Embed Size (px)
Citation preview
Infecciones en pacientes con tumores sólidos
Dr Sanchez Pablo
Hospital Privado Universitario de Córdoba
I Curso Trienal de Infectología
Modulo 23
Pacientes oncológicosInteracción de múltiples factores relacionados con la
supresión inmune,
disrupción de la piel o de las mucosas,
uso extensivo de antibióticos,
procedimientos quirúrgicos complejos.
presencia de dispositivos invasivos
Los pacientes con cáncer representan probablemente el mejor ejemplo de cómo tanto una enfermedad como su tratamiento pueden afectar a la compleja red inmunológica.
El enfoque clínico de un paciente con cáncer con signos y síntomas de infección es multifactorial. Antes de planificar una intervención de gestión racional, los médicos deben ser capaces de responder a varias preguntas cruciales sobre el tipo y la etapa de la enfermedad subyacente y la presentación clínica.
Con frecuencia se pueden definir como infecciones nosocomiales o asociadas a los cuidados de la salud
Leucemia aguda o linfoma no Hodgkin y HSCT mayor riesgo de complicaciones infecciosas en comparación con los tratados para los tumores sólidos
INFECCIÓN EN ENFERMEDAD ACTIVA
tasa de 12,9 / 1000 días de riesgo en leucemias agudas
8,2 / 1000 días tumores sólidos
REMISIÓN COMPLETA
tasa fue de 5,7 / 1000 días de riesgo en leucemias agudas
6,0 / 1000 días tumores sólidos
Según intensidad de quimioterapia o duración de neutropenia
LEUCEMIA AGUDA, LINFOMA NO HODGKIN O REGÍMENES DE ACONDICIONAMIENTO PARA
HSCT
37,7 / 1000 días neutropénicos
64% de los períodos neutropénicos complicados por fiebre
TRATAMIENTO AGRESIVO PARA TUMORES SÓLIDOS
24,7 / 1000 días neutropénicos
32% de los períodos neutropénicos complicados por fiebre
Evaluación del paciente
La enfermedad subyacente
Leucemia aguda? ¿Tumor solido? Linfoma ¿Otro?
¿Enfermedad activa? ¿En remisión? ¿No es evaluable?
La etapa de la enfermedad puede influir en el tipo y riesgo de infección.
quimioterapia recientemente (dentro de un mes)?
Sí o no
¿Qué medicamento?
¿Cuántos días hace?
¿HSCT autóloga?
Anticuerpos monoclonales (anti-CD20, CD52, etc.)?
Diferentes fármacos pueden dar diferentes tipos de inmunosupresión y favorecer diferentes complicaciones infecciosas.
Glóbulos blancos
¿El paciente es neutropénico (PMN <500 / mm3 o <1000 / mm3 pero disminuyendo rápidamente)?
¿El paciente fue granulocitopénico en los últimos 30 días?
La presencia de neutropenia aumenta significativamente el riesgo de infección.
Acceso venoso centralSí o no?
¿Se ha manipulado el catéter (incluyendo las infusiones) dentro de un pocas horas antes de la aparición de fiebre?
Que tipo de catéter tiene?
El acceso venoso central puede ser una fuente importante de infección.
Dispositivos parcialmente implantados > dispositivos totalmente implantados
Lúmenes dobles > dispositivos de un solo lumen
La bacteriemia: complicaciones infecciosas más frecuentes, mientras que el sitio de salida, el túnel y otros tipos de infecciones relacionadas con CVC son menos frecuentes.
Acceso venoso centralEl número de manipulaciones CVC factor de riesgo más importante para el desarrollo de estas infecciones.
Manipulación en cirugía
Manipulación unidad de cuidados intensivos
Agresividad de la quimioterapia antineoplásica
Antecedentes de infección Tanto antes como después del diagnóstico de tumor
Puede sugerir la etiología y conducir la elección terapéutica (por ejemplo, tuberculosis, toxoplasmosis y otras infecciones fúngicas endémicas u oportunistas).
Infecciones en pacientes críticos
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, lo que representa el 13% de todas las muertes en el año 2008.
Junto con su mayor incidencia, más pacientes con cáncer reciben tratamiento multimodal, con quimioterapia, radioterapia, cirugía y / o terapias dirigidas molecularmente con aumento de las tasas de remisión y curación.
Dentro de la atención médica en el hospital, los pacientes con cáncer ingresado en la UCI son cada vez más comunes.
