I Curso de Actualización en I Curso Medida de SV que ... · Auto-PEEP Desadaptación scenso Asce rar PI cecens nsons Sin camb p la te Escape de aire Hiperventilación TEP Proceso

I Curso de Actualización en Cuidados Agudos CV

Ventilación Mecánica Invasiva

Esteban López de Sá Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos

I Curso

Ventilación mecánica invasiva

Definición VM

•  Medida de SV que remplaza o asiste la vent. pulm. espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida

•  En si mismo no cura

•  Permite conseguir tiempo hasta que actuen otras terapias o recuperación espontánea


Historia •  1928: Drinker

y Shaw, 1er pulmón de acero

•  1931: JH Emerson mejora pulmón de acero


Historia UCI Copenague 1953


Ventilación con presión positiva

1952: Engstrom


Indicaciones ♦  Insuficiencia respiratoria

• Apnea

• Hipoxia • Hipercapnia

♦ Insuficiencia cardiaca • Trabajo respiratorio • Consumo de oxígeno

♦ Trastorno neurológico


1.  Hipoxia (pO2 < 55 mmHg)

2.  Hipoventilación (pCO2 > 55 mmHg) especialmente si está en aumento o presencia de acidosis

3.  Excesivo trabajo respiratorio (> 35 rpm)

Indicaciones (criterios)


1.  PCR

2.  Edema agudo de pulmón

3.  Shock cardiogénico

Situaciones (Criticos CV)


Intubación orotraqueal

1.  Mayor tasa de complicaciones

2.  Siempre situación urgente

3.  Imprescindible el éxito

4.  Con frecuencia en manos no expertas

5.  No es la mejor situación para aprender


IOT urgente: Riesgo de intentos repetidos

Mort TC. Anesth Analg. 2004; 99: 607-13

1,8 0,8 1,6 0,7

29

13

18,5

11

Hipoxemia grave Aspiración Bradicardia PCR

≤ 2 intentos > 2 intentos

n = 2.833 (> 2 intentos 10%)

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

Sat < 70%


Hipotensión post IOT

Heffner AC, et al. J Crit Care. 2011 Oct 25. [Epub ahead of print]

0 0,5 1 2,5 2 6

EPOC

Diabetes M.

Hipertension

IC

Hombre

Edad > 50 a

Hipo TA post-IOT

Factores relacionados

con la mortalidad hospitalaria

OR

1,5 3,5 4,5 5,5 3 4 5

Relacionados con hipoTA

- Edad - CI - IC - EPOC - ßB


Controles y modos •  Variables de control (Objetivo)

  Volumen

  Presión

•  Variable de fase (mecanismo para pasar de I a E)

  Trigger: variable detectada por el ventilador para comenzar la fase inspiratoria. (presion -, flujo, neural, tiempo)

  Variable de ciclado: medida utilizada por el ventilador para terminar la inspiración (presión, flujo, volumen o tiempo)


Modos de ventilación Tipo de respiración Trigger Límite Ciclado

Controlada: •  Por volumen

•  Por presion

Tiempo Ventilador

Ventilador

Ventilador (flujo)

Ventilador (presión)

Ventilador (volumen)

Ventilador (tiempo)

Asistida: •  Por volumen

•  Por presion

Paciente Presión o flujo

Presión o flujo

Ventilador (flujo)

Ventilador (presión)

Ventilador (volumen)

Ventilador (tiempo)

Espontánea Paciente (presión o flujo)

Ventilador (presión o flujo)

Presión inspiraroria = presión basal

Paciente

Soportada Paciente (presión o flujo)

Ventilador (presión) Presión inspirada >

presión basal Paciente (flujo)


Modos de ventilación

Pre

sió

n

Tiempo

Ventilación controlada

Ventilación asistida

Ventilación espontanea

Ventilación Soportada


Modos de control Modos convencionales

CMV: Vent. controlada o A/C: asist-controlada:

•  Controlada por volumen (VCV)

•  Controlada por presión (PCV)

SIMV: Ventilación mandatoria intermitente sincronizada

SV: Ventilación espontánea:

•  CPAP: Presión positiva continua

en la vía aérea (CPAP)

•  PSV: Ventilación con presión de

soporte

Modos alternativos

APRV: Ventilación con liberación de presión en la vía aérea

BIPAP: Ventilación bifásica

PRVC: Volumen controlado regulado por presión

Autoflow

ASV: Ventilación con soporte adaptativo

VS: Soporte de volumen

PAV: Ventilación asistida proporcional

MMV: Ventilación mandatoria minuto

IRV: Ventil. con relación lE invertida

ILV: Ventilación pulmonar diferencial


Ventajas de cada modo

Modo Ventajas

AC Ventilacion controlada asistida Reducción de trabajo respiratorio en comparación con la resp. espontánea

AC controlada por Volumen Garantiza la entrega del volumen corriente establecido

AC controlada por Presión Permite la limitación de la presión inspiratoria pico (menos barotrauma)

PSV con Presión de Soporte Mayor comodidad del paciente, mejor interacción paciente-respirador

SIMV Mandatoria Intermitente Sincronizada

Menos interferencia con la función cardiovascular


Desventajas de cada modo

Modo Desventajas

AC Ventilacion controlada asistida Posibles efectos hemodinámicos adversos, pueden causar hiperventilación

AC controlada por Volumen Pueden llevar a presiones inspiratorias excesivas (barotrauma)

AC controlada por Presión

Potencial hipo o hiper ventilación con cambios en la resistencia/distensibilidad

pulmonar

PSV con Presión de Soporte La tolerancia del paciente es variable. Precisa alarma de apnea es imprescindible

SIMV Mandatoria Intermitente Sincronizada

Mayor trabajo respiratorio que la controlada


GUÍA PARA EL INICIO DE VM ♦ Elegir el modo de respiración

♦ FiO2 inicial de 1. Después SpO2 92-94 %

♦ VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg). Según el peso ideal (Estatura en cm - 100) x 0,9

♦ Elegir F y Vol. min en función de situación clínica. Objetivo: pH vs. CO2

•  Hombre 1,70 m. VT 600 cc, 12 rpm, FiO2 100%.

♦ PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. Empezar por 5 cm H2O. Incrementos de 2-3 cm de H2O no más de 15 cm H2O

♦ Considerar la analgesia, sedación, relajación


Ajustes

Para modificar la oxigenación: • FiO2

• PEEP • Tiempo insp. • PIP

Para modificar la ventilación: • Frecuencia

respiratoria • Volumen

Tidal


Complicaciones

•  Lesión pulmonar inducida por el respirador

 Toxicidad por oxígeno

 Barotrauma / Volutrauma

√ Presión pico √ Presión plateau √ Cizallamiento (volumen tidal) √ PEEP


•  Cardiovasculares  Disminución del retorno venoso

 Abombamiento del septo IV

 Descenso de postcarga (bueno)

 Alteraciones en postcarga de VD

•  Por efecto sumatorio descenso del GC (generalmente en IC no es valorable)

Complicaciones


• Otras complicaciones  Neumonia asociada a VM

 Sinusitis

 Trastornos secundarios a sedación

 Riesgo de la intrumentación asociada (vías centrales,arteriales)

 Extubación no programada

 Pneumotórax

Complicaciones


Medidas protectoras reconocidas

1. Elevación del cabecero de la cama

2. Descanso diario en la sedación y valoración diaria de la posibilidad de extubación

3. Profilaxis para úlcera péptica

4. Profilaxis para prevención de TVP


Medidas protectoras de ALI

1.  En cuanto a ventilación •  VT bajo ≤ 8 mL/Kg

•  Minimizar FiO2 (< 50%)

