y CONTROL
DE IAAS
1. Estructura orgánica para la supervisión del programa
de prevención y control de infecciones:
Seguridad del paciente se encuentra dentro del mapa de
procesos institucional como programa transversal en la
institución, y del cual hace parte el proceso de vigilancia
epidemiológica. Para su desarrollo cuenta con un
profesional especializado en epidemiología, un médico
internista con entrenamiento en manejo de
enfermedades infecciones quien se encarga de verificar
y asesorar el uso adecuado de antibióticos, una auxiliar
de enfermería para la aplicación de listas de chequeo
que verifica el cumplimiento a las recomendaciones y
paquetes o bundles con medidas preventivas efectivas
basadas en la evidencia científica y adoptadas por la
organización.
Se cuenta con una política de uso adecuado de
antibióticos y prevención de infecciones asociadas a la
atención en salud donde se busca proteger a los usuarios
de los potenciales riesgos asociados a los cuidados de la
salud y se compromete a establecer los mecanismos
necesarios para hacer un uso racional de los
antimicrobianos que pueda alterar negativamente el
perfil de la resistencia antimicrobiana.
2. Boletín Epidemiológico: estos se socializan cada 3
meses, en él se informa sobre tasa de infección
Institucional y por servicio comparada con años
anteriores, Infecciones por servicios, por sitio
anatómico, gérmenes causantes. El último boletín
corresponde al año 2017:
En el año 2017 se reportaron 260 casos, 20
eventos más que el año 2017.
Meta tasa infección Institucional: 3,5.
Tasa Infección Institucional año 2017: 4,1.
IAAS según sitio anatómico año 2017:
Infección sitio quirúrgico: 74 casos (28%).
IVU asociada al uso de sonda vesical: 53 eventos
(20,4%).
Sepsis del RN: 38 eventos (14,6%).
Neumonía asociada al cuidado de la de salud: 30
casos.
3. Higiene de manos:
En la Institución se adopta los lineamientos de la OMS(
Organización Mundial de la Salud) que propone seis
maneras fundamentales para qué los centros de
atención de salud puedan mejorar la higiene de las
manos y detener la propagación de las infecciones
asociadas a la atención en salud: utilización de
desinfectantes para las manos, agua, jabón y toallas
desechables, capacitación y educación del personal
sobre la forma de proceder correctamente, observación
de las prácticas del personal y retroalimentación sobre
el desempeño, uso de recordatorios en el lugar de
trabajo, apoyo de la higiene de las manos y la atención
limpia mediante una cultura del aseo.
El Boletín Epidemiológico del año 2017 reporta:
La adherencia al Lavado de manos fue de 90.9
%, y el cumplimiento con la técnica 46,6%
incrementándose en relación al año 2016.
Vigilancia Epidemiológica evalúa cada mes la
adherencia y la técnica del lavado de manos en
la Institución a través de ronda de seguridad
realizada por una Auxiliar de enfermería
capacitada y entrenada.
4. Manual de limpieza y desinfección.
5. Manual de Esterilización: la institución cuenta con
un Manual de buenas prácticas der esterilización
institucional (limpieza, desinfección, empaque y
métodos de esterilización).
6. Procedimiento para aislamiento de pacientes:
La Institución cuenta con el Programa de Seguridad
Integral Hospitalario y con el Subproceso para identificar
al usuario infectado desde su ingreso o sospecha de
enfermedad infecciosa. Se cuenta con:
Instructivos de manejo para cada uno de los
aislamientos adoptados y recomendados por el
CDC según vía de transmisión: AÉREA, GOTAS Y
CONTACTO.
Tarjetas de instrucciones para cada tipo de
aislamiento a las cuales se les realiza el control
con auditorias de verificación de cumplimiento
tanto de la identificación de caso, como de la
aplicación de las medidas de bioseguridad de las
cuales se elaboran indicadores mensuales de
seguimiento, estas mediciones han permitido
evaluar las capacitaciones y hacer
recomendaciones.
Alertas visuales en las puertas de las
habitaciones de aislamiento cuidando la
privacidad y dignidad del paciente, tendientes a
mejorar la seguridad de la familia, visitantes y
trabajadores de la organización, igualmente
como indicador de riesgo en las manillas de
identificación.