Las tasas de infecciones hospitalarias en UTI son más altas que en las salas hospitalarias generales
Los pacientes con cáncer crítico admitidos en la UCI están en mayor riesgo de una infección adquirida en el hospital (IAH) con GMR que tendrá un impacto adverso en la mortalidad.
El riesgo de infección con GMR se ha relacionado con una serie de factores, incluyendo la
terapia antimicrobiana previa
transmisión cruzada
duración de la estancia hospitalaria.
88% de los que desarrollaron IAH y fallecieron tenían GMR aislado.
El aumento de la mortalidad entre los pacientes con IAH-GMR, incluso con la terapia adecuada, es mayor en comparación con los aumentos en otras series de
pacientes no cancerosos.
IAH en UTIventilación mecánica,
dispositivos invasivos,
uso de antibióticos de amplio espectro
nutrición parenteral
Pacientes con cáncer tienen un riesgo 3-5 veces mayor de sepsis severa
Causa de admisión en UTI
CÁNCER HEMATOLÓGICO
insuficiencia respiratoria (54,7%),
neumonía,
síndrome de dificultad respiratoria aguda,
hemorragia alveolar difusa y
embolias pulmonares .
TUMORES SÓLIDOS
choque hipovolémico secundario a la cirugía o resección quirúrgica de emergencia (29,9%).
Más de cinco días de ventilación mecánica fue el único factor de riesgo asociado a IAH en el análisis multivariado (OR 3.12, IC 95% 1.6 - 6.2, p = 0.001).
La infección del sitio quirúrgico (SSI) fue el segundo IAH documentado, con una tasa de infección de 16,7 (la tasa de infección SSI reportada durante 2013 fue de 9,9).
ITU asociada a catéterNo causan mortalidad o morbilidad severa.
Pueden progresar en infecciones graves como bacteriemia secundaria o choque séptico, además de aumentar significativamente los costos hospitalarios.
8.9 infecciones / 1.000 catéter-días,
La mediana de permanencia del catéter urinario permanecido fue de 16 días en pacientes con ITU asociada a catéter vs 10 días en pacientes sin ITU asociada a catéter .
Bacteriamia asociada a cateterLa tasa 2,5% (1 infección / 1.000 cateterismos).
La baja tasa encontrada en esta serie se atribuye a estricto protocolo estandarizado de la atención.
En este estudio encontramos 24,2% de MDRB, que es menor en comparación con un estudio retrospectivo realizado entre 2007 y 2011 en la misma UCI, cuando la tasa de HAI fue del 39,7%
La mortalidad general a los 30 días fue de 39% con rangos entre 28% en pacientes con tumores sólidos hasta 60,4% en el grupo HM. El mal pronóstico de los pacientes con HM, especialmente los que recibieron transplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), ha sido bien documentado
Procalcitonina
Se estima que casi el 50% de los pacientes con tumores sólidos y el 60% de los pacientes malignos hematológicos mueren por complicaciones infecciosas
Los niveles séricos de PCT son significativamente más altos en pacientes con cáncer con episodios infecciosos en curso.
Vincenzi, B. et al. Procalcitonin as diagnostic marker of infection in solid tumors
patients with fever. Sci. Rep. 6, 28090; doi: 10.1038/srep28090 (2016).
CMVLa reactivación del citomegalovirus (CMV), especialmente en pacientes inmunocomprometidos, puede progresar rápidamente a una enfermedad mortal por CMV asociada con morbilidad y mortalidad significativas
Sin embargo, sólo se dispone de datos limitados sobre el papel de la reactivación / enfermedad del CMV en pacientes con cánceres sólidos.
La reactivación del CMV es un diagnóstico diferencial importante en el trabajo infeccioso de estos pacientes.