2.  Prevenir aspiración •  Cabeza elevada

•  Cuidado bucal con clorhexidina

•  Anti H2

3.  Hb > 7 gr/dL. Evitar sobrecarga de Vol.


VT y desarrollo de ALI

n=66 n=160 n=100

Crit Care Med 2004; 32:1817–1824


Resolución de problemas Deterioro respiratorio

Mirar PIP

Descenso Ascenso Sin cambio

P. plateu

Ascenso Sin cambio Obstrucción de via aérea Secreciones Aspiración Broncoespasmo Obstrucción tubo

Descenso de Compliance Edema pulmonar (SDRA) Atelectasia Pneumotorax Distensión abdominal Auto-PEEP Desadaptación

scenso Asce

rar PI

nso Sin cambcecenscens

plateEscape de aire Hiperventilación

TEP Proceso extra torácico ? p

cambio Ascens


•  En caso de dudas, DESCONECTA AL PACIENTE DEL RESPIRADOR, empezar ventilación con bolsa.

•  Asegurar O2 al 100%.

•  Esto aclara si el circuito es la causa del problema.

•  La ventilación manual ayuda a calibrar la distensibilidad o resistencia

Resolución de problemas


♦ ¡¡ La presión en la via aérea ha subido ¡¡

¿Cuál es el siguiente paso?



♦ Si la Pplateau es alta, existe un problema de COMPLIANCE

♦ Si la Pplateau es normal, existe un problema de RESISTENCIAS

♦ Hacer diagnóstico diferencial



•  Preguntas  ¿Ha mejorado o

desaparecido la causa de la intubación?

 El paciente ¿Está bien ventilado y oxigenado?

 ¿Podrá el corazón tolerar el trabajo de respirar?

Extubación


Requisitos mínimos ♦ Respiratorios

! PaO2 > 60 mmHg ! FiO2 ≤ 40 ! PEEP ≤ 5 ! PaCO2 normal o

hipercapnia (EPOC)

! Pt capaz de respirar < 30 rpm

♦ Mentales ! Glasgow ≥ 12

♦ Cardiovasc. ! Sin isquemia

miocárdica ! FC < 140 lpm ! TA normal o

dopa < 5 γ

♦ Comorbilidad ! No fiebre (<38º) ! No trastorno

hidroelectrolít.


♦ Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)

♦ Indice de respiración superficial rápida

Criterios

Frec Resp / Vt (L) Durante un minuto con 5 cm H20 de CPAP

V. normal 40 - 50; > 100 generalmente no la toleran


Protocolo de extubación ¿Ha mejorado o desaparecido

la causa de la intubación?

Screening diario de la función respiratoria

ing diari

No está listo está l

Screening dia siguiente

eening

Está listo Está lá lá list

Prueba de respiración espontánea

Está list

spiración

Tubo en T ó PSV 7 cmH2O 30’ es suficiente

spiración

ó PSV

EXTUBACION

Sin signos de Mala tolerancia gnos de Mala gnos de M

UBAUBACIO

Signos de Mala tolerancia

Prueba diaria

RETIRADA GRADUAL

Signos deSignos de

DA GRAGRA

ebaeba di

DA GRA


•  SIMV con FR decreciente

•  PSV

•  CPAP

•  Desconexiones intermitentes

•  Combinaciones

Pautas


Prevención de edema de glotis 31 de Marzo del 2007!


22

8

3 4

0

5

10

15

20

25

Edema glotis Reintubación

Placebo (n = 343) Metiprednisolona (n= 355)

p < 0.0001 p = 0.02

Prevención de edema de glotis

François B, et alLancet 2007; 369: 1083–89

%

Dosis 20 mg / 4h 12 horas previas


•  La VM no cura es una medida de soporte.

•  En general no existe ninguna modo especialmente recomendado.

•  Los modos A/C parecen más indicados en pacientes en shock

•  Deben asociarse a las medidas de demostrada eficacia

Resumen

Documents

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