Se realiza verificación de cumplimiento de la
técnica de aislamiento a pacientes en
condiciones especiales a una muestra mensual
de Usuarios en aislamiento en cada servicio se
ha logrado incrementar en el tiempo la
adherencia a las recomendaciones de
aislamientos, los cuales se retroalimentan
mensualmente a las coordinaciones y los datos
también son retroalimentados en las reuniones
trimestrales de los grupos primarios, los
hallazgos de las auditorias son retroalimentados
a médico y enfermera del servicio
inmediatamente para tomar los correctivos
necesarios.
7. Política de profilaxis antibiótica: La guía de profilaxis
antibiótica fue realizada en el año 2014 por el
médico internista del programa con el aval de la
infectó loga del grupo CIDEIM con quien el hospital
tenía convenio de asesoría con el fin de unificar
criterios para la selección y administración de
antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de
adquirir infecciones del sitio operatorio y controlar el
uso regulado y adecuado de antibióticos. Esta guía
fue socializada y entregada al servicio de quirófanos
para su aplicación y revisión cada vez que se
requiera. La guía consta de tipo de cirugía, si el
paciente es ambulatorio u hospitalizado, el
medicamento con dosis y vía de administración, con
opciones para aquellos que tengan alergia a alguno
de los antibióticos recomendados. La profilaxis se
recomienda aplicar entre 10 minutos y una hora
previa a la cirugía, para verificar su cumplimiento se
aplican listas de chequeo 2 veces a la semana para
medir adherencia tanto para la aplicación del
medicamento recomendado como el tiempo previo
a la incisión.
8. Bundles (paquetes de recomendaciones basados en
evidencia) adoptados por la Institución: Existen 4
paquetes:
1. Sonda vesical 2. Catéter venoso central 3.
Prevención de sitio operatorio con 4 actividades de
obligatorio cumplimiento 4. NAV (Neumonía
asociada al ventilador) con 6 recomendaciones con
trabajo integral: 2 realizadas por enfermería, 2
fisioterapeuta respiratoria y 2 del médico de
obligatorio cumplimiento y medidas a través de
listas de chequeo.
9. Medidas para prevenir la diseminación de
infecciones respiratorias agudas hacia los usuarios
de los servicios en todas las áreas de la Institución:
En urgencias en pre triage se cuenta con un
auxiliar de enfermería quien identifica personas
con síntomas respiratorios y le ofrece toallas
desechables y una mascarilla para que aplique
las prácticas de control de la infección, y
precauciones estándar con énfasis en higiene de
manos.
Una vez ingresa a la organización se inicia con el
protocolo de aislamiento aéreo o gotas, según la
sospecha de la enfermedad, por el tiempo
recomendado según normas CDC.
En consulta externa la auxiliar de enfermería
encargada de pre y pos consulta identifica estos
usuarios y les ofrece los mismos elementos de
protección y educa sobre la prevención de
infecciones.
Terapia respiratoria en este año actualizo el
Protocolo o Etiqueta de Higiene Respiratoria.
10. Procedimientos estandarizados para la detección e
investigación de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud:
Vigilancia epidemiológica en coordinación con el
Comité de infecciones realizan:
Diagnóstico de la situación epidemiológica de la
Institución: priorizan las Infecciones con criterios
de morbilidad, mortalidad, frecuencia,
tendencia, vulnerabilidad y costo, información
que se nos socializa a través del Boletín
Epidemiológico.
Elaboran normas y protocolos, capacitación del
personal para poner en práctica las medidas y
verifica el cumplimiento de las normas. Las
medidas de prevención y control son evaluadas
en todas sus etapas con el fin de conocer si las
medidas se realizaron apropiadamente en
cantidad y calidad y si se produjeron cambios con
mejora en la atención de pacientes.
Vigilancia Activa de las infecciones, la enfermera
de Vigilancia epidemiológica revisa los cultivos
microbiológicos positivos, hospitalización
prolongada o procedimientos invasivos como
(catéteres urinarios, venosos, ventilación
mecánica o cirugía), analiza la información y
realiza el registro sistematizado de los datos de
notificación individual de acuerdo a las
definiciones de caso
Verifica las recomendaciones de aislamientos a
los pacientes infectados de acuerdo al medio de
transmisión y retroalimenta resultados
Mide la adherencia a lavado de manos por
servicios y retroalimenta resultados
Calcula las tasas de IIH del período por servicio
clínico o procedimiento
Mantiene el listado de patógenos identificados
con sus frecuencias relativas (porcentajes) o
tasas específicas.