Tasa de mortalidad: 61.3 %
Faltan estudios pero la edad avanzada impresiona ser un factor de riesgo
Clostridium difficile
Los pacientes oncológicos sufren altos índices de CDI debido a la frecuente presencia de factores de riesgo
hospitalizaciones recurrentes,
inmunosupresión,
uso de antibióticos (con fines profilácticos o terapéuticos),
quimioterapia
nutrición enteral y parenteral
A pesar de la sugerencia de que los pacientes con tumores gastrointestinales tienen una menor predisposición a CDI y que los pacientes con cáncer de mama son más propensos a esta infección, hasta ahora, no se ha descrito una relación clara entre el tipo de cáncer y el riesgo de CDI
No se ha encontrado que cualquier fármaco específico de quimioterapia estuviera especialmente relacionado con un mayor riesgo de CDI
Sin embargo, el impacto del CDI puede ser significativo ya que puede resultar en el retraso o la reducción de la dosis de quimioterapia y / o radioterapia en algunos pacientes
La revisión sistemática de la literatura publicada hasta 2001 encontró que la clindamicina y las cefalosporinas de tercera generación estaban más fuertemente asociadas
Bacteriemia
Poca información sobre la infección del torrente sanguíneo en pacientes con tumores sólidos
La mayoría producen en pacientes no neutropénicos, en los que el sitio de tumor primario o metastásico suele servir de puerta de entrada.
El tracto urinario y el abdomen son las fuentes más frecuentes de infección,
Colangitis fuente recurrente más común de bacteriemia.
BG- se están convirtiendo en la principal causa.
La tasa de resistencia a múltiples fármacos es cada vez más reconocida.
La tasa de letalidad en pacientes con tumores sólidos y bacteriemia es alta, especialmente entre aquellos con comorbilidades, neoplasias avanzadas, corticosteroides y shock en la presentación.
La bacteriemia en pacientes con cáncer puede retrasar el inicio de la quimioterapia y reducir la dosis que se puede administrar; Además,
Prolonga la hospitalización, aumenta los costos y aumenta la morbimortalidad.
Factores de riesgoUn estado catabólico a menudo progresivo,
desnutrición,
lesiones ulcerosas en la piel y superficies mucosas,
procesos obstructivos,
procedimientos invasivos y dispositivos permanentes, y
supresión inmune debido a la quimioterapia, la radiación y / o la propia malignidad
Cirugía: los pacientes que se someten a extensas resecciones tumorales, en particular en los tractos respiratorio y gastrointestinal, corren un riesgo aún mayor de desarrollar infecciones nosocomiales postoperatorias.
Riesgo de infecciones postoperatorias graves variadas por resecciones: esófago (25%), estómago (19%), páncreas (17%), pulmón (10%), recto (8%) y colon (7%).
Factores que influencian en la mortalidadEnfermedad subyacente,
edad,
otras comorbilidades, la
gravedad de la enfermedad y la
fuente de la infección.
prontitud de la iniciación de la terapia antibiótica empírica y el patrón de susceptibilidad del microorganismo infectante.
La presencia de shock en la presentación y la recepción de corticosteroides previos se encontró que eran factores de riesgo independientes
Prevención de Infecciones en el Centro
de Cáncer
Los pacientes con cáncer son con frecuencia inmunosuprimidos y con riesgo para una amplia gama de patógenos.
Un buen programa de prevención de infecciones es extremadamente importante para reducir los riesgos tanto de infecciones adquiridas en la comunidad como de infecciones adquiridas en el hospital (IAS).
son componentes esenciales de cualquier programa de prevención de infecciones y el centro del cáncer no es una excepción.
Las medidas básicas como la
higiene de las manos,
precauciones basadas en la transmisión,
higiene ambiental,
técnica aséptica,
los "paquetes de medidas" de IAH
administración antimicrobiana
Medidas para el paciente
HigieneInspeccion piel (catéteres intravasculares, perine).
Evitar los exámenes rectales digitales, termómetros rectales, enemas y supositorios durante los períodos de neutropenia para prevenir la ruptura de la mucosa.
El uso de baños de clorhexidina diarios, particularmente en pacientes críticamente enfermos, para reducir la transmisión de organismos multirresistentes y prevenir las infecciones
Salud periodontal (Los enjuagues bucales con agua estéril o solución salina normal se recomiendan 4-6 veces al día y los pacientes neutropénicos deben cepillarse los dientes rutinariamente, teniendo cuidado de minimizar el trauma gingival)
Catéteres La mejor manera de prevenir las complicaciones relacionadas con el catéter es minimizar el uso del catéter
La necesidad de catéteres debe ser reevaluada regularmente y los catéteres quitados cuando ya no se necesitan.
La inserción por parte de personal experimentado con precauciones de barrera completa, cuidado riguroso del sitio de salida con evaluación diaria y entrenamiento del paciente / cuidador.
En caso de catéter urinario mantener sistema cerrado.
Virus respiratorios de la comunidad
Infection Prevention in the Cancer Center Kerri A. Thom CID Advance Access. June 6, 2013
Gracias