La Resistencia y sensibilidad a los
antimicrobianos la evalúa mensualmente la
microbióloga, se presenta trimestralmente al
comité y se divulga en los boletines
epidemiológicos. El comité de infecciones tiene
definido una frecuencia trimestral de producción
de informes de la vigilancia, para todos los
trabajadores, y de forma mensual a las
coordinaciones.
11. Indicadores de IAAS:
Tasa de incidencia global por mes/año.
% de Infecciones por servicios e Institucional.
Frecuencias y porcentajes de: distribución por
sitios de infección, principales factores de riesgo,
gérmenes aislados, Perfil de resistencia
antibiótica por servicio y gérmenes, Tasa de
incidencia de infección del tracto urinario
asociada a catéter uretral, Tasa de incidencia de
neumonía asociada a ventilación mecánica, Tasa
de incidencia de bacteriemia asociada a catéter
venoso central, porcentaje de infección de sitio
operatorio total y por especialidades quirúrgicas.
VII. PREVENCION DE RIESGO DE CAÍDAS Y
OTROS ACCIDENTES SIMILARES
1. Los procedimientos asistenciales incluyen medidas
y advertencias tendientes a minimizar el riesgo de
caídas:
El Hospital ha adoptado la GUÍA No.11 PROCESO
PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA
FRECUENCIA DE CAÍDAS. En el que se ha
dispuesto para la prevención de caídas en
nuestros pacientes unas barreras que con su
adecuado manejo y adecuada utilización
disminuyen el riesgo: Barandas arriba, uso de
frenos, correcta iluminación, alertas visuales
(Marcación del riesgo en la manilla y en
identificador del paciente), alerta auditiva y
visual (timbre de llamado), escala de
clasificación, pasamanos en los baños,
antideslizantes en baño y escaleras, protocolo de
sujeción.
Al talento humano encargado de la limpieza y
desinfección de áreas se le ha responsabilizado
el colocar los avisos de advertencia
correspondientes en los sitios y horarios que
realicen su tarea. Para la realización de la misma
se ha efectuado un proceso de planeación de
intervención de áreas según el tráfico que se da
en cada servicio con el ánimo que estas horas
sean las más adecuadas para disminuir el riesgo
de caída a usuarios internos y externos.
En las obras de intervención de infraestructura
por parte del área de salud ocupacional se
verifica constantemente el cumplimiento estricto
de las medidas de seguridad industrial y en
especial para el trabajo en alturas la del
aseguramiento del trabajador a las líneas de
vida.
Como mecanismo para identificar Riesgo de
caídas la Enfermera Jefe realiza al ingreso la
Escala de Downton que nos permite identificar 6
factores de riesgo: Caídas previas,
medicamentos (tranquilizantes, sedantes,
hipotensores, antidepresivos), Déficit sensitivo-
motor (alteraciones visuales auditivas,
extremidades), Estado mental (orientado,
confuso), Deambulación (normal, segura con
ayuda, insegura con ayuda, imposible) y Ayuno
prolongado. Escala que es diligenciada
posteriormente por la Auxiliar de enfermería
según el riesgo: diariamente si es Alto y cada 3
días si es bajo, procedimiento que es explicado
al usuario y familia. En cada recibo y entrega de
turno, el equipo de Enfermería verifica el
diligenciamiento correcto de la escala y las
barreras de seguridad implementadas
realizando correctivos de manera inmediata
según sea el caso.
2. Identificación de deficiencias en infraestructura
física, señalización, muebles y equipos que puedan
generar riesgos de caídas u otros accidentes:
Cronograma de Mantenimiento Preventivo por
servicios: infraestructura y equipos.
Pasamanos en baños, duchas y pasillos, piso
antideslizante en baños y gradas.
Señalización de precaución en escaleras
principales y de emergencias con sus bandas
antideslizantes.
Camillas con sistema de frenos y barandas para
transportar pacientes.
Rampas en accesos principales de la Institución
para usuarios con condiciones especiales
La Enfermera jefe reporta de inmediato a
mantenimiento deficiencias en infraestructura y
equipos.
3. Indicadores: Proporción de caídas Institucional y por
servicio y Adherencia a la Escala de Downton. Estos
indicadores se informan mensualmente a las
Coordinadoras quienes socializan al área asistencial
a través de Informes de Gestión, los cuales a su vez
son analizados en grupos primarios, generando
Planes de mejora si fuese necesario.
Logros (indicadores y sus resultados)
VIII. ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR UN
ENTORNO HOSPITALARIO SEGURO PARA
USUARIOS FLIAS COLABORADORES Y
VISITANTES
1. Riesgos que pueden amenazar la integridad de
clientes internos y externos dentro de las
instalaciones físicas.
El Hospital Cuenta con un PLAN HOSPITALARIO DE
EMERGENCIA, el cual cuenta con la identificación de las
amenazas y las condiciones vulnerables en relación con
las personas, los equipos y los procesos desarrollados
que pudiesen afectar la organización donde se
establecen los riesgos que se pueden presentar durante
una emergencia interna o externa que atenten en contra
de usuarios, colaboradores y visitantes. En cuanto a los
simulacros realizados:
5 de octubre de 2016 - Evacuación por
Movimiento - Área administrativa.
7 de octubre de 2016 - Evacuación por incendio -
Edificio Principal.
30 de diciembre de 2016 - Por derrame de
sustancias químicas - Laboratorio/patología.
26 de mayo de 2017 - Evacuación por incendio
Central de gases medicinales.
31 de mayo de 2017 - Atención por Suspensión -
Central electrógena del servicio eléctrico.
Adicionalmente se cuenta con la Brigada de
Emergencias la cual ha participado de procesos de
formación y entrenamiento para dar respuesta a
emergencias internas o externas.
2. El diseño de las instalaciones físicas promueve los
procesos de seguridad del paciente y la prevención
de riesgos físicos para colaboradores y visitantes.
EL proceso de gestión del ambiente físico es el
responsable de proporcionar y mantener la
infraestructura física del Hospital acorde a las
necesidades de los clientes internos y externos. Al ser
una de sus prioridades la seguridad del ambiente físico,
ha implementado barreras de seguridad tendientes a
disminuir los riesgos de eventos adversos entre otras: la
instalación de cintas antideslizantes en pasillos y baños,
soportes en baños y habitaciones, sistema de llamado
por paciente, alertas visuales en casos de emergencias,
alertas para código azul y rojo; de igual manera se
cuenta con un plan de mantenimiento hospitalario que
garantiza el adecuado mantenimiento preventivo y
correctivo de la infraestructura hospitalaria; el
mantenimiento preventivo se cumple con base en un
cronograma y los correctivos según solicitudes de
mantenimiento que se responden al llamado en un
tiempo no mayor a 60 minutos.
3. La institución cumple satisfactoriamente con las
exigencias establecidas en la Resolución 0741 de
1997 sobre seguridad personal de los usuarios.
Teniendo en cuenta lo establecido en la resolución No.
0741 de 1997, “Por la cual se imparten instrucciones
sobre seguridad personal de usuarios para instituciones
y demás prestadores de servicios de salud” se ha
adoptado el Manual de seguridad y vigilancia que es
socializado a toda la organización en las inducciones y
capacitaciones a los funcionarios, este Manual está
constituido por instructivos y controles; contar con
personal de planta con experiencia es una fortaleza que
permite impedir y/o detectar algunas novedades
inusuales dentro de la organización convirtiéndose en un
compromiso como funcionarios dando cumplimiento del
Código del Buen Gobierno y del Código de ética, igual
manteniendo en cuenta los siguientes IRALG-001,
IRALG-003
4. Se cuenta con un plan de Emergencias Internas y
Externas organizado y estructurado de tal manera
que permite responder de manera efectiva ante todo
tipo de situaciones amenazantes.
El Hospital Universitario Departamental de Nariño
cuenta con PLAN HOSPITALARIO DEEMERGENCIA
PLEME-002 en el cual se plasma el Análisis de las
Amenazas Externas, Internas y Ambientales.
5. Indicadores:
Porcentaje de eventos adversos reportados ocurridos en
la institución:
Meta<=7% 2015: 4% 2016: 5% 2017: 4%
